经颅入路早期手术治疗颅眶颧复合骨折合并视神经损伤

程志华 罗 聪 郭 煜 郭智霖

经颅入路早期手术治疗颅眶颧复合骨折合并视神经损伤

程志华 罗 聪 郭 煜 郭智霖

目的探讨经颅入路一期手术，固定颅眶颧复合骨折，并减压视神经管，治疗颅眶颧复合骨折合并视神经损伤的效果。方法回顾性分析2011年l月至2013年l月间收治的l5例颅眶颧复合骨折合并视神经损伤患者的临床资料，比较视神经管减压手术前后的视力变化。结果患者受伤至手术时间为8～45 h，均有视神经管骨折，术前视力均为黑朦，术后随访6个月，l0例术后视力有效提高。结论一期手术固定颅眶颧复合骨折，并减压视神经管，治疗颅眶颧复合骨折合并视神经损伤安全有效。

视神经损伤减压术经颅入路眶颧骨折

外伤性视神经损伤是颅眶颧复合骨折的常见合并症，可使视力下降甚至致盲，需手术治疗，但是手术时机和手术方式选择仍有争议[1]。早期经颅手术入路能对视神经充分减压，并可一期复位眶颧复合骨折，修补颅底缺损，清除眶内和颅内血肿，不仅能避免再次手术，减少二次视神经损伤、脑脊液漏和伤后感染等并发症的发生，且有利于颅神经功能恢复和面容的整复[2]。我科从2011年1月至2013年1月急诊手术，修复颅眶颧多发骨折，并同时经颅行视神经减压，治疗视神经损伤15例，现总结如下。

1 病例资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例，男13例，女2例，年龄12～42岁，平均28.87±8.85岁。致伤原因：车祸伤10例，坠落伤3例，重物击伤2例。均为单侧损伤，左眼9例，右眼6例。12例伤后意识恢复即发现单侧黑朦，3例伤后出现视力进行性下降，直至最后单侧黑朦。

1.2 电生理和影像学资料

全部患者视觉诱发电位（VEP）出现患侧P100波幅较健侧明显降低、潜伏期延长等改变；头颅和眼眶薄层（1 mm）CT检查，12例证实有视神经管骨折，余为额眶颧多发骨折合并前颅底骨折，15例患者均有骨折处颅内血肿，但无脑疝表现。

1.3 手术时间和方法

受伤至手术时间为8～45 h，平均26.67±10.81 h。手术方法：冠状切口，帽状腱膜下分离皮瓣，形成以眉心为基部、约8 cm×12 cm带蒂骨膜瓣或者带蒂颞肌筋膜骨膜瓣，以备颅底缺损重建之用。显露并复位眶颧骨折，钛板固定，6例患者清除眶内血肿。进一步行视神经减压手术，结合患者颅骨骨折情况，13例额眶骨折的患者采用额下入路开颅，另2例因额颞骨粉碎性骨折，故选用翼点入路开颅。显微镜直视下，分离硬膜与前颅底的黏连，同时清除碎骨片和颅内血肿，止血、修补硬膜破口。探查至视神经管颅口，用高速磨钻自颅口处磨除视神经管上壁和外侧壁，达其全长，开窗横径4.0～6.0 mm，如在视神经内侧蝶筛区域有碎骨片也一并磨除，然后小心剪开镰状韧带、视神经鞘外上壁和总腱环，以充分减压。取备用的带蒂骨膜瓣或颞肌筋膜骨膜瓣封闭前颅底后，复位固定颅骨骨瓣和粉碎性骨折块。术后均给予抗生素、甲基强的松龙冲击及扩血管等治疗。

2 结果

本组15例均有不同程度的视神经管骨折，3例视神经鞘内有血肿形成。视力评分为黑朦、光感、眼前手动、眼前指数和能见标准视力符号5级。本组患者术后视力经1个月和6个月随访，提高2个级别以上为有效，否则为无效。本组术后1个月，8例有效，7例无效（2例黑矇，3例光感、2例眼前手动）；6个月后，10例有效，其中3例视力恢复至0.5、0.4和0.01，无效5例（2例黑矇，2例光感、1例眼前手动）。术后2例出现脑脊液鼻漏，经腰池引流1周后痊愈；4例有眼运动障碍致复视，1年后眼科矫正（图1）。

图1 典型病例，左侧颅眶颧部多发骨折Fig.1 Typical case.Cranial-orbito-zygomatic com plex fractures on the left side

3 讨论

颅面多发骨折近年来有增加的趋势，这类损伤中，额眶颧部着力后骨折常会累及同侧视神经，造成视力下降，甚至失明，目前认为是由外伤引起的血管痉挛或栓塞导致的视神经缺血性坏死，或是骨折使得视神经管变形压迫或切断视神经、视神经鞘内血肿、视神经水肿引起的炎性反应、变性及坏死等造成，从损伤机制来讲主要是视神经细胞的凋亡过程，此损伤是可逆的，具有治疗价值和意义[3-4]。研究表明，单纯保守激素冲击治疗只是通过减轻视神经水肿，从而延缓或阻止继发缺血损伤的发生[5]，但其减压的程度有限；而手术可提供足够的减压，并去除压迫神经的碎骨片和血肿，更为有效。本组患者术中打开视神经鞘后均可见视神经肿胀，其中11例可见骨折片压迫形成压痕，3例有视神经鞘内血肿，未见神经断裂。如患者已出现黑朦，应首先考虑手术治疗；若仅是视力下降，也应尽早手术治疗为宜。

视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤主要适用于视神经管有骨折者，本组术前发现视神经管骨折12例，而术中证实15例均有不同程度的视神经管骨折，说明外伤性视神经损伤手术指征的掌握不应局限于术前影像学上骨折的发现。视神经管减压术最好在48 h内进行。Wohlrab等[6]对19例患者20只眼视神经损伤后48h内进行手术，均获得良好效果。这同视神经撞击和挤压损伤后，48 h内减压能有效保存视网膜神经节细胞和视网膜的形态相关[7]。本组结果显示，手术愈早疗效愈好，同时术前l5例患者均为黑朦，术后13例视力得到改善，说明对完全失明患者不应该放弃手术治疗机会，应尽可能争取在48 h内手术，以挽救其视力。

额眶及前颅底筛板区由多块薄而脆的骨板构成，有视神经管、眶上裂使颅眶互为交通，暴力作用于额眶颧部位时，除可导致局部骨折合并脑挫裂伤、脑脊液漏外，还会累及同侧视神经。早期经颅手术清除血肿和游离碎骨片、复位固定骨折、修复硬膜和骨缺损，有利于颅神经功能恢复、减少脑脊液漏和术后感染等并发症[3，8]；Lee等[9]指出，颅面创伤患者二期行颌面骨固定时，术中牵拉会引起视神经管移位，造成视神经损伤。本组15例颅眶颧多发骨折合并视神经损伤患者的颌面部骨折，都进行一期手术复位固定，并在原有颅骨骨折处开窗，术中显微镜下视神经管得到良好的显露并充分减压。经颅入路能对视神经管手术减压，并可同时复位固定眶颧壁骨折，及同时清除眶内及颅内血肿，同颅外入路比较优势明显。

[1]Yu-Wai-Man P.Traumatic optic neuropathy-clinical features and management issues[J].Taiwan J Ophthalmol,2015,5(1):3-8.

[2]Roccia F,Boffano P,Guglielmi V,et al.Role of the maxillofacial surgeon in the management of severe ocular injuries after maxillofacial fractures[J].J Emerg Trauma Shock,2011,4(2):188-193.

[3]Levin LA,Beck RW,Joseph MP,et a1.The treatment of traumatic optic neuropathy:the international optic nerve trauma study[J]. Ophthalmology,1999,106(70):1268-1277.

[4]Wang BH,Robertson BC,Girotto JA,et a1.Traumatic optic neuropathy:a review of 61 patients[J].Plast Reconstr Surg,2001, 107(7):1655-1664.

[5]Yu-Wai-Man P,Griffiths PG.Steroids for traumatic optic neuropathy[J].Cochrane Database Syst Rev,2011(1):CD006032.

[6]Wohlrab TM,Maas S,de Carpentier JP.Surgical decompression in traumatic optic neuropathy[J].Acta Ophthalmol Scand,2002, 80(3):287-293.

[7]史剑波,许庚,徐锦堂,等.外伤性视神经损伤手术时机选择的实验研究[J].中山大学学报,2003,24(4):368-370.

[8]Benzil DL,Robott E,Da TF,et al.Early single-stage repair of complex craniofacial trauma[J].Neurosurgery,1992,30(2):166-168.

[9]Lee JH,Lee YJ,Kim SM,et al.A rare case of postoperative traumatic optic neuropathy in orbital floor fracture[J].Arch Plast Surg,2014,41(4):432-434.

Early Surgical Treatment by Intracranial Approach in Treating Traumatic Optic Neuropathy Caused by Cranial-orbito-zygomatic Complex Fractures

CHENG Zhihua,LUO Cong,GUO Yu,GUO Zhilin.
Department of Neurosurgery, Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:GUO Zhilin(E-mail:gzlysr@126.com).

Objective To explore the effect of early intracranial optic nerve decompression and internal fixation in treating cranial-orbito-zygomatic comp lex fractures with traumatic optic neuropathy(TON).M ethods From January 2011 to January 2013,15 patients with TON caused by cranial-orbito-zygomatic complex fractures were retrospectively analyzed. Visual recovery were observed and recorded before and after optic nerve decompression.Results The periods between the injury and operation were ranged from 8 to 45 hours.All patients had optic canal fractures and visual loss before surgery.All the patients were followed up for 6 months.The visual acuity improvement was achieved in 10 patients after optic nerve decompression.Conclusion Early single-stage repair of orbitozygomatic complex fractures and intracranial optic nerve decompression are effective and safe for patients with traumatic optic neuropathy.

Traumatic optic neuropathy;Decompression;Intracranial approach;Orbitozygomatic fracture

R682.1+1

A

1673－0364（2015）03－0156－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.010

2015年3月19日；

2015年5月6日）

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院神经外科。

郭智霖（E-mail：gzlysr@126.com）。