无症状卒中的社区管理

程冬雨

随着生活方式的改变，老龄化的社会结构，卒中逐渐成为一个严重的社会问题。越来越提前的发病年龄、高致残率、广泛的心理问题和老年人的认知功能损害，对社区医师和康复医师提出了新的挑战。

随着影像学技术的发展和广泛应用，临床上经常能发现CT和MRI表现为多发性梗死灶，而患者完全没有症状。然而，这样的检查报告给患者带来精神负担，也给临床医师带来一个广泛问题：这种脑梗死算不算卒中？是否应该进行积极干预？本文拟对这个问题进行探讨。

1、我们应该对“无症状”这个词本身提高警惕

“无症状”是一种主观认识，取决于个人观点，患者与医生之间可能存在差异。患者很可能无法意识到既往的一些症状与影像学异常有关，或者未能及時接受诊断而未能作出卒中的诊断。偶然发现存在梗死灶的无症状患者可能会有细微的体检发现，如轻度面瘫、旋前肌漂移、反射异常、视野缺损或其他异常。更进一步，对于存在仅在详细的神经心理学测验可发现的轻微认知损害患者，尚不清楚如何对那些与神经系统检查发现的症状或体征均无关的梗死进行分类。因此，这类梗死可能是一次未受到注意、被忽视或漠视的脑梗死。

2、脑梗死的发现率与所用的检查手段而产生差异

在无症状脑梗死的诊断方面，尸检的敏感性高于MRI，而MRI又较CT更为敏感。在观察性研究中，很多患者和受试者可能存在融合的脑白质病变，称之为“白质高信号”或“脑白质疏松”，这使无症状梗死的定义更为复杂。CT和MRI扫描很容易识别这些区域，而且通常被认为是缺血的继发性表现。它们还与血管危险因素有关，特别是年龄和高血压，而且似乎与卒中风险有关。然而，它们也可能反映的是非缺血性病变，包括水肿、炎症、脱髓鞘和神经胶质增生。

3、无症状卒中在人群中的患病率问题

无症状梗死的患病率提供了其重要性的一个检测指标。事实上，根据MRI定义的无症状梗死患病率是临床明显卒中的5倍，后者在人群中为3%左右。因此，包括了这些病变的卒中新定义的大规模使用，将卒中患者的队伍迅速扩充至人群的15%—20%。

4、无症状梗死患者的预后问题

无症状梗死被公认为与多种神经功能和认知不良后果有关，这些后果包括行动不便、体能下降、抑郁、认知功能障碍、痴呆和临床卒中。在基于人群的研究中，无症状脑梗死可使临床梗死的风险增高2—4倍。这种增高的风险可能独立于其他血管和卒中危险因素；无症状脑梗死会增高轻度认知损害的风险，并且可能使痴呆风险倍增；无症状脑梗死与阿尔茨海默病（AD）和血管性痴呆风险均有关；也有证据表明，无症状梗死与震颤麻痹的出现和严重程度有关。

2013年AHA和ASA发表的卒中定义指南中对无症状脑梗死的定义是：存在中枢神经系统梗死的影像学或神经病理学证据，但无归因于该损害的急性神经功能障碍的病史。根据前文所述的无症状脑梗死的患病率，新版指南规定的新定义使脑血管病患者的范围扩大到人群的15—20%。随着人群的老龄化趋势，脑血管病的预防任务将更加沉重。从目前的指南来看，社区医师需要将无症状脑梗死与有症状的卒中一样积极进行二级预防的评估和干预。然而，目前还有几个问题未能解决，例如：根据影像学定义的无症状梗死是否是抗凝治疗的指征；伴有颈动脉狭窄和无症状梗死的患者能不能从抗凝治疗中获得更多的绝对益处。

5、结论

在临床上，我们经常面对患者和下级医师的问题：影像学有梗死的证据，临床没有症状，是否算卒中呢？如果是，我们应该做什么呢？通过对指南的回顾，我们应该能够得出清晰的结论。卒中的新定义，使社区医师所面对的卒中患者数量大大增加，同样的，健康教育和卫生服务的工作需要更加全面和深入。然而，对于整个疾病过程而言，对一级和二级预防的投入能够大大减少患者的并发症，提高患者的生活质量和幸福感，大大减少医疗机构和养老机构的负担。因此，积极进行二级预防，展开适龄人群的健康教育，定期进行相关危险因素的检查（如血流变，血脂，血糖，血压，HCY等），是非常重要的。关于卒中的二级预防相关问题，笔者将另外撰文叙述。