下肢骨折超急性期深静脉血栓的临床治疗意义

肖世尧 吴硕超

【摘要】 目的探讨下肢骨折中超急性期深静脉血栓的临床治疗意义。方法整群选取该院2012年1月-2014年3月收治的233例下肢骨折患者进行静脉彩色多普勒筛查。82例阳性，诊断超急性期深静脉血栓，予以针对性治疗。151例阴性患者常规治疗。治疗7d后复查深静脉彩色多普勒超声，检查深静脉情况。结果阳性组有1例（1.22%）出现深静脉血栓，阴性组7例（8.61%）出现深静脉血栓。所有患者深静脉血栓发生率（6.01%）明显低于文献报道（11.08%）。结论下肢骨折患者中超急性期深静脉血栓发生率高，早期发现后，予以规范化治疗后，可明显降低下肢骨折深静脉血栓发生率，取得良好的治疗效果。

【关键词】 深静脉血栓形成；下肢；骨折

【中图分类号】 R654.4

【文献标识码】 A

【文章编号】 1674-0742（2015）07（b）-0081-03

深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是临床常见疾病，下肢骨折为常见病因。DVT导致肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）占下肢骨折术后死亡病例的50%。超急性期深静脉血栓（Hy-peracute Deep Vein Thrombosis，HDVT）是指伴有或不伴有临床症状，而血管彩超证实下肢深静脉内有“暴风雪征”或有絮状改变，同时排除固态血栓形成者。这类患者极有可能转化为固态血栓。

该研究对2012年1月-2014年3月该院收治的233例下肢骨折患者进行筛杏，针对HDVT患者82例治疗，取得良好的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2012年1月-2014年3月该院收治的伤后24 h内入院下肢创伤性骨折患者233例。其中男性125例（53.65%），女性108例（46.35%），年龄17～82岁，平均（51±16）岁其中股骨骨折86例（3691%），胫腓骨骨折68例（29.18%），多发骨折29例（16.74%），其它部位骨折50例（17.17%）。排除标准：既往有血栓疾病，凝血障碍（包括血小板减少）。

1.2 方法

1.2.1 分组入院后24 h内行下肢静脉彩色多普勒检查，发现：①暴风雪征；②血管腔内絮状回声改变，压之变瘪；③病变血管管腔扩张，与健侧相比差别明显；④彩色多普勒信号改变：呈“轨道”征样改变；④肌间小静脉血栓形成。所有患者检测凝血功能、D-二聚体。阳性组82例诊断HDVT；男性44例，女性38例；平均年龄（52.6±14.6）岁；平均体重（53.7±15.2）kg。阴性组151例；男性80例，女性71例；平均年龄（ 55.6±10.1）岁；平均体重（56.5±13.l）kg。两组资料性别、年龄、体重等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2.2 治疗方法 阳性组：①抗凝治疗：排除抗凝禁忌，低分子肝素钠7500U皮下注射q12h，持续7d。治疗3d后，加用华法令2.5 mg口服qd，监测血凝情况，调整剂量，控制国际标准化比值（INR）达到2.5～3.0。②祛聚治疗：阿加曲班注射液10 mg，稀释后持续3h静脉滴注bid，持续5d。③扩容治疗：乳酸钠林格液1000～1500 mL静滴qd，共7d。④消肿治疗：抬高患肢，七叶皂甙钠注射液20 mg静脉滴注qd，共7d；口服迈之灵0.3 g口服hid，共7d。

阴性组：骨科常规预防治疗：①予以低分子肝素钠5000 U皮下注射q12 h，常规抗凝治疗。②使用下肢功能锻炼器（CPM）及使用间歇充气装置，机械预防。③避免患肢静脉穿刺，适当进行主动和被动活动，按时翻身。

1.3 统计方法

采用SPSS 15.0统计软件包进行统计分析，两组间DVT发生率的比较采用X²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩色多普勒超声检查结果

在233例患者中，有82例阳性（35.19%）。阳性病例中D-二聚体阳性64例（78.05%），“暴风雪征”44例（53.66%），大静脉絮状物27例（32.93%），肌间静脉栓塞11例（13.41%）。

2.2 两组治疗效果

阳性组治疗7d后复查静脉彩超，“暴风雪征”均消失：大静脉絮状物有26例（96.29%）消失，1例（1.22%）形成古态血栓，诊断DVT；肌间静脉栓塞有9例（81.82%）消失，2例无改善，但未形成大静脉固态血栓，见表1。

阴性组有13例（8.61%）形成DVT。阳性组DVT发生率明显低于对照组（X²=3.9l，P<0.05），见表2。

所有病例共有14例发生DVT，发生率（6.01%）显著低于文献报道（11.80%）（X²=5.65，P<0.05）。

3 讨论

在研究中发现，下肢骨折患者HDVT的检出率高达35.19%，其主要原因是下肢骨折后肢体肿涨，压迫深静脉，损伤血管内膜，血流速度减慢，激活凝血系统，使血液处于高凝状态；机体大量失血，血容量不足，外周静脉血流减少，血小板聚集、附壁；创伤后各种介质释放引起血液高凝；患者卧床肢体固定或牵引，导致肌肉收缩减弱，失去了下肢肌肉的静脉回流泵作用。导致下肢骨折后HDVT的发生。此时若给予有效十预，可进一步发展成为下肢DVT，导致肢体疼痛、肿胀，患肢静脉回流受阻，出现浅静脉扩张，严重可导致股动脉痉挛，出现股青肿，影响肢体存活，若处理不及时可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。远期可破坏静脉瓣膜，导致深静脉血栓形成后遗症。其最严重的并发症为致死性急性肺动脉栓塞。

在中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）》中，将DVT分为急性期、亚急性期和慢性期，不能体现出预防需求，所以有学者提出了“超急性期”的概念。

该研究发现HDVT患者的D-二聚体阳性率为78.05%.说明此时已有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，纤维蛋白并未完成交联，血栓未完成固化过程，若改善局部静脉内的血流速度和流量，配合抗凝、祛聚治疗就可以稀释、带走聚集的血栓成分，使血栓溶解。在自然病程中，部分HDVT患者随着下肢水肿消退，静脉压迫得到改善，血流速度加快，体液得到补充，活动量增加，并加以非针对治疗后，得到逆转，但仍有相当比例最终发展成DVT，据报道下肢骨折DVT发生率高达11.8%。我们对HDVT早期给予针对性的治疗，十预血栓形成的过程，抑制血小板与纤维蛋白的交联，打断血栓形成的正反馈，阻止其发展成为固态血栓，使下肢骨折DVT发生率降到6.01%，有效防止DVT的形成，降低下肢骨折的风险。在治疗中我们对所有病例均未进行溶栓治疗，避免了溶栓治疗的风险；由于HDVT尚未固化，而是流体，不会对血管腔产生占位、阻塞效应，故不需要植入下腔静脉滤器（InferiorVena cava Filter，IVF），避免了IVF的并发症；同时，由于不需手术取栓治疗，避免手术带来的血管内膜损伤，降低再发风险。

目前对DVT的预防普遍采用常规抗凝治疗，缺乏针对性和个体化，疗效有待改善。而有针对性的对HDVT患者进行规范治疗，可明显降低下肢骨折患者的DVT发生率，取得满意的治疗效果，避免治疗范围扩大，降低治疗风险和副作用，减轻患者痛苦和负担，值得在临床应用中推广。在进一步的研究中，可探讨不同治疗方案对超急性期DVT的治疗效果，如用利伐沙班]替代华法令抗凝治疗等，探求最佳治疗方案。