当前生命伦理的若干热点问题与挑战——世界卫生组织前副总干事胡庆澧教授访谈录

李恩昌 《中国医学伦理学》杂志编辑部

·专家访谈·

当前生命伦理的若干热点问题与挑战
——世界卫生组织前副总干事胡庆澧教授访谈录

李恩昌 《中国医学伦理学》杂志编辑部

胡庆澧，上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授。1956年毕业于上海第一医学院医疗系儿科专业，分配到瑞金医院儿科工作，历任住院医师、主治医师、副主任医师，并数次被评为上海市先进医务工作者及先进教育工作者。1978年10月～1998年10月先后被世界卫生组织聘为世界卫生组织地区顾问、驻国家代表、助理总干事及副总干事等高级职务。现任上海第二医科大学顾问，国家人类基因组南方研究中心伦理、法律与社会问题研究部顾问，上海市卫生改革与发展专家咨询委员会成员，国家卫计委国际卫生专家咨询组成员，复旦大学上海医学院客座教授。

生命伦理学;临终关怀;干细胞;基因检测;辅助生殖技术;合成生物学

李恩昌:尊敬的胡教授，您长期在世卫组织工作并担任副总干事，回国后又担任联合国教科文组织生命伦理学委员会委员，还担任上海医药临床研究中心独立伦理委员会主任。像您这样丰富阅历的学者在国际上也是很少有的。吴阶平院士曾这样评价您:“凭借着渊博的临床医疗经验和丰富的世界卫生组织工作经历，站在全球的高度，对世界卫生发展趋势、各国卫生工作情况、各种疾病的预防与控制、我国社会经济与社会保障事业的协调发展等问题提出了真知灼见，为我国领导人正确处理国际事务提供了参考依据，为我国卫生事业走向世界做出了杰出贡献。”陈竺院士也对您给予高度的评价，他说:“胡先生所走过的路程、积累的经验和创造的财富，都足以给医疗卫生工作者以宝贵的启迪、借鉴。就是这么一位充满热情的前辈，无私地投身于国内外的卫生事业，巧妙地处理了各种世界卫生难题，为国际卫生工作，特别是全球的妇幼卫生、生殖保健、旅行医学、非传染病、药物政策和传统医药，以及生命伦理等方面做出了重要贡献。在他身上，不单单是一种对事业的追求，更有着令人敬仰的人格力量。”我也深深感到，您在生命伦理学领域的许多见解深刻而中肯，常常给人拨云见日之感。当前，生命伦理学的热点与挑战为学术界关注，请您就此谈谈自己的看法。

胡庆澧:首先，当今的生命伦理更关注公正性和维护群体的利益。伦理与循证是世界卫生组织6项核心功能之一;世界卫生组织成立至今65年，阿拉木图会议至今已35年;WHO的宪章:“人人享受最高而能获致之健康标准为人人基本权利之一”;因此获得医疗保健的公正性，是WHO的主要宗旨;二战后生命伦理学由传统的“大医精神”进而关注到科研伦理及开展医学研究时，研究和获益中的公正性问题;近年来进一步关注群体健康的公共卫生伦理，关注群体健康的设计、执行和监管。在重大传染病威胁时，还应考虑群体健康的社会责任，因此为了保护群体利益，科学合理的限制个人活动得到伦理辩护。我在联合国教科文组织任职生命伦理委员时，特别强调这一点。

西非正经历历史上规模最大、最严重、最复杂的埃博拉病毒病疫情。过去十年间，在为埃博拉病毒病开发药物和疫苗方面开展了大量科研工作。其中一些研究在实验室已经显示出很有希望的结果，但还没有进行过针对人类的安全性和疗效评价。2014年8月11日，世卫组织召集专家审议并评估就使用未注册药物做出临床决定的伦理影响;提供此类干预措施必须按照伦理标准进行，包括对治疗的所有方面保持透明、知情同意、自由选择、保密、尊重患者、保持尊严以及社区参与。

非传染性疾病(慢病)严重危害人民健康，我国非传染性疾病的死亡总数已占所有死亡人数的87%，其中，心脑血管疾病的死亡率就占到45%，癌症占23%。

非传染病(糖尿病、高血压、心脑血管病、肿瘤等)的防控需要卫生部门对个人不健康行为的干预:如烟草、酒精、饮食以及胆固醇、体重指数和血糖等。公共卫生的干预，个人行为的改变，是全社会的责任。强调研究过程与结果同样重要，强调参与、透明和义务，强调知情同意和社区监管功能;国际合作中的监管问题:临床试验“移植旅游”及代孕，对低收入国家剥夺与伤害问题。

信息化带来的医患关系变化也值得关注。互联网对医患关系变化的影响:信息获取的便捷性，改变了传统的医患服务模式。

医疗领域面临的挑战

疾病治疗的难题:复杂疾病的治疗难题;罕见病的诊治研究;重大和新发传染病的防控。

社会变化的影响:人口老龄化;城镇化;经济增长;生活方式的变化。

医疗行业的需求:高质量医疗资源的供给;知情权的增加;更为丰富的医疗产品;多层次、多样化的医疗服务;以患者为中心的护理环境;医疗成本的控制;医院管理的改进;医疗机构之间的良性竞争;医疗保险和支付方式的改进;医疗服务资源(包括研发资源)的整合。

李恩昌:我国老龄化进程很快，临终关怀已引起了广泛关注。请您谈谈这方面的情况。

胡庆澧:临终关怀和安乐死(euthanasia)是有区别的，它没有去促使其死亡，医生不会给予病人致其死亡的药物，或给予患者致死的劝导。而是希望临终患者能有尊严的没有痛苦的度过他的终末期。

世界卫生组织(WHO)对临终关怀的界定:临终关怀是对无治愈希望病人的整体性照顾，不以延长临终者生存时间为重，而以提高患者临终阶段生命质量为目的，维护他们的生命尊严。

2014年1月28日，世卫组织和世界姑息治疗联盟(WPCA)在其联合出版的《临终姑息治疗全球地图集》指出，估计每年共有2000多万名患者需要临终姑息治疗，目前只有1/10的人获得这类服务，且80%在高收入国家。

世界卫生组织(WHO)早在90年代后期就已提出终末期护理，临终关怀及无效医疗等概念(Terminal Care，End of life care and Futile medical care)，而且注意到一个人一生的医疗保健费用，大约1/4到1/3都花费在临终前的1～2周内，而且大多是一些无效的医疗。

心肺复苏等科学技术的发展，提供了终末期患者延长生命体征，但一些治疗手段也增加了病人的痛苦和损害了病人的尊严!谁有权决定停止复苏?

2011年伊朗德黑兰医科大学医学伦理系教授，联合国教科文组织国际生命伦理委员会副主席Alireza Bagheri教授，筹划出版一本有关临终关怀无效医疗(Futile medical care)的书并邀请我国学者参与，我请上海市闸北区临汾街道施永兴院长执笔介绍我国的情况。施永兴院长也是中国生命关怀协会生命关怀研究中心的常务副主任。

2013年我国总人口13.53亿，60岁以上占2亿，占总人口数的14.9%。上海市2013年在户籍人口中，60岁以上老年人口达到387.62万，占总人口数的27.1%，到2030年本市老年人口将高达785.5万，将占总人口数40%。

调查显示，我国癌症病人700多万，每年因癌症死亡160万人。上海近年每年肿瘤死亡3.6万人，70%的癌症晚期病人需要给予止痛、心理安抚等“舒缓疗护”及临终关怀。2012年2月28日，署名秦岭的网友在网上发布了《一名癌症晚期病人家属致上海市委书记的信》，引起了市领导和广大市民的关注。在上海市政协十一届五次会议上，农工党上海市委还专门提交了一份题为《关于推进本市临终关怀的若干建议》的提案。提案建议，上海市政府应该通过制定相关政策、法规，明确临终关怀服务保障与社会医疗、养老保险制度的衔接措施，给癌症晚期病人提供一个有尊严、稳定而安全的就医环境。上海市已在18个区(县)均确立一所社区卫生服务中心，设立舒缓疗护(临终关怀)科。

2014年4月24～25日，临终关怀(舒缓疗护)伦理与实践国际研讨会在上海举行，28位国内外专家在会上做专题发言，350多位全国各地的学者及医务工作者参加了会议，交流了临终关怀及无效医疗在全球的现状及面临的伦理挑战。

李恩昌:干细胞研究与临床应用也是生命伦理学的一个热点，其中问题和教训不少，想听听您的见解?

胡庆澧:干细胞的研究与临床应用是转化医学的一个实例。我国的干细胞研究与国外在同一起跑线上，某些方面还在领先地位，2010年，卫生部已注意到干细胞临床应用中的某些医疗机构的不规范行为，委托上海的课题组经过一年的调查研究，制定了干细胞临床研究与应用的伦理规范，卫生部在2012年1月6日发出了《关于开展干细胞临床研究和应用自查自纠工作的通知》;中国科学报于2012年2月14日刊载了《卫生部整顿干细胞治疗乱局》的长篇报道，文章指出“全世界的患者正在涌向中国，中国的干细胞产业乱象丛生。干细胞临床市场将进入全面整顿期……”

干细胞的研究不能重复基因治疗的故事。干细胞的研究和临床应用，是转化医学，由实验室到临床的一个实例，但不规范的干细胞的临床研究，拖累了我国的前进步伐，临床滥用不但伤害了病急乱投医的大批患者，还严重的损害了我国在生物医学发展中的形象。

2008－2009年，卫生部科教司委托医学伦理专家委员会开展有关研究项目——干细胞研究与临床应用的伦理准则;2010年，该伦理准则经卫生部医学伦理专家委员会讨论后提交卫生部;2012年，卫生部与国家食品药品监督管理总局成立干细胞临床研究与应用规范整顿工作领导小组办公室，开始实施有关干细胞的整顿与规范管理工作。为了保证干细胞临床试验研究过程规范、结果科学可靠，保护受试者的权益并保障其安全，卫生部在2012年1月6日，发布了《关于开展干细胞临床研究和应用自查自纠工作的通知》。

国家卫计委和国家食品药品监督管理局成立“干细胞临床研究和应用规范整顿工作领导小组”。

2013年我国卫计委成立了，国家药监局成立了干细胞临床研究和应用规范整顿工作领导小组办公室和专家委员会，并由专家委员会议定了四项建议草案:《干细胞临床研究管理办法草案》《干细胞临床试验研究基地管理办法》《干细胞制剂质量控制和临床前研究指导原则》以及《干细胞临床研究管理办法实施细则》。在细则中也包含了干细胞基地伦理委员会的组成、伦理审查和批件等相关规定。2014年上述文稿在网上公布征求意见后又做了进一步修改;2015年3月，国家卫计委与药监局又一次在网上公布了《干细胞临床研究管理办法(试行)》稿及相关的解读与政策。2015年4月20日，国家卫计委与药监局召开专家论证会，就反馈意见听取专家论证意见，希望最终的文本可在近期发布。

李恩昌:美国总统奥巴马提出精准医学后，医学界反映强烈，我们知道，他是基于基因检测而提出的，请您谈谈这方面的情况。

胡庆澧:基因检测对疾病防治带来的变化。目前通过基因检测，1508种罕见病可以检测，600多种可以预防和控制。心脑血管疾病、糖尿病以及癌症已经成为全球主要疾病负担，2011年WHO即已指出，40%的癌症患者可以通过预防而不得癌症的，40%可以通过早发现、早诊断、早治疗而治愈，20%可以带癌生存，充分说明癌症早发现、早诊断、早治疗的必要性和重要性。药物基因组学，是根据不同病人的不同基因背景个性化用药，用基因组学检查到合适的病人，在合适的时机，进行合适的治疗，使药物疗效最大化，药物不良反应最小化。

精准医疗的形成背景契机:人类基因组计划的实现;基因组测序时间缩短;基因测序费用降低;研究成果转化。

人类基因组计划1990年正式启动;2005年测序工作已基本完成。测序价格降低。测序时间缩短:2007年，高通量测序技术出现，一个人的全基因组测序时间由数年缩短至3天。

第一个基因组计划用时13年，耗资30亿美元;第二代测序技术几周时间，价格5000～2000美元;第三代测序技术数天，价格1000美元;第四代测序技术有望缩短到数小时，价格100美元。

根据美国一位很有名望的遗传病学专家McKusick教授的收集统计，目前已经知道的遗传性疾病有四千多种。分为单基因遗传病、多基因遗传病、染色体三类。我国著名的遗传学家复旦大学谈家政教授，为遗传学研究培养了大批优秀人才;建立了中国第一个遗传学专业;创建了第一个遗传学研究所;组建了第一个生命科学院。我国是出生缺陷高发国家，据估计我国每年有90～100万出生缺陷患儿出生，约占出生总人口的5.6%，已严重影响我国出生人口素质和儿童健康水平。虽然我国出生缺陷监测系统已有20年的历史，然而其覆盖的病种尚不足1%，相当比例的重大出生缺陷与遗传病在中国人群中流行现状和变化趋势等基础数据仍未掌握，缺乏流行病学基础数据。

人类基因组学的研究，让生物医学对疾病的认识，达到分子的水平(molecular underpinnings of disease)，为个性化医疗(tailored therapeutics or personalized medicine)或精准医学(Precise Medicine)打下基础。个性化医疗因此有可能优化药物的定向投放(靶向治疗)和使用剂量，在治疗中让患者可以得到最大的好处，最少的风险，减少目前让许多病人忍受反复尝试的困难，去找到正确的药物和剂量。

2015年奥巴马在国情咨文这样提出精准医学:“21世纪的经济将有赖于美国的科学技术和研究开发。我们曾消灭了小儿麻痹症，并初步解读了人类基因组”。“希望，我们的国家能引领医学的新时代——这一时代将在合适的时间给疾病以合适的治疗”;“今晚，要启动一个新的“精准医学计划(Precision Medicine Initiative)”。“这一计划将使我们向着治愈诸如癌症和糖尿病这些顽症的目标迈进一步，并使我们所有人，都能获得自己的个体化信息。我们需要这些信息，使我们自己，我们的家人更加健康”。

美国实施的2.15亿的精准医疗计划，1.3亿美元用于志愿者招募和基因测序，7000万美元用于解码肿瘤基因及开发新疗法，1000万美元用于引进相关的技术和专家，500万美元用以保护个人隐私。

李恩昌:您多次提到“三亲婴儿”问题，想请您谈谈生殖技术和基因编辑带来的伦理挑战。

胡庆澧:2015年3月16日英国下议院以382票赞成﹑128票反对的表决结果﹐通过一项争议性的三亲婴儿基因改造议案。此议案可以让线粒体遗传性疾病的母亲生育健康的后代;理论方面的争论:是否开放了设计婴儿(Designer baby)这一禁区。

关于生殖细胞和人胚的基因修饰问题，我国科学家黄军就团队在世界上首次利用一种称为CRISPR/ Cas9的基因编辑技术，在试行修饰人胚基因。这项针对人胚的研究引起了科学界和伦理学界的极大关注和争论，美国NIH、科学家及伦理学家认为对生殖细胞和胚胎的基因修饰是一条不可逾越的红线，但也有科学界及伦理学家持不同意见。

2015年3月19日，18位著名科学家、法学家和伦理学家等在《科学》杂志的在线“政策论坛”发表了一项声明，题为《前往基因组工程和生殖系基因修饰的审慎道路》(A Prudent Path Forward for Genomic Engineering and Germline Gene Modification)，建议“采取步骤强有力地阻止将生殖系基因组修饰应用于人进行临床应用，然而应在科学和政府组织之间对这类活动的社会、环境和伦理含义进行讨论。”这里需要澄清的是:①这里要“阻止”的是包括以增强为目的以及以预防疾病为目的的生殖系基因修饰:②这里要“阻止”的是这种技术的临床应用，不阻止非临床的应用，不禁止对细胞、细胞系或组织的研究，甚至不禁止对可能成为生殖系一部分的细胞、细胞系和组织的研究，例如对人的胚胎干细胞系、人的诱导多能干细胞系的研究，直接对卵和精子的前驱细胞，甚至直接对人卵和精子的研究。

美国NIH在2015年4月29日发了一则声明，说明NIH过去支持应用CRISPR/Cas9的方法在小鼠疾病的基因敲除，以及在一个对人类免疫细胞，抗HIV－1的基因修饰研究。但NIH不会支持对人类胚胎的基因修饰，为了临床应用的目的而对胚胎的生殖细胞修饰，这一争论已有多年，认为是一条不能逾越的红线。对生殖细胞影响下一代，由于严重且无法量化的安全问题，以及伦理上对下一代无法知情同意，因而没有在胎儿进行该项技术做基因修饰的理由。

我国国家卫计委医学伦理学专家委员会最近进行了讨论，提出了意见，认为:由于对生殖细胞基因治疗的未知和不确定因素很多，生殖系的基因治疗目前不能保证避免对后代的伤害，任何对生殖系基因的修饰的临床应用应持极为审慎的立场，目前不应进行临床试验，该研究使用的是无法发育为人类个体的胚胎。科学家之所以选择不能存活的胚胎也正是基于对编辑/修改生殖细胞可能带来的伦理学问题的关注。研究方案经过了该机构伦理审查委员会的伦理审查并获得批准，科学家使用临床辅助生殖中心将要丢弃的胚胎，并且获得了胚胎父母的知情同意，科学家研究使用的人类胚胎来源及使用程序合规;仅仅出于基础性研究目的对生殖细胞的编辑是可以得到伦理学辩护的，因为这项研究有助于增进科学知识的积累，可能揭示更多的基础科学问题。在考虑制定对技术应用的管治政策时，必须区分基于技术和安全性考虑和基于道德信念分歧的考虑。涉及科技的国内国际政策都应该是与时俱进的，以适应科技的迅猛发展和社会价值的转变。

生物样本库、基因组学及卫生相关的数据共享对转化医学和精准医学起着关键的作用。

我国生物样本库发展起步较晚。我国有56个民族，有丰富的人类基因资源。生物样本库的伦理、法律与社会问题大家也应关注。

神经科学是当今发展得最快的一门学科，研究者人数剧增超过了其他的学科;功能性核磁共振的应用及可能带来的诊断大脑的机能也引起伦理问题;神经科学的发展可以诊断、治疗和康复很多目前不能医治神经、精神疾病;也可以用来作为强化战士的作战能力或瓦解敌军的战斗力，因此神经科学引发了更大的伦理挑战。

合成生物学也是热点之一。合成生物学是以基因组学、系统生物学知识和分子生物学技术为基础，综合了生物与工程领域的一门新兴的交叉学科，使人们进入了人工设计、合成自然界不曾出现的人造生命体系，包括基因模块、生物元器、细胞工厂等。目前合成生物学已经在能源、医药、材料、农业、环境等领域表现出巨大的发展潜力和应用前景，有望在生物燃料、疫苗、药物开发、清水源、治理污染、食品的生产发挥巨大的潜力。

合成生物学的伦理与安全和安保问题，打破了自然与非自然的界限，以及对人工细胞、活的机器等新概念的诠释。对人类的潜在危害和风险(与遗传学、神经科学、干细胞、纳米技术相似的问题)如用于人类的基因增强问题。污染自然基因库的风险(合成有机体将基因转移到自然有机体内)由实验室逃逸的风险(合成有机体有可能不停地复制而破坏生态环境，利用该技术进行恐怖袭击或制造生物武器)，国家和国际的合成生物学监管问题:预防原则、强制性规定、保护公众健康与安全、保护生态、保证民众的知情与参与、相关企业的问责制、保护经济与环境等。

生物技术和信息技术的融合，有助于解决当前医疗领域面临的挑战。

生物技术与信息技术的融合应用有:生物芯片;脑科学计划;达芬奇手术机器人(Da Vinci surgical robot);个性化用药;慢性病管理系统(Chronic disease management system);智能穿戴设备(Wearable smart devices);“虚拟人”(Visual Human);3D打印(3D Printing);远程监护(Remote monitoring);异种移植(Xenotransplantation)。

生物科研的伦理挑战:合成生物学带来的生命和自然发生的概念和理解;遗传资源的获取和惠益分享。保障公民的权益:遗传信息的保护;遗传信息的知情权和不知情权;医疗的知情权;惠益分配的公正性、公平性等。新技术运用带来的安全问题:生物安全;信息安全。

总之，科学家:能做什么;伦理学家:该做什么;法学家与政府管理部门:准许做什么;让我们以良性互动来共同促进生物科技的发展。

李恩昌:您名字中有“澧”字，不少人以为您是湖南人，读您的传记得知您是浙江嘉兴人，您幼年因日本侵略我国而颠沛流离，这段经历对您成长为知名的学者和社会活动家有何影响?

胡庆澧:谢谢你对我这段经历的关注。幼年时的颠沛流离对我的人生成长确实有重要影响。国仇家恨培养了我坚持正义、热爱祖国、热爱和平的民族觉悟，也培养了我的意志与毅力，使我有底气去面对学习、生活和工作中的困难并努力克服它们。

(本文参考了陈挥《WHO的中国使者——胡庆澧传》的有关内容，谨致谢忱!)

(曹欢欢协助文字整理)

〔修回日期 2015－09－02〕

〔编 辑 吉鹏程〕

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《医学与哲学》杂志2016年征订通告

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Hot Issues and Challenges for Bioethics at Present——Interview with Prof.HU Qingli (Former Deputy Director General of the WHO)

LI Enchang
(Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E－mail:wenhai188@163.com)

Bioethics;Hospitalpice;Stem Cell;Gene Detection;ART;Synthetic Biology

R－052

A

1001－8565(2015)05－0670－05

2015－07－10〕