空心拉力钉和克氏针张力带治疗髌骨骨折疗效的Meta分析

郭二鹏，李宽新，李建柱，孙开军，史 东，王维山，史晨辉

（1.石河子大学临床医学院，新疆 石河子 832002；2.石河子大学医学院地方病实验室，新疆 石河子 832002；3.石河子大学医学院第二附属医院 新疆生产建设兵团医院关节脊柱外科，新疆 乌鲁木齐 830000）

髌骨骨折是临床上常见的骨折类型，其发生率约占全身所有部位骨折损伤的10%，大部分骨折由直接和间接暴力联合所致［1］。近些年来，随着社会人口老龄化的加剧和交通运输的发展，髌骨骨折患者的数量也逐年增多［2］。髌骨骨折属于关节内骨折，常造成髌骨关节面的不平滑以及伸膝装置的连续性中断等问题。这些问题能否彻底解决，将对患者的生活质量以及膝关节近、远期功能产生重要影响［3］。髌骨骨折治疗包括保守和手术治疗两类。在手术治疗方面，传统的切开复位克氏针张力带（cannulated screw band，CSB）内固定应用最为广泛，并取得了一定的治疗效果。但是远期随访可出现软组织刺激、克氏针脱出、钢丝松动、断裂造成内固定失败和膝关节功能障碍等诸多并发症［4］。伴随着内固定器材的不断发展，空心拉力钉内固定术 （kirschner tension band，KTB）被逐渐用于髌骨骨折的治疗，其同时利用了张力带、拉力钉和荷包环扎汇聚固定的原理，术式简单，临床疗效较好［5－6］。目前国内外针对不同类型髌骨骨折在手术治疗上无固定方法，临床医师多依据自己的经验和习惯去选择，主观性过强，从而增加了术后并发症发生的风险，同时也未见大样本多中心数据对不同内固定方法治疗髌骨骨折的疗效进行系统评价。

本文作者采用Meta分析的方法对相关研究数据进行系统评价，探讨CSB与KTB内固定术治疗髌骨骨折临床疗效的差异，从而评价并比较2种治疗方法的疗效，为临床更好地选择应用不同类型髌骨骨折的手术治疗方法提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 研究类型 选择国内外于1997年1月—2014年9月发表与未发表的采用CSB和KTB治疗髌骨骨折的所有随机对照试验 （RCT）或临床对照试验 （CCT）。后者包括随机方法不完全或随机不正确的临床对照试验，无论是否采用盲法。

1.2 研究对象 纳入标准：①临床诊断确诊为髌骨横行或粉碎性骨折无明显移位的患者；②具有髌骨骨折的手术指征 （若髌骨关节面台阶样不平整超过0.2～0.3cm或是骨折移位超过0.2cm，并发伸膝支持带撕裂的骨折及开放性骨折，则需要手术治疗）；③患肢受伤前功能无异常；④所有骨折均为新鲜骨折；⑤患肢无多处骨折，身体其他部位无复合伤的患者。排除标准：①非临床对照试验；②重复发表文章；③研究对象包括伴有移位的严重粉碎性髌骨骨折和陈旧性髌骨骨折；④小儿骨折、病理性骨折、偏瘫和精神病史者；⑤既往有重度骨关节病或者膝关节周围手术者。

1.3 干预措施 治疗组患者采用CSB内固定术；对照组患者采用KTB内固定术。

1.4 观察指标 观察指标包括术后疗效（Bostman［7］评分标准）、骨折愈合时间、术后并发症和手术时间。

1.5 检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库和万方数据库 （1997年1月—2014年9月）。检索词：英文为“patella fractures，Cable Pin System，hollow screws，cannulated screw，tension band wire”；中文为“髌骨骨折、空心拉力钉、钢缆螺钉、克氏针、张力带”。检索词分目标疾病和干预措施两部分，并根据具体数据库调整，所有检索采用主题词与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。手工检索 《中华创伤杂志》、 《中华骨科杂志》和 《中华外科杂志》等3种中文骨科核心期刊，追查已纳入文献的参考文献，与本领域专家、通讯作者等联系以获取以上检索未发现的相关信息。如试验报告不详或资料缺乏，通过信件与作者进行联系获取。

1.6 文献筛选和资料提取 2名研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的文献试验性后，对可能符合纳入标准的文献试验阅读全文，以确定是否符合纳入标准。2名研究者交叉核对纳入试验的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论或由第3名研究者决定其是否纳入。缺乏的资料通过电话或信件与作者进行联系予以补充。提取资料主要包括：①一般资料。题目、作者姓名、发表日期和文献来源；②研究特征。研究对象的一般情况、各组患者的基线可比性和干预措施；③结局指标。术后疗效 （Bostman评分标准）、骨折愈合时间、术后并发症和手术时间。

1.7 质量评价 依据Cochrane系统评价员手册5.1.0文献质量评价方法评价纳入研究的质量，判断是否存在偏倚：①随机方法是否正确，随机分配的质量分3个等级，包括随机方法正确、随机方法未描述和随机方法不正确；②是否做到分配隐藏，分配隐藏的质量分4个等级，包括隐藏方法正确、隐藏方法未描述、隐藏方法不正确和未采用分配隐藏；③是否采用盲法，对外科手术而言，主要是否采用了评价者盲法；④有无失访或退出，对有失访或退出的研究应做意向治疗 （intention to treat，ITT）分析。

1.8 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1统计软件进行Meta分析。计数资料采用比值比 （OR）为疗效分析统计量；计量资料采用均数差 （MD），各效应量置信区间均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验，若纳入研究具有足够一致性 （P＞0.1和I2＜50%）时，采用固定效应模型进行分析；若纳入研究存在异质性 （P＜0.1和I2＞50%）时，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无临床意义时，采用随机效应模型。如各组间异质性过大，则采用描述性分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 按检索策略和资料收集方法，初步检索相关文献242篇。经阅读标题、摘要后，有220篇因研究目的与本系统评价不符、为综述、动物或尸体解剖试验、临床单样本无对照的研究、无对照的随访或重复发表等而被排除。进一步阅读全文，有4篇因数据类型不同，无法合并而被排除；有8篇因实验中包含移位伴严重粉碎性髌骨骨折的受试对象，与实验设计不符而被排除；最终纳入的10篇中，RCT 3篇，CCT 7篇。本实验最终纳入的患者CSB组为326例，KTB组为408例，纳入研究的方法学质量评价见表1。

2.2 手术后疗效 （Bostman评分标准） 5个研究［8－12］比较了CSB和KTB的手术后疗效（优良率），各研究间无统计学异质性 （I2＝0%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：CSB和KTB在术后疗效方面差异有统计学意义 （OR＝4.00，95%CI：1.56～10.27，P＝0.004）。见图1。

2.3 术后并发症发生率 9个研究［8－16］比较了CSB和KTB的手术后并发症发生率，各研究间无统计学异质性 （I2＝0%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：CSB与KTB在术后并发症发生率方面差异有统计学意义 （OR＝0.07，95%CI：0.03～0.17，P＜0.01）。见图2。

2.4 术后骨折愈合时间 8个研究［8－9，11－16］比较了CSB和KTB的手术后骨折愈合时间，各研究间存在统计学异质性 （I2＝58%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：CSB与KTB在术后骨折愈合时间方面差异有统计学意义 （MD＝－0.76，95%CI：－1.03～－0.48，P＜0.01）。见图3。

2.5 平均手术时间8个研究［8－9，11－13，15－17］比 较 了CSB和KTB的手术时间，各研究间存在统计学异质性 （I2＝93%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：CSB和KTB在手术时间方面差异有统计学意义 （MD＝－3.91，95%CI：－7.68～－0.13，P＝0.04）。见图4。

2.6 发表偏倚 通过漏斗图分析，术后疗效、术后并发症、骨折愈合时间和手术时间漏斗图不完全对称，提示存在发表偏倚。见图5。

表1 纳入研究的一般情况和质量评价Tab.1 Basic characteristics of included studies and quality assessment

图1 CSB和KTB组患者术后疗效比较Fig.1 Comparison of postoperative efficacies of patients between CSB group and KTB group

图2 CSB和KTB组患者术后并发症比较Fig.2 Comparison of postoperative complications of patients between CSB group and KTB group

3 讨 论

图3 CSB和KTB组患者术后骨折愈合时间比较Fig.3 Comparison of fracture healing time of patients between CSB group and KTB group

图4 CSB和KTB组患者手术时间比较Fig.4 Comparison of operation time of patients between CSB group and KTB group

图5 发表偏倚漏斗图分析Fig.5 Funnel plot analysis on publication bias

本次Meta分析结果显示：在髌骨骨折患者术后疗效优良率、骨折愈合时间、并发症发生率和手术操作时间方面，与KTB比较，CSB有明显优势。手术治疗方式上，2种张力带技术的入路及最终目的相同：KTB内固定术是在骨折复位之后用2根克氏针固定，使用直径为1.2或1.0mm足够长的钢丝，“8”字捆扎髌骨，尽可能靠近克氏针和髌骨的边缘拉紧，克氏针针端外露长度0.6cm，并将近端针端折弯。CSB内固定术是选择适当长度的2枚半螺纹拉力螺钉于预钻孔攻钻入骨，然后于髌骨近端横行钻一骨隧道，以引针导引钢缆穿过隧道，并在髌前 “8”字捆扎。将扭力加压手柄连接于压折器上，收紧张力带，将2根张力带反向穿过束缚器并锁定，用钢缆钳剪断张力带。在固定材料上，克氏针强度较低，本身不具备加压作用，主要依靠膝关节屈曲过程中钢丝在髌骨上施加的压力固定骨折块［18］。伸曲活动时，成角的克氏针在钢丝收紧时，不但不能达到骨折块贴合的目的，且克氏针极有可能切割骨折块。另外，克氏针易滑动，甚至脱出造成张力带钢丝失效、骨折块再移位等情况［19］。术后克氏针尾端存在皮下，存在针尾刺痛、针端刺破皮肤的可能。空心加压螺钉加张力带固定髌骨骨折通过2枚高强度空心加压螺钉实现对骨折断端的加压和抗旋转，同时张力带捆绑增加骨折断端抗张力强度［20］，伸曲活动时，内固定装置与髌骨形成完全整体，即使意外出现张力带松脱、断裂风险，空心钉仍然具有良好固定效果［21］。Cekin等［22］在牛的髌骨横行骨折模型上，对比了3种固定方式最大抗失效负荷，结果表明：应用加压CSB与其他两者比较，效果显著。因此骨折固定的强度尤显重要，空心拉力钉固定牢固，术后不用外固定，可以早期行被动和主动康复训练，有利于防止术后关节黏连，消除疼痛，预防肌肉萎缩及骨质疏松，最大可能促进膝关节功能康复［23］。另外，空心拉力钉埋于髌骨内，有把持力，克服了传统克氏针针尾触痛、针端刺破皮肤和克氏针滑动等并发症［24］。此外，张力带穿过空心钉，呈横向“8”字在髌骨前交叉，不压迫肌四头肌和髌腱，不影响股四头肌及髌腱血运，有效避免腱周围炎的发生，进一步促进骨折愈合［25］。

本次Meta分析可能存在如下局限：本研究只选用英文和中文文献，检索数据库有限，符合本研究纳入标准的研究数量有限，其方法学也存在不同程度的局限性，因此纳入的研究可能存在选择偏倚、发表偏倚、测量偏倚及实施偏倚的可能，影响到Meta分析的结果。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学 ［M］.4版.北京：人民军医出版社，2012：1000.

［2］王树青，张 鹏，王家骐，等.空心钉钛缆内固定治疗髌骨骨折 ［J］.中华创伤外科杂志，2011，7 （13）：653－656.

［3］童作明，肖 扬，郑 权，等.交叉克氏针张力带钢丝加环形钢丝治疗髌骨骨折 ［J］.实用骨科学杂志，2003，9（6）：547－548.

［4］Hughes SC，Stott PM，Hearnden AJ，et al.A new and effective tenstion－band braided polyester suture technique for transverse patellar fracture fixation ［J］.Injury，2007，38 （2）：212－222.

［5］张 权，危 杰，王满宜.Cable－Pin系统在髌骨骨折治疗中的应用 ［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9 （3）：214－217.

［6］蔡晓冰，佟大可，纪 方，等.Cable－Pin系统选择性治疗髌骨骨折的疗效分析 ［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（6）：411－413.

［7］刘云鹏，刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准 ［S］.北京：清华大学出版社，2002：223－224.

［8］刘 勇，蒋从斌，杨万波，等.空心钉钛缆与克氏针钢丝张力带治疗髌骨横断型骨折的临床分析 ［J］.数理医药学杂志，2013，26 （6）：412－414.

［9］夏效泳，史宗新，于远洋.Cable－Pin系统与张力带钢丝固定治疗髌骨骨折疗效比较 ［J］.中国中医骨伤杂志，2014，22 （5）：61－63.

［10］曲成明，孙 刚.髌骨横行骨折克氏针张力带与空心拉力螺钉张力带内固定效果的比较 ［J］.齐鲁医学杂志，2008，23 （2）：155－156.

［11］李立平，李 元.钢缆螺钉固定系统与传统克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折疗效分析 ［J］.中华临床医师杂志，2013，7 （19）：8637－8639.

［12］王维山，孙建华，李宽心，等.髌骨骨折不同治疗方法的临床疗效比较及治疗策略分析 ［J］.实用医学杂志，2012，28 （18）：3044－3046.

［13］Wang CX，Tan L，Qi BC，et al.A retrospective comparison of the modified tension band technique and the parallel titanium cannulated lag screw technique in transverse patella fracture ［J］.Chin J Traumatol，2014，17 （4）：208－213.

［14］Tian Y，Zhou F，Ji HQ，et al.Cannulated screw and cable are superior to modified tension band in the treatment of transverse patella fractures ［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469 （12）：3429－3435.

［15］倪卫东，高仕长，梁安霖.钢缆钉与张力带钢丝治疗髌骨骨折的疗效分析 ［J］.第三军医大学学报，2008，30 （12）：1203－1205.

［16］宋炜中，丁志宏，杨铁毅.Cable－Pin系统与张力带固定治疗髌骨骨折的比较 ［J］.复旦学报：医学版，2010，37 （6）：672－675.

［17］孙达峰，王黎明，孙 强.髌骨骨折3种手术方法的临床比较 ［J］.中国伤残医学，2010，18 （1）：16－18.

［18］姜 军，王云峰，申迷林，等.空心钉结合钛丝张力带固定治疗髌骨骨折 ［J］.临床骨科杂志，2012，15（1）：66.

［19］邓 攀，蔡文龙，赵 强.空心拉力螺钉张力带内固定治疗髌骨骨折24例 ［J］.实用中西医结合临床，2012，12 （1）：41－42.

［20］周 欣.空心加压螺钉加张力带治疗髌骨骨折 ［J］.临床骨科杂志，2014，17 （4）：421.

［21］黄 海，王万忠，付启桥.空心钉结合钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折的疗效观察 ［J］.中国实用医药，2014，9（10）：117－118.

［22］Cekin T，Tu Kenmez M，Tezeren G.Comparison of three fixation methods in transverse fractures of the patella in a calf model［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2006，40 （3）：248－251.

［23］陈 烽，袁建迪，陈 彦，等.空心钉加钢丝张力带固定治疗髌骨骨折 ［J］.临床骨科杂志，2013，16（3）：351.

［24］牛建军，马 迅，纪斌平，等.关节镜辅助下经皮中空螺丝钉加张力带法治疗髌骨横骨折 ［J］.中国骨伤，2006，19 （3）：140－141.

［25］云 才，吴向东，何京生，等.空心拉力钉结合张力带钢丝内固定治疗髌骨横行骨折 ［J］.现代中西医结合杂志，2007，16 （24）：3508－3509.