风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄伴小左心室患者外科治疗的疗效评价

谢 溟

（四川省达州市中心医院胸外科，四川 达州 635000）

风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄伴小左心室患者外科治疗的疗效评价

谢 溟

（四川省达州市中心医院胸外科，四川 达州 635000）

目的 探讨风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄伴小左心室患者外科治疗的疗效。方法 选取2013年1月～2014年1月我院收治的风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄伴小左心室患者80例作为研究对象，给予外科治疗，观察患者的疗效。结果 经过外科治疗后，患者左心室射血分数、左心室舒张末期内径、左心室舒张末期容积指数、左心室后壁厚度等指标均明显得到改善，治疗前后比较差异明显。病死率为2.5%，存活率较高，疗效良好。结论 风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄伴小左心室患者病情危重，手术风险大，并发症发生率高，加强对围术期的处理，可明显提高患者的疗效与生存率。

小左心室；二尖瓣重度狭窄；风湿性心脏病；围术期

本次调查以我院收治的风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄伴小左心室患者80例为研究对象，探讨外科手术治疗的疗效。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年1月我院收治的风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄伴小左心室患者80例作为研究对象。其中男48例，女32例，平均年龄（51.2±5.9）岁。心电图结果显示窦性心律2例，心房扑动12例，其余为房颤心律。患者均表现为活动后气促、心累症状，咳嗽、咯痰4例，双下肢水肿3例。胸片显示全部有双房影，心胸比例0.47～0.77。心电图结果显示心房扑动17例，窦性心律5例，其余均为房颤心律。心脏彩超显示全部患者均表现为二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣中度关闭不全68例，主动脉瓣轻度关闭不全伴轻度狭窄12例（瓣缘联合有粘连，瓣膜回声增厚，增强）。平均左心室射血分数（0.43±0.13）%，平均左心房内径（53.25±4.01）mm，平均左心室舒张末期内径（31.53±1.51）mm，平均肺动脉收缩压（76.98±5.48）mmHg。冠状动脉造影检查显示，冠状动脉粥样硬化患者25例，其中17例行冠状动脉旁路移植术。合并心源性黄疸10例，合并心包积液30例，合并糖尿病13例，合并左心房血栓20例，心脏恶液质综合征7例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理

纠正患者酸碱失衡及水电解质紊乱，常规给予患者吸氧，利尿及强心治疗[1]。静脉滴注前列地尔降低肺动脉压力，滴注二磷酸果糖和钾镁极化液营养心肌。术前准备时间约为15天。

1.2.2 术中处理

全身麻醉，中度低温降低体外循环，采用心包腔内放置冰屑或灌注含血心脏停搏液来进行心肌保护[2]。平均体外循环时间（97.5±32.5）min，平均主动脉阻隔时间（55±30.5）min。全部患者均使用人工机械瓣膜。2-0 prolene 线缝合二尖瓣，间断缝合54例，连续缝合16例，保留部分瓣下结构或后瓣10例。置换二尖瓣同时均行三尖瓣成形术，改良Devega法52例，Key法28例。行冠状动脉旁路移植术17例，行左房折叠术23例，左心房血栓清除术15例。

1.2.3 术后处理

手术结束后，将患者运往ICU病房进行监护与治疗。呼吸机辅助呼吸。静脉滴注前列地尔降低肺动脉压力，滴注二磷酸果糖和钾镁极化液营养心肌。间接滴注白蛋白、血浆、红细胞悬液等，静脉泵入呋塞米等利尿药，降低心脏负荷。滴注硝酸甘油、多巴胺、肾上腺素、硝普钠、多巴酚丁胺等血管活性药，保持循环稳定[3]。将患者心率控制在90～120次/min，心律失常患者给予积极的抗心律失常治疗。待生命体征平稳，氧合功能良好，心律正常，循环稳定后，拔出气管插管。常规给予口服华法林抗凝，抗生素预防感染，地高辛强心等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对结果进行统计分析，计数数据以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前术后超声心动图比较

术前患者平均左心室射血分数（0.43±0.13）%，平均左心室舒张末期内径（35.23±3.12）mm，平均左心室舒张末期容积指数（41.43±5.34）ml/m2，平均左心室后壁厚度（6.76±1.24）mm。经过外科治疗后，各指标均明显得到改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术前后患者超声心动图检查结果比较（±s）

表1 手术前后患者超声心动图检查结果比较（±s）

时间 射血分数（%）左心室舒张末期容积指数（ml/m2）左心室舒张末期内径（mm）左心室后壁厚度（mm）手术前 0.43±0.13 41.43±5.34 35.23±3.12 6.76±1.24手术后 0.59±0.08 56.78±7.48 47.33±5.67 9.34±1.34 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 早期病死率及并发症发生情况

本次研究患者80例，死亡2例，其中死于呼吸衰竭1例，死于低心排血量综合征1例，病死率2.5%。出现呼吸衰竭2例；室性心律失常2例；脑部并发症1例；肾功能衰竭0例；出现低心排血量综合征4例。见表2。

表2 患者早期病死率及并发症情况比较 [n（%）]

3 讨 论

风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄患者，瓣膜重度狭窄，左心室舒张期充盈不足，前负荷减少，部分患者左心室舒张末期容积指数及内径明显减少，形成小左心室。小左心室一旦形成，为外科手术治疗带来很大困难，围术期处理不当极易引起患者左心功能衰竭，及其他严重并发症，甚至导致患者死亡。

为降低患者并发症发生率及病死率，围术期的处理极为关键。术前应保证患者心肌能量的贮备，静脉滴注营养心肌药物[4]。对于房颤、房扑患者，主要以增加心排血量为主，给予间断或持续吸氧，限制活动来控制心室率。积极纠正酸碱紊乱及水电解质失衡，必要时给予华法林抗凝，防止左心室血栓形成。术中注意患者的心肌保护，心包腔内放置冰屑，或4:1冷血停跳液灌注。选择合适的人工瓣膜，型号过大会导致左室流出道梗阻及急性左心衰。注意预防心律失常，术后处理也很关键。使用强心药物控制患者心率，100次/min。为促进肠道功能恢复，应积极给予营养支持。出院后继续保持利尿、强心治疗6个月以上。

本次研究结果显示，经过有效的外科治疗，患者左心室射血分数、左心室舒张末期内径、左心室舒张末期容积指数、左心室后壁厚度等指标均明显得到改善，治疗前后比较差异显著，有一定并发症的发生，病死率为2.5%。积极的围术期处理可以提高患者的存活率，明显降低并发症发生率。

[1] 刘胜中,谭 今,黄克力.二尖瓣重度狭窄伴小左心室的外科治疗体会[J].中国临床新医学,2015,01:19-23.

[2] 郑从波.二尖瓣球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄合并关闭不全的临床研究[D].南昌大学医学院,2013.

[3] 李 勇,马瑞彦,肖颖彬,等.风湿性二尖瓣病变并发心房颤动患者483例临床分析[J].第三军医大学学报,2011,10:1048-1051.

[4] 刘文洲.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤动患者右心耳组织HCN2mRNA表达的研究[D].广西医科大学,2014.

R654.2

A

ISSN.2095-6681.2015.009.119.02