体外膜肺氧合应用在捐献器官移植中的伦理学意义*

蓝 倩，李壮江，孙煦勇，秦 科，董建辉，周洁惠，胡国庆

(中国人民解放军第303医院器官移植医学研究院/广州军区肝、肾移植中心/广西移植医学重点实验室，广西 南宁 530021，wjh200720198@126.com)

·器官移植伦理·

体外膜肺氧合应用在捐献器官移植中的伦理学意义*

蓝 倩，李壮江，孙煦勇**，秦 科，董建辉，周洁惠，胡国庆

(中国人民解放军第303医院器官移植医学研究院/广州军区肝、肾移植中心/广西移植医学重点实验室，广西 南宁 530021，wjh200720198@126.com)

目的 探讨体外膜肺氧合(ECMO)在捐献供体器官移植中应用的伦理学意义。方法 分析ECMO在13例公民脑死亡后捐献供体器官保护的各项指标数据，核算因ECMO造成的医疗成本升高情况并深入受者家属进行沟通访谈。结果 13例脑死亡(DBD)供者行ECMO转流期间，血流动力学逐步稳定，血管活性药物应用明显减少，甚至停用，受损的器官功能明显恢复，共产出经病理活检证实可用于移植的器官38个，其中肾脏26个、肝脏12个。38例受者肾移植手术均顺利完成。医疗费用总体上升5.3%。供者家属和受者及其家属均能接受ECMO的介入。结论 ECMO的应用能有效保护器官，提高器官利用率。相关技术标准的提高，法律、法规的完善及医护人员伦理道德的提高将会推动ECMO在器官移植应用中的发展。

体外膜肺氧合;器官移植;器官捐献;医学伦理学

国家卫计委于2015年1月正式取消使用死囚器官进行移植，捐献器官在过去几年逐步成为我国器官移植的重要来源，按照中国人体器官捐献分类标准，中国人体器官捐献分三类:中国一类(C-Ⅰ)即国际标准化脑死亡器官捐献(Donation after Brain Death，DBD)，中国二类(C-Ⅱ)即国际标准化心脏死亡器官捐献(DCD)，中国三类(C-Ⅲ)即中国过渡时期脑－心双死亡标准捐献(DBCD)。［1］部分DBD后血流动力学极不稳定，不能完全保障器官的稳定血供，导致捐献器官得不到更好的利用。而使用体外膜肺氧合(ECMO)代替了心肺的功能，有效保证了重要器官的血流量和供氧，从而保障器官的功能，为受者提供质量更好的捐献器官进行移植。但在ECMO介入的整个实施过程中涉及到较多的伦理问题，包括:受者及其家属的知情意愿，医护人员的责任态度，由此带来的医疗成本上升，ECMO介入标准的把握等，因此，本文结合ECMO实际的应用情况探讨其在器官移植中存在的伦理学问题。

1 资料与方法

1.1 供者资料

共13例供者，其中颅脑外伤11例，脑肿瘤术后1例，间质性肺炎并特发性肺纤维化1例;男10例，女3例;年龄17～49岁，均经历自主呼吸停止，伴或不伴有心跳骤停，经气管内插管或气管切开行人工机械辅助通气维持呼吸。

1.2 脑死亡ECMO介入器官移植的系统管理方法

1.2.1 脑死亡的临床判断标准。

深昏迷，脑干反射消失，自主呼吸停止，并排除如中枢抑制药、神经肌肉阻滞剂等药物作用，乙醇中毒，尿毒症，肝昏迷，内分泌代谢障碍等可逆性昏迷。经脑电图呈电静止和/或经颅多普勒超声无脑血流灌注现象进行确认试验。首次判断后，观察12小时复查无变化，最后判定为脑死亡。［2］

1.2.2 知情同意程序。

在红十字会相关工作人员的主持下，实施中国标准无偿器官捐献知情同意程序，患者家属均全程在场，并签署知情同意书，同时经本院人体器官移植技术临床应用管理委员会伦理论证符合器官移植原则，按照中国心脏死亡器官捐献指南完成中国一类、二类和三类标准无偿器官捐献程序。其中13例供者的家属完全理解并选择脑死亡标准停止治疗和捐献器官，13例供者在进行ECMO介入前均出现明显的血流动学极不稳定。

1.2.3 ECMO管理。

ICMO接入采用Medtronic Inc公司的ECMO系统、Carmeda肝素涂层的成人氧合器套包及动静脉插管。

ECMO管理:①抗凝;②维持肛温;③流量维持;④呼吸参数调整;⑤血管活性药的使用;⑥所有供者给予液体复苏;⑦抗感染。

1.2.4 器官获取与处理。

供者在ECMO支持下送入手术室，采用经腹主动脉和门静脉联合灌注和多器官联合切取术式获取供肝和供肾。

1.2.5 监护指标。

密切监测生命体征、血流动力学变化、中心静脉压、尿量及穿刺置管侧下肢血运情况;定时检测血糖、各项生化指标、血气分析;供肝和供肾活检行病理评估。

1.2.6 沟通访谈。

移植前与受者及其家属进行沟通访谈，告知其器官来源、质量、可能发生的并发症、应用该类器官的必要性及费用增加的相关问题。

1.3 ECMO介入器官功能改善初步评价方法

记录ECMO介入前、ECMO介入后不同时段(1小时、3小时、5小时、7小时)及切取前的生命体征、血氧、CVP、肝肾功能、尿量等，记录活血管药物的使用量，统计获取器官的数量及受者术后恢复情况。

1.4 供体器官质量的评价方法

所有供肾、供肝均经过穿刺活检病理组织检查以明确病变情况。

1.5 统计方法

数据采用统计描述。

2 结果

13例血流动学不稳定供者在应用ECMO进行维护后，血流动力学逐渐稳定，血管活性药物应用剂量逐步减少，甚至停用，受损的器官功能各项检测指标好转，见表1、表2、表3。

表1 13例DBD捐赠者应用ECMO前后血流动力学的变化

表2 DBD捐赠者应用ECMO前后肝、肾功能的变化

表3 DBD捐赠者应用ECMO前后血管活性药的变化

13例捐献者共获取12个肝脏，其中11个分流至不同器官移植中心进行移植，1个因中重度脂肪肝未能利用;13例捐献者共获取26个肾脏在本中心进行了同种异体肾移植术，其中术后发生急性排斥反应2例，急性肾小管坏死(ATN)6例，经治疗后恢复出院。

经财务科核算，该类器官受者较传统器官来源移植受者的平均费用增加5.3%。访谈沟通中患者及家属均能接受该类器官可能出现的不良预后等风险及相关费用提高的问题。

3 讨论

器官移植中的伦理学问题基本集中在器官的来源与获取、器官的分配和相关技术应用方面。在器官来源与获取方面存在的伦理学问题最多，其中可供移植器官的短缺最为突出。人体器官的供不应求现象一直制约着中国器官移植的发展，世界卫生组织的统计表明，全世界需要紧急器官移植手术的受者数量与捐献人体器官的数量比约为20∶1，我国一直以来因使用死囚器官从而受到多方的压力并涉及很多伦理方面的问题，但我国已于2015年1月份取消死囚器官的应用，这样以来进一步增加了器官短缺的压力。

脑死亡器官捐献在国内起步较晚，很多技术及经验仍落后于欧美发达国家，关于ECMO在器官捐献的使用技术方面也存在一定的差距，但随着捐献案例的增加，ECMO使用方面的经验在逐步积累过程中。本文对ECMO在13例脑死亡捐献器官移植应用做出分析，从表1、表2中的数据可以看出使用ECMO后患者血流动力学逐渐稳定，检测肝肾功能逐渐改善，尿量明显增加，器官的产出率增高，并改善了器官的功能，保障了之后受者器官移植的质量，这些方面的贡献符合现代社会的伦理学要求:①最大限度实现了捐献者的意愿，使得更多的器官得到使用，达到了“生命延续”的愿望;②改善了供体器官的质量，强有力的保障了移植受者的医疗质量和权益;③推动了捐献器官移植的发展，在一定程度上缓解供需矛盾的压力;④降低了捐献器官移植后受者并发症发生率及相应产生的医疗成本，创造良好的社会经济效应。各方面的优点使得ECMO成为捐献移植事业的重要技术支撑手段，并将被长期使用。

受者及家属在面对器官短缺及取消使用死囚器官的现状下，认为捐献是目前获取器官的唯一手段，而ECMO的应用能提高器官的质量，保障了受者的权益，均同意使用ECMO介入保护捐献器官，并对其产生的额外费用表示接受。这些均表明ECMO的应用有发展的基础。

但是，器官移植作为21世纪重要的医疗技术本身就涉及到很多的伦理问题，ECMO的使用更直接暴露了相关的伦理问题:

3.1 传统文化观念的影响

受传统文化的影响，人们过于看重尸体的完整性，捐献者的主观意愿未能直接的体现(突发意外造成脑死亡的供者主要由直系亲属完成捐献意愿的签订)，从统计出来的结果上看，大部分的捐献者均是车祸造成脑死亡并由直系亲属完成捐献。然而，从符合器官捐献的伦理学角度出发，捐献者知情同意是捐献器官来源存在的最关键的伦理学问题。任何情况下的捐献只有捐献者生前出于自愿原则，其本人同意在逝世后捐献器官才在真正意义上符合伦理学要求。而现在的器官捐献主要还是由家属于供者死后代替行使捐献同意权利。因此，为解决这一矛盾，必须加大器官捐献的宣传力度，通过新闻媒体、社区、公益活动等多元化的宣传途径，加大捐献相关知识的传播力度，并发动及融入社会各方力量参与到器官捐献推广的工作中来，发挥舆论的作用，培养珍爱生命、互帮互助、传承美好的社会风尚。让广大民众了解公民逝世后器官捐献的相关法律及民政民生知识，使公众意识到逝世后器官捐献是一种爱心奉献、慈悲仁爱、造福人类的高尚行为，同时也是生命的延续，从而增强其捐献意愿。像欧美国家那样在生前就签署器官捐献自愿书，应对目前存在的伦理学问题，促进器官捐献工作的进一步发展。

3.2 脑死亡标准及其判断精准性和ECMO使用的伦理争议问题

脑死亡概念最早由法国神经病学家提出来，意思是“超昏迷”(Beyond Coma)，主要是指临床上存在心跳，但呼吸功能丧失，脑功能不可逆的破坏，这种供者一般大脑结构受到大面积不可逆损害且处于深度昏迷状态。在人体生理学上，机体的心、脑、肺三个重要脏器之间存在着密切的联系，其中任何一个器官的衰竭或死亡都会严重影响其他器官的功能或导致其衰竭及死亡。但是，由于医学技术的发展，特别是ECMO本身就可以充当心肺功能，在心脏直视手术及ICU重症病患的救治中经常用到。［3］我们在判断捐献供体脑死亡行ECMO介入后曾有案例出现病情好转，自主呼吸功能恢复的情况;因此从伦理学的角度出发，专业精准的脑死亡判断是ECMO介入的必要前提，相关的脑死亡立法及配套的医疗支持体系也应该尽早的完善及细化，这样才能有利于捐献器官移植的发展，避免陷入到底是抢救人还是抢救器官的争议漩涡中。

3.3 捐献器官在ECMO介入后是否能使用

从功能的角度上看使用ECMO介入后捐献器官是往良好的方面发展，但外伤等损伤的长期结果是否造成供者器官的不可逆改变，这些均必须要有专业的程序标准去界定与判断，例如器官病变程度的病理学支持等。绝不能因为在维护过程中因使用了ECMO产生了器材损耗费用从而放宽器官可用性的标准，要做到从道德伦理上保障受者的基本医疗权益。

3.4 器官分配的伦理学问题

国家目前实行分片区OPO团队管理器官捐献的模式，在OPO团队介入后，使用ECMO进行器官维护本身就产生较大的费用，包括人力资源、器械耗材损耗、药物等方面。由于国家的器官分配系统尚未完善，使得器官获取及分配存在较多值得思考的问题，例如:是否OPO介入团队所在的移植中心应该具有器官的优先使用权?不同的捐献者器官质量本身存在不同，在这种情况下怎么分配等问题。为了避免或者减少器官分配方面的伦理问题，政府应继续推动加强建立全国性的或者区域性的器官移植调配中心或网络，以使器官的利用及受者受益最大化，防止器官的不当使用和浪费;建立有效的值得信赖的获取、评估、储存和分配移植器官的系统，纳入所有的相关方进行系统的评估，例如受者、医务人员、供者家庭成员、器官捐献移植协调相关人员、捐赠者生前治疗所在的医院、器官获取机构、器官移植中心等。这样才能最大限度的避免利益冲突、保证器官的公平分配、保证器官移植的医疗质量，做到从受者的角度去规避各种医疗风险。

3.5 费用问题

ECMO的应用会造成一定的医疗成本上升，器官移植对于普通家庭而言本身就是较大的费用支出，怎么解决ECMO维护带来的成本上升问题与受者的切身利益相关。如果确实需推广应用，怎样优化其使用程序，节约成本，提高效率，这些都与维护团队的专业水准及职业操守有密切的关系。解决了这些问题才能对ECMO应用的发展起到良好的推动作用。

总之，ECMO在器官的保护中起到非常重要的作用，其应用在伦理学方面产生了正面的效应，但同样存在很多目前尚未解决的与ECMO应用有关的伦理学问题。因此，更高水平的ECMO使用，相应的国家法律、法规的完善，技术标准的提高，医护人员道德伦理观念的提高将会给器官移植事业带来更大的发展动力。

［1］ 中华医学会器官移植分会.中国心脏死亡器官捐献工作指南(第2版)［J］.中华器官移植杂志，2011，32(12):756－758.

［2］ 卫生部脑死亡判定标准起草小组.脑死亡判定标准(成人)(征求意见稿)［J］.中华医学杂志，2003，83(3):262－264.

［3］Belzberg H，Shoemaker WC，Wo CC，et al.Hemodynamic and oxygen transport patterns after head trauma and brain death:implications for management of the organ donor［J］.J Trauma，2007，63(5):1032－1042.

Ethical Significance of Extracorporeal Circulation Membrane Oxygenation Application in Donation Organ Transplantation

LAN Qian，LI Zhuangjian，SUN Xuyong，QIN Ke，DONG Jianhui，ZHOU Jiehui，HU Guoqing
(Department of Organ Transplantation of No.303 Hospital of People's Liberation Army/Euangzhou Military Hepatorenall Transplantation center/Guangxi Key Laboratory in Transplantation，Nanning 530021，China，E－mail:wjh200720198@126.com)

Objective:To investigate the ethical significance of the extracorporeal circulation membrane oxygenation(ECMO)in the donation organ transplantation.Methods:Analyzing the data of ECMO protected to the organ in 13 donors after brain death，Accounting the rising costs which caused by ECMO and make the interview to the patients and family members.Results:In the period of ECMO flow，the hemodynamic of the DBD donors become stable gradually，the medications reduced significantly or stop，the function of organs was restored.There were 38 organs can be used for the transplantation which were proven by the pathological biopsy.Twenty six kidneys were transplanted to 26 recipients and liver transplantation was performed in 12 recipients.All transplantations were successfully completed.Medical cost of this patients increase 5.3%，all of the family members and patients can accept the intervention of ECMO.Conclusion:ECMO is an effective method to protect and improve the utilization rate of the organ.the improvement of the related technical standards，legal，laws and ethics of staff will promote to the development of organ transplantation.

Extracorporeal Circulation Membrane Oxygenation;Organ Transplantation;Organ Donation; Medical Ethics

R－052

A

1001－8565(2015)05－0741－04

2015－06－27〕

〔修回日期 2015－08－03〕

〔编 辑 商 丹〕

广西壮族自治区主席资金项目(10169－05);桂科攻0993003A－177

** 通讯作者，E－mail:sxywn@sohu.com