经桡动脉多功能造影导管完成急诊PTCA 2例

卢长青 贾合磊 杨敏华 张彩虹 郑松枝

(河南中医学院第二临床医学院 急诊科 河南 郑州 450002)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)治疗的关键是及时、有效开通梗死相关血管(infarct－related artery，IRA)，实现心肌再灌注，急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为AMI的首选治疗方案，急诊与择期PCI操作过程基本相似，但急诊PCI更突出“时间就是心肌，时间就是生命”的特点，介入医师一直努力缩短穿刺至IRA开通的时间(Needle to Balloon)［1］，近期河南中医学院第二临床医学院急诊科先后对2例AMI患者采用经桡动脉5F Outlook TIG多功能造影导管完成经皮球囊成形术(PTCA)预先开通IRA，缩短了Needle to Balloon时间，结果报告如下。

1 病例介绍

病例1，患者，女，75岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛伴大汗20 min”急诊入院。患者高血压病10 a，不规则口服降压药，劳力性胸闷5 a，20 min前突发胸骨后压榨样疼痛伴大汗，含化速效救心丸无效，呕吐1次，为胃内容物;无糖尿病史，无烟酒嗜好。查体:T 36.2℃，P 50次/min，R 22次/min，Bp 140/90 mm Hg，神志清，精神差，口唇紫绀，大汗淋漓，无颈静脉怒张，两肺可闻及广泛湿罗音及哮鸣音，心率50次/min，律齐，心音低钝未闻及杂音，腹软肝脾不大，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。心电图:窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背抬高1～3 mV。初步诊断:冠心病 急性下壁心肌梗死Kilip3级;高血压病3级极高危。

入院后常规止痛、镇静、吸氧、心电监护、静脉滴注硝酸甘油、负荷剂量氯吡格雷、阿司匹林嚼服后，急诊冠脉造影:取右桡动脉入路，2%利多卡因局麻桡动脉穿刺成功后置入6F桡动脉鞘，经鞘内推注硝酸甘油200μg，肝素3 000 u，因考虑右冠为梗死相关动脉，在J型导丝引导下送入5F TIG Outlook TIG多功能冠脉造影导管，左前斜位下导管顺利置入右冠开口，造影见近段完全闭塞(图1，A)。此时患者仍持续胸痛，烦躁不安，为尽快开通右冠，试将BMW导丝直接经5F TIG造影导管送入右冠远端，Maverick 2.5 mm×15.0 mm球囊虽然通过时有些阻力，但略加用力即顺利到达RCA病变处，6atm扩张，重复造影显示血管再通，前向TIMI血流3级(图1，B)，Needle to Balloon时间仅7 min。此时，患者胸痛明显缓解，血压监测良好，心电监护见ST段回落并出现一过性心动过缓，频发室早，未经特殊处理，持续3 min自行缓解。撤出BMW导丝，旋转TIG造影导管行左冠开口造影，见左冠血管走形分布正常，无明显狭窄(图略，左冠造影耗时约6 min)。撤出TIG造影导管，沿动脉鞘补充注射肝素4 000 U，左前斜位下J型导丝引导6F JR4.0指引导管置于右冠开口，再次造影结果同前，BMW导丝顺利送至RCA远端，置入乐普3.5×24 mm支架(图1，C，耗时约9 min);造影见支架膨胀良好，无夹层及残余狭窄，但前向血流缓慢TIMI2级(图1，D)。

图1 病例1患者介入操作影像

病例2，男，42岁，因“持续性胸闷胸痛大汗2 h”急诊入院，吸烟20 a，20支/d，无高血压糖尿病史。查体:T 36.5℃，P 70次/min，R 20次/min，Bp 157/116 mm Hg，神志清，精神差，大汗，口唇无明显紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗糙未闻干湿罗音，心率70次/min，律齐，心音低钝未闻及杂音，腹软肝脾不大，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。心电图:窦性心率，V1～V5导联ST段弓背样抬高约l～3 mV。诊断:冠心病急性广泛前壁心肌梗死。

急诊冠脉造影见LAD起始部完全闭塞(图2，E)，立即冠脉内注射欣维宁20 ml，Runthough导丝直接经TIG造影导管顺利通过闭塞病变达LAD远端，Maverick 2.5 mm×15 mm球囊沿导丝送至病变部位，6atm扩张(图2，F)，重复造影显示血管再通，前向TIMI血流3级(图2，G)，Needle to Balloon时间仅8 min。此时患者未诉不适，心电血压监测良好，撤出Runthough导丝，旋转TIG造影导管入右冠开口造影见右冠血管走形分布正常，无明显狭窄(图略，右冠造影耗时5 min);撤出TIG造影导管，补充注射肝素4 000 U，6F XB3.5指引导管置于左冠开口，Runthough导丝顺利送至LAD远端，置入乐普4.0×18 mm支架，耗时约12 min(图2，H)。

图2 病例2患者介入操作影像

2 讨论

AMI治疗的关键是尽早充分地开通梗死相关冠状动脉，恢复前向血流，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，降低病死率，改善预后，直接PCI成为AMI治疗的首选方法［2］。传统方法多经股或桡动脉入路，6F Judkins L4.0、Judkins R4.0冠脉造影导管依次置入左右冠脉开口完成急诊冠脉造影后，更换为同型指引导管再送入引导钢丝至IRA远端，经球囊扩张后置入支架，完成PCI手术，整个过程需要至少2次更换导管，有时遇到外周血管扭曲或导管型号不合适势必延长了Needle to Balloon时间，而AMI要求争分夺秒开通闭塞血管，挽救心肌。

随着介入器械的不断改善及术者经验的积累，越来越多的医师在AMI介入治疗中选择桡动脉入路，采用共用型导管完成左右冠状动脉造影。5F Outlook TIG多功能造影导管是目前国内应用最广泛的造影导管，TIG头软、柔韧性好，距头端3 mm处有侧孔，外径0.067inch(1.70 mm)，内径0.047inch(3.5F)完全可容纳外径2.4～2.6F的Maverick球囊，降低了交换导管等步骤发生血管痉挛的风险，减少手术时间，尤其是相对年轻的患者，冠脉病变多为单支血管病变，且以急性血栓性闭塞多见，对指引导管支撑力的要求不高，操作指引导丝也较易通过［3］。

本文2例患者，不拘于常规，采用桡动脉入路直接应用造影导管快速到达右冠开口，及时成功完成急诊PTCA，尽早开通了梗死相关动脉，缩短了Needle to Balloon时间，使缺血及濒临死亡的心肌及时得到了再灌注，赢得了宝贵时间，使患者获益得到最大化。病例1 Needle to Balloon时间仅仅7 min，较传统方法节省15 min，病例2 Needle to Balloon时间仅8 min，较传统方法节省17 min。

因此，在平时积累大量经桡动脉冠状动脉造影及PCI经验并已熟练使用5F Outlook TIG多功能造影导管后，紧急情况下，经造影导管预先完成PTCA在技术上和实践中都是可行的，能缩短冠状动脉再通时间，对于血流动力学不稳的患者可能更有意义。但5F造影导管由于其结构与指引导管的不同，支持力和抗折性能欠佳，容易变形、塌陷，管腔内膜面摩擦力也较大，导管、球囊、导引钢丝易滑出冠状动脉，因此操作要格外轻巧，避免用力过猛。当PTCA成功后，心肌血流恢复，就不存在“急”了，按照常规择期PCI进行操作更稳妥可靠，所以更换指引导管是明智之举，此外，如患者血管迂曲、开口异常或严重钙化病变则不宜勉强而为。

［1］Tzifos V，Moses J，Oetgen M，et al.Coronary stenting using a 6F diagnostic catheter:a report of two cases［J］.Int J Cardiovasc Intervent，2000，3(1):41－45.

［2］徐泽升，王炳勋，宋志远，等.经桡动脉应用一根指引导管完成急诊左右冠状动脉造影及介入治疗的可行性［J］.中国介入心脏病学杂志，2009，17(3):171－172.

［3］陈艳清，车文良，魏毅东，等.急诊经桡动脉径路直接应用6F Judkin造影导管行经皮冠状动脉介入治疗的临床分析［J］.上海医学，2010，33(8):744－746.