信息时代基层医院病案管理新思路

刘玉霞

信息时代基层医院病案管理新思路

刘玉霞

刘玉霞1赵建辉2

1.潍坊医学院；2.潍坊医学院

刘玉霞（1986-）女，硕士，助理馆员，研究方向：信息管理与信息服务；赵建辉（1985-）男，硕士，研究方向：信息管理。

信息时代的到来使我国病案管理事业发展迅速，但不平衡。在部分基层医院，病案管理的数字化进程刚刚起步，出现了很多问题。为促进病案管理事业的发展，医院管理者就必须转变思路，采用规范化、数字化、科学化的方式进行病案管理，提高病案管理人员的人性化服务理念。现代化技术的应用，优化了病案管理流程，促进了病案信息的共享，使病案信息更好的服务于医疗和社会。

近年来，随着科技事业以及医疗卫生事业的不断发展，病案管理人员依靠现代化管理软件和工具，使病案管理逐步摆脱了手工书写、人工管理的局面。病案管理向着数字化、科学化的方向不断发展，提高了管理效率，缓解了医务工作者的工作压力，病案的管理也从杂乱无序变为简便有序的状态。但在基层医院中数字化病案管理发展缓慢，部分基层医院还存在因循守旧的思想，迫切需要新的管理模式来改变这种效率低下的管理方式。本文就基层医院中出现的问题作出分析并提出病案管理新思路。

1 病案管理

病案是指在医疗活动过程中的医疗记录。它是医疗活动真实的历史记录，是法定的医学文件，是具有法律效力的材料，是各项法律诉讼中的书证。病案管理则是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

2 基层医院病案管理现状

医院管理者对病案管理重视不足

医院是一个自负盈亏的组织，政府对医疗机构的投资甚少，为追求经济利益，医院管理者过分强调一线临床科室的建设和管理，对不产生经济效益的病案重视不足，缺少对病案相关职能科室的人力、财力、物力等方面的支持。

医院评审文件要求各级医院应建立病案委员会，作为学术组织监督和指导病案书写和管理工作。但在实际工作中，个别基层医院根本未建立该组织，或者名义上已成立病案委员会，但未按规定召开有关病案及管理等重大问题的会议，病案委员会的职责和功能未得到充分发挥。

基础设施建设不到位

医院病案数量的不断增长需要专业库房集中存放，库房需控温、控湿、避光、防潮、防霉、防虫等条件，但在基层医院上述条件却很难实现。以山东省烟台市某二甲医院为例，医院近几年不断发展扩建，为了临床科室需要，病案库房一再压缩，库房频繁搬迁，病案被分散存放在几处破旧的库房，病案顺序错乱、页面破损、病案丢失现象时有发生。由于地区气候潮湿，库房又无控温湿器，病案在短时间内就易发霉变质，严重影响了病案的长期保存和利用。近期产生的病案存放在集办公、复印、装订于一体的病案室内，医院工作人员可以随意出入病案室，人员流动性大，存在随意翻阅、修改病案的现象。由于医院基础设施的滞后，基层医院病案的存放和管理很难做到保密性和专业性。

病案管理学科建设严重滞后

基层医院病案管理专业人才匮乏。基层医院为减少成本，每年引进的人才主要是临床以及医技方面的专业人才，很少专门引进病案管理相关人才。经研究发现，基层医院病案相关职能科室的工作人员数量少且年龄普遍偏大，几乎没有相关专业背景，个别基层医院的病案室甚至沦为医院离退休人员的临时“养老院”。这些人员工作压力大，专业知识缺乏，业务素质较低，多数没有稳定的专业思想意识，导致病案信息录入出现遗漏和错误，疾病分类不标准不规范。

基层医院缺乏对病案管理人员定期教育和培训。病案室从职能上来讲是一个服务科室，这就需要病案管理人员有较高的服务意识，良好的业务素质。但基层医院对病案管理人员的教育和培训较少，致使病案管理人员工作热情不高、服务意识淡漠、业务素质低下。

3 病案管理新思路

病案管理规范化

基层医院病案管理混乱的局面需要统一的规章制度予以规范。按照病案管理的流程，把各项工作规范到位，使病案管理人员明确自己的职责，并通过领导检查、临床科室评价、患者反馈等方式进行考评，把病案管理的效果和绩效工资挂钩，激励病案管理人员不断规范工作细节。

定期组织临床医务人员学习《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，认真书写病案，保证病案资料的真实性、客观性和完整性。院领导带头成立病案委员会，在委员会中组织成立病案质量管理小组，该小组要对病案形成全过程的各个环节进行质量管理，如医疗表格设计过程、病案内容采集过程、病案书写过程等。病案质量管理小组定期对科室及医务工作者进行病案质量抽查，检查病案书写是否符合病历书写基本规范，并根据病案书写水平作出评级，检查结果与科室综合考核以及个人绩效工资挂钩，确保病案管理工作的规范化、制度化。

病案管理人性化

坚持以人为本的服务理念，建设和谐的病案文化，实现服务与社会的协调，才能适应新形势下病案管理的要求。病案管理人性化要求病案服务由被动为主动，提高服务的主动性。病案管理与医疗、科研、教学有密切关系，一份好的病案可为临床、科研和教学提供有力的信息基础，也是临床经验的体现。

病案包含整个医疗的全过程，能为医院、临床等提供大量的信息服务。流行病学、遗传病学、地方病学、卫生统计学等学科应用的数据信息都可以借助病案获得。病案相关职能科室如统计室可以定期统计医院收支情况、患者出入院数量、病床使用率、科室就诊率、死亡病因等医疗相关数据信息，为医务工作者科研项目研究、教学案例分析提供便利，同时还能为医院的远景规划提供数据支持。病案书写质量能反应个体医务人员的医疗水平，其数据又能反应科室发展情况、医疗机构的总体水平，病案管理为个人、科室和医院服务的同时又能促进彼此的改进和提高，病案管理推行个性化服务是一个双赢的举措。

病案管理数字化

在纸质病历时代，任何数据的采集加工都需要记录在纸质材料上，随着电子病历在基层医院的普及使用，病案管理逐步走向数字化。传统病案管理流程是：病案回收-病案室核对签收-病案整理-疾病编码-病案首页信息录入-装订-归档-利用，医院采用新的HIS系统后，患者入院挂号建立就诊卡，病案首页信息便会自动生成，节省了病案管理部门后期的手动录入；每一位住院患者还会分配一个条形码，通过条形码自动识别技术，提高了病案数据采集和信息处理的速度，实现准确地对病案进行借出、追踪、归档管理，保证了运行环节中的准确率；PDA（personal digital assistant）手持设备的使用提高了病案中医嘱的正确执行，护士利用PDA扫描患者腕带上的条形码就可以清楚的看到患者信息及医嘱信息，帮助护士正确执行医嘱，防止病案医嘱错误或遗漏情况的发生。

纸质病案存放会占用大量的空间，病案进行数字化管理后，不仅使存放空间大大节省，还防止病案丢失的现象发生。目前病案信息存储技术主要采用数码缩微技术和光盘存储技术。数码缩微技术通过翻拍手段对病案进行存储，病案资料采用影像缩微技术进行储存，有利于节省空间，一盘缩微胶卷可存放纸质病历的缩微胶片2500张左右，大约50～100份。而且缩微胶片保存时间长，在理想的温度、湿度环境下可至少保存一百年。光盘存储技术则是通过扫描仪将原始纸质病案转化成图像文件，并存放在服务器硬盘或网络存储设备上。在减少库房利用面积的基础上，能对病案信息进行异地备份，防止突发事件导致病案丢失，还方便了病案资料的打印利用，复印病案资料不再需要在病案架上找出后逐页复印，直接从数据库中调出打印即可。

病案管理科学化

病案的科学化管理要求医院要从硬件和软件两方面加大对病案管理的投资和支持。硬件方面，医院领导要高度重视病案管理工作，加大硬件设施的投入，购置新型移动式档案密集架，要为档案室配备防火、防尘、防潮设施，配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，逐步实现病案管理现代化。

软件方面，医院要引进病案管理相关专业人才。病案管理者不是单纯的档案保管者，而是集临床医学、档案学、管理学、计算机技术等多学科于一体的复合型人才。医院要加强病案管理人员的教育和培训，加强ICD-10、ICD-9- CM- 3等业务知识学习，增强业务素质，提高服务意识，定期召开病案委员会大会，总结自身不足，学习其他医院先进经验，使病案管理不断走向信息化、科学化、现代化的道路。

信息化是当今时代发展的大趋势，智能化、自动化的病案管理方式是信息时代的必然产物。随着电子病历和医院管理系统的不断发展完善，纸质病案必将向着无纸化方向发展，无纸化病案的应用对于提高病案检索利用效率、实现病案信息资源共享将发挥积极作用。基层医院要加大对病案管理的投入，积极运用新技术、新方法，为患者、医务人员以及医院发展提供更好的服务。

10.3969/j.issn.1001-8972.2015.01.041