蒙特利尔认知评估量表(北京版)筛查农村老年人轻度认知障碍的价值

张旺信 李翠萍 田 芳 王 越 梁艳娟 刘 欣 (泰山医学院医学心理教研室，山东 泰安 27000)

轻度认知障碍(MCI)是国内外认知领域研究热点，目前最常用的认知功能筛查量表是简易智能状态检查(MMSE)，其对痴呆筛查的敏感度较高〔1〕，但对MCI或非痴呆认知功能损害的特异性和敏感性差〔2〕。Nasreddine等〔3〕根据临床经验，在MMSE基础上改良制定了蒙特利尔认知评估(MoCA)量表，并主要用于有认知功能障碍主诉，MMSE评分在正常范围的老年人。MoCA自2006年被引进我国以来，已有6个版本，现有的研究表明，其比MMSE具有更高的特异性和敏感性〔3，4〕。本研究采用MoCA(北京版)测试泰安市农村老年人，检验其能否适于农村老年人MCI患者的筛查，探讨该量表用于诊断农村MCI患者的界值划分。

1 对象与方法

1.1对象 采用随机整群多级抽样的方法抽取泰安市2个区、1个县内的9个村/社区中的年龄≥60岁的老年居民，共2 150位。回收完整有效问卷1 971人(91.67%)。男性738人(37.4%);女性 1 233人(62.6%)。年龄 60～94岁，平均(69.12± 81.38)岁;其中60～69岁 1 173人(59.5%)，70～79岁507人(25.7%)，80岁以上 291 人(14.8%)。文化程度:文盲786人(39.9%)，小学 567 人(28.8%)，初中 288 人(14.6%)，高中或中专 147 人(7.5%)，大学及以上183 人(9.3%)。

1.2入组标准 MCI组:参照美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册第四修订版(DSM-Ⅳ)的MCI诊断标准〔5〕。AD组:临床表现符合DSM-Ⅳ有关AD的诊断标准，MMSE评分文盲≤17分，小学文化程度＞17分且≤20分，中学文化程度＞20分且≤24分;临床痴呆评定量表(CDR)为1或2;参照头颅CT或磁共振成像(MRI)检查。正常组:认知功能正常，MMSE评分文盲＞17分，小学文化程度＞20分，中学文化程度＞24分;CDR为0。所有被试均排除:(1)有严重心、肝、肾、肺及代谢性疾病者;(2)有精神疾病者;(3)可引起脑功能障碍的神经系统疾病如脑卒中、帕金森病、脑肿瘤等;(4)抑郁症;(5)有头部外伤史者、特殊药物服用史者等。每个病例由课题组专家根据病史、体检、量表测试成绩，综合分析，共同做出诊断后分组。

1.3研究方法 由经过正规培训的调查员以入户面对面访谈式的方式完成MoCA和MMSE测评。

1.4统计分析 采用SPSS19.0统计软件进行 t检验、χ2检验、Pearson相关性分析、组内相关系数分析，绘制ROC曲线。

2结果

2.1MoCA和MMSE总分的相关性 以MMSE为检验校标，对同一时间检测的MMSE和MoCA总分进行相关性分析。结果显示:MoCA 总分为(16.73±5.962)，MMSE 总分为(21.44±6.854)，r=0.737，两者相关性较大，见图 1，但 MoCA 总体得分明显低于MMSE。

2.2MoCA的各项目得分与总分的相关性 见表1。MoCA各项相关系数均与MoCA总分显著相关(P＜0.01)。其对总分值的贡献大小依次为:延迟记忆、抽象概括、词语流畅性、画钟、句子复述、时间定向。

2.3MoCA诊断MCI一致性 检出认知功能障碍786人，认知功能正常老年人1 185人，按MoCA原版推荐的MCI诊断标准并根据教育年限修正后作出MoCA筛查和金标准诊断(临床诊断)符合情况表(见表2)，得出以26分为分界值，MoCA对诊断MCI的敏感性为98.85%，特异性为14.72%。Youden指数为0.135 8，说明以26分为分界值，MoCA量表对MCI的诊断容易发生误诊。Kappa值为0.112，标准误为0.017，诊断 MCI一致性程度不理想。

图1 MMSE和MoCA相关性检验散点图

表1 MoCA量表各计分项目得分与总分相关性(s)

表1 MoCA量表各计分项目得分与总分相关性(s)

项目 得分 与总分相关系数(r值)P值0.15±0.361 0.417 0.001复制立方体 0.41±0.492 0.472 0.001画钟 1.44±0.988 0.651 0.001动物命名 1.01±1.010 0.317 0.001数字广度 1.16±0.754 0.593 0.001数字识别 0.49±0.500 0.554 0.001数字计算 1.75±1.244 0.307 0.001句子复述 0.93±0.818 0.651 0.001词语流畅性 0.55±0.498 0.657 0.001抽象概括 0.83±0.819 0.700 0.001延迟记忆 1.52±1.724 0.720 0.001时间定向 3.21±1.208 0.649 0.001地点定向 1.74±0.536 0.509 0.001 MoCA总分连线16.73±5.962 1.000

表2 MoCA量表筛查和金标准诊断结果符合情况

2.4MoCA量表最佳截断值划分 按照金标准诊断结果，绘制区分认知功能正常组和认知功能障碍组ROC曲线(图2)。MoCA诊断认知功能正常组和认知功能障碍组ROC曲线下面积为 0.822，面积标准误为 0.016，P=0.001，95% 置信区间为(0.790～0.820)，表示MoCA诊断准确度中等。同时列出ROC曲线各点所对应的敏感性、特异性、Youden指数(见表3)。Mo-CA诊断正常人群与MCI患者的最大Youden指数为0.493，对应的最佳截断点值为14.5，取整数的正常组MoCA界值≥15，根据该截断点分组进行Kappa值一致性系数检验，Kappa值为0.500，标准误为 0.035，P=0.001，所以该截断点与临床金标准诊断符合较好，据此可以根据此截断点来筛查老人中的MCI患者。

图2 MoCA诊断认知功能正常组和认知功能障碍组ROC曲线

表3 正常组和认知功能障碍组ROC曲线均值范围内各点对应指标

3讨论

以往国内使用MMSE进行筛查时发现，评价MCI和受过高等教育的轻度痴呆患者，其敏感性和特异性均较低。MoCA作为老年MCI筛查量表，测试视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等8方面的认知评估，能全面评估认知功能。

本研究结果显示MoCA及MMSE总分具有很好的相关性，接近香港版的 MoCA量表与MMSE量表的相关系数r=0.76〔6〕，高于韩文版的 MoCA量表与 MMSE量表的相关系数r=0.65〔7〕，但低于英文原版、北京版、广东版 MoCA 量表与MMSE 量表的相关系数(r=0.87〔3〕，r=0.902〔8〕、r=0.861〔9〕)，证明了MoCA能较好地测试MCI的不同认知损害领域。本研究与该量表制定者 Nasreddine等〔3〕的研究结果相比，敏感性(90%)更高，但特异性(87%)显著降低。对比国内研究结果(MoCA 检测 MCI的敏感性＞90%，特异性＞70%)〔10〕，说明 Mo-CA作为MCI的筛查工具，其对MCI的敏感性是相当高的，能够发现几乎所有MCI病人，最大限度地降低漏诊率，但易造成误诊。英文MoCA原版推荐以26分作为最佳截断值，成都社区推荐以22分作为最佳分界值〔11〕，朱文佳等〔12〕推荐25分作为最佳分界值，维吾尔族人的最佳界值为20分〔13〕。本研究分界值低于上述结果，其原因可能与(1)研究对象的特殊性有关:农村老年人平均受教育程度低。(2)MCI诊断标准不同导致一定误差。本研究采用DSM-Ⅳ的MCI诊断标准，不排除由此标准带来的差异。此截断点未进行受教育年限的分层分析，仅仅在总分中对受教育年限≤5年加2分，5年＜受教育年限＜9年者加1分。故所提示的MoCA分界值有一定的局限性。今后还需多中心、大样本的研究来确定不同文化水平、年龄、性别、职业、生活状况、收入水平人群的测试常模值。

本研究很多老人对连线中的甲乙丙等不理解、不能复制立方体、动物命名中的犀牛不认识，句子复述中“我只知道今天李明是帮过忙的人”有删改，抽象概括中“手表和尺子”的相似性不理解，延迟记忆中教堂、天鹅绒难以回忆。可能与文化背景、日常用语习惯有关。另外未充分考虑到老年人的听力、视力、肢体残障等缺陷的影响，今后的研究中应对量表做相应修改，注意受教育年限的校正与调适，以更适合我国农村老年人MCI的筛查。

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