以“四条路径”推进湖州“医养融合”

钟建林

以“四条路径”推进湖州“医养融合”

钟建林

湖州是浙江较早进入老龄化的城市，也是目前老龄化程度仅次于嘉兴的地级市。为进一步落实市政府关于加快发展养老服务业的实施意见，笔者认为，应从湖州“医养融合”的现状出发，通过四条路径深化医疗卫生资源与养老资源的融合，着力创新养老模式，积极应对人口老龄化趋势。

湖州“医养融合”现状

截至2014年底，湖州60岁及以上户籍老年人口达到58.68万人，占户籍人口总数的22.25%，其中80周岁以上高龄老人8.83万人，占老年人口总数的15.05%。预计到2025年，湖州老龄化程度将达到40%左右。据有关调查显示，高达79.6%的老人表示对医疗卫生类服务有强烈需求。

目前湖州实行的是“9732”的养老模式，即97%的老人享受居家养老服务，不低于3%的老人到养老机构接受服务，有不低于2%的老人享受政府购买的养老服务。湖州家庭和社区养老的“医养融合”服务主要以社区服务的形式实现，具体的形式有日间照料中心，举办健康培训、讲座，社区提供的助医活动等。这些服务对老年人在病前预防、病中就医和病后照料方面起到了一定成效，也获得了老年人及其家属的好评，但仍存在一些问题。

——由于目前转诊机制和医保结算制度的不完善，高等级医院留号不多，转诊通道不通畅，较多康复护理服务无法通过医保进行结算，家庭和社区养老的老年人仍普遍感觉“看病难”、“照护难”；另一方面，部分已经就医且可以出院回到家庭和社区进行养老的老年人，考虑到回去之后无法享受到足够的照护服务，不愿意出院，使得已经供不应求的医疗床位资源更加紧张，特别是社区养老。

——部分服务未发挥应有的功能。以日间照料中心为例，日间照料中心的功能主要是为生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人为主的日托老年人提供膳食供应、个人照顾、保健康复、娱乐和交通接送等日间服务。但目前很多湖州的社区日间照料中心成为升级版的老年活动室，没有真正发挥专业的护理、照料功能，对居家和社区养老的老年人在保健康复方面的支撑作用也无从谈起。

——医疗机构的远程专家会诊、远程会诊仍局限于医疗机构之间，养老机构尚无法享受医疗机构这些优质医疗资源的溢出效应。养老机构的医保结算覆盖面也较低，在尚未纳入医保范围内的养老机构，入住老人无法通过医保结算来分担医疗成本，大大提高了入住老人的养老成本。而受入住老人支付能力的影响，养老机构的医疗服务供给能力也受到极大限制。最后则是养老机构护理人员严重短缺和专业化水平较低制约了养老机构医疗卫生服务水平的提高。社会上对于养老护理员仍存在较大的职业偏见，很多年轻人不愿意从事养老护理员工作。

“医养融合”的推进路径

湖州的“医养融合”之路不应是大规模新建“医养融合”机构，而应强调现有医疗卫生资源和养老资源的统筹整合、优化重组，强调医疗卫生和养老的相关政府职能部门之间的服务联动，强调养老服务管理的机制创新，使养老资源和医疗卫生资源这两大类资源的高效融合和良性循环。要实现湖州“医养融合”快速发展，建议通过四条路径同时推进。

路径一：建立有序的双向转诊机制。一是养老机构对接社区卫生服务中心，与湖州下一阶段要重点推进的区域医疗联合体建立双向转诊机制。二是家庭和社区养老以家庭医生、日间照料中心和家庭病床为切入点，畅通“医养”之间的双向转诊渠道。养老机构对接社区卫生服务中心需要分步骤实施，由于目前医疗联合体仍在组建过程中，医疗卫生资源仍未下沉至基层医疗机构，社区卫生服务中心的医疗技术和人力资源有限，因此第一步是养老机构和社区卫生服务中心建立合作关系，建立双向转诊制度。第二步是深入合作，由合作的医疗机构的全科医生上门为养老机构内不能独立完成日常生活活动或者患有慢性病的老人提供基本医疗服务。要加强家庭和社区养老过程中的医疗卫生服务能力，关键在提高家庭医生制度的覆盖率和服务能力，同时充分发挥日间照料中心和家庭病床在社区老年康复护理中的作用。形成老年人首诊在社区，病情严重的转诊进入更高级别医院治疗，病情稳定后，返回社区卫生服务中心或进入老年护理院进行康复治疗，最后回到家庭或者社区内，通过家庭病床或者日间照料中心提供医疗护理服务。

图/金川

路径二：鼓励有条件养老或医疗机构采取内设模式。一是鼓励有条件的养老机构内设医疗机构。二是鼓励有条件的医疗机构内设养老机构和养老床位，发挥医疗机构在养老方面的溢出效应。如对有条件的养老机构，应鼓励其内设医疗机构，如医务室、卫生所、保健站、门诊部等，解决入住老人基本的医疗需求。三是对规模较小，尚无条件内设医疗机构的养老机构，也要按规定配备必要的急救设施、药物，执行严格的急救流程，尽可能为挽救患病老人生命争取时间和机会。四是对一些病源相对较少，床位空缺的民营医院和乡镇医院，开设养老机构和养老床位，一方面可以获得稳定的病源，增加床位的利用率；另一方面养老机构可以依托医院的医疗卫生资源，减少老人患病风险。但鼓励医疗机构内设养老机构要因地制宜，根据医疗机构的实际运营情况和养老资源的需求情况而定，切忌一刀切，强行规定。

路径三：合理转化闲置医疗资源。将闲置的医院根据区域内养老资源分布转变为老年护理院或养老机构（或以配合相应医疗服务的形式，将部分闲置床位租赁给老年护理院和养老机构），更好地统筹区域内医疗和养老资源，增强区域内养老服务能力。由于医疗机构属于卫生部门管理，养老机构属于民政部门管理，如果要转化为医保定点的养老机构，还涉及人力社保等部门，需要政府牵头加强相关部门之间的协调联系。

路径四：发挥社会和市场的力量。仅靠公立医疗机构和养老机构的资源是无法满足日益增长的医疗和养老服务需求的，发挥社会和市场的力量是未来湖州“医养融合”中的重要内容，而完善的医保制度和多样化的商业保险市场是这类医疗康复服务的发展基础，为此湖州要进一步改革和完善医保制度。

完善政策措施

建立健全“医养融合”相关制度。一是制定和完善相关的养老行业标准。制定和完善养老机构分类分级管理标准，老年人进出养老机构的健康评估标准，老年康复护理制度和服务标准以及养老机构监管制度。二是健全医保制度。进一步扩大养老机构医保结算的范围，建立相应的退出机制。全面实施老年护理保险制度，鼓励和引导商业保险公司开展老年健康、长期护理、意外伤害等保险业务。

推进养老资源与医疗卫生资源的合作。一是建立养老机构和社区卫生服务中心的合作。进一步探索和完善社区卫生服务中心和养老机构的合作机制。二是加强医疗机构的养老服务功能。建立健全老年人出院计划制度，把老年人疾病急性发病期和康复期的医疗和护理服务衔接起来。加快家庭医生制度建设，建立和完善合理的绩效管理和考核机制，调整和规范家庭医生制度内容和工作流程。三是鼓励有条件的医疗机构内设养老机构或兴建养老床位。比照养老机构的准入和分类标准，对有条件的医疗机构制定内设养老机构或兴建养老床位的准入标准。医疗机构内设的养老机构依法享受税收、经营性收费等各项优惠政策。

支持有条件的养老机构设置医疗机构。一是对有条件的养老机构制定内设医疗机构的准入标准。从用地标准、医疗用品配置、医护人员配备、医疗项目设置以及收费标准等方面规范养老机构内设医疗机构的发展。二是对内设医疗机构的养老机构提供政策支持。从审批、医保、补贴、土地使用等方面对内设医疗机构的养老机构给予适当的政策支持。三是鼓励探索多种形式的运营管理模式。对有条件进行内设医疗机构建设和运营管理的养老机构，由养老机构自主运营管理。对有条件进行内设医疗机构建设，但缺乏自主运营管理能力的养老机构，可采用合作的方式，与外部医疗机构签订指导协议，由外部医疗机构或大型医疗联合体派人协助进行内设医疗机构的运营管理；或采用服务外包的方式，鼓励和引导养老机构委托具有一定资质的外部医疗机构或大型医疗联合体对其内设医疗机构进行直接运营管理。建立监管机制，确保外包服务的品质。

加强老年医护队伍建设。一是鼓励和支持湖州师院、湖州职业技术学院开设老年医疗护理专业。规范老年医疗护理专业的课程设置，为老年医护行业培养必要的储备人员，逐步促进老年医护行业队伍的专业化、年轻化。二是建立老年医护人员职业发展体系。编制老年医护人员队伍发展“十三五”规划，形成科学合理的老年医护人员职业资格认证和职业培训体系，研究制定养老服务人员的薪酬管理制度。三是扶持发展各类为老服务志愿组织。开展志愿服务活动，倡导社会各界人士参与养老服务志愿活动。

作者单位：湖州市发展和改革委员会