PPH术与外剥内扎术治疗环形混合痔102例对比研究

陕西省榆林市第一医院痔瘘科(绥德 718000)

宋新飞



PPH术与外剥内扎术治疗环形混合痔102例对比研究

陕西省榆林市第一医院痔瘘科(绥德 718000)

宋新飞

目的：探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)与传统外剥内扎术治疗环形混合痔的临床疗效。方法：将102例环形混合痔患者随机分为观察组与对照组，对照组患者采用外剥内扎术治疗，观察组采用吻合器痔上黏膜环切术治疗，比较两组患者手术时间、疼痛持续时间、住院时间、恢复正常工作时间、术后并发症发生率等指标，并比较两组治疗总有效率。结果：治疗结束后，观察组患者治疗总有效率为98.04%，与对照组的96.08%比较无显著性差异(P>0.05)；观察组患者手术时间、术后疼痛持续时间、住院时间及恢复正常工作时间均明显短于对照组(P<0.05)，术后出血、水肿等并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论：PPH术与外剥内扎术均是治疗环形混合痔的有效方法，但PPH术具有术后恢复快以及术后并发症少等优点。

痔是一种患病率高48%的常见的疾病，其中环形混合痔是痔疮发展的最后阶段，指的是痔位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤同时所覆盖，并围绕直肠肛管一周[1]。本病治疗仍以手术为主，最常采用的术式为传统的外剥内扎术，但是手术治疗后患者常出现疼痛明显且持续时间长、肛门部水肿、创面愈合慢等不足，甚至可引起肛门失禁或肛管狭窄等并发症。近年来，随着关于痔发病机制的研究深入，对肛垫下移学说的逐步认可，吻合器痔上黏膜环切术(PPH)在环形混合痔的治疗中应用逐渐广泛[2]。本研究将吻合器痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗环形混合痔疗效及术后并发症发生情况进行比较，以探讨其临床应用价值。

资料与方法

1 一般资料选择2013年1月至2014年3月间我院痔瘘外科治疗的102例环形混合痔患者，其中男67例，女35例，年龄27～68岁，平均46.7±9.3岁，病程3～10年，平均6.5±3.5年，Ⅲ度痔60例，Ⅳ度痔42例。将102例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组51例，排除合并肛门直肠肿瘤、炎症性肠病等疾病的患者。两组患者在年龄、性别、病程、严重程度等方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法 观察组患者采用PPH术治疗，硬膜外麻醉，截石位，在肛门充分松弛后，于肛门5、7、11点处采用无创伤钳将肛管环夹住，轻轻向外牵拉，肛管内插入透明环肛管扩张器，并在肛门上予以固定，将内栓取出，用肛镜缝扎器插入肛管扩张器内，沿顺时针方向行黏膜下荷包缝合后将缝扎器取出，其后将吻合器张开到最大，经吻合器头端将肛管扩张器深入到环扎处上端，收紧并打结缝线，采用带线器拉出缝线，适当将牵引线向肛门口牵引，将脱垂的黏膜进入吻合器的套管内，将吻合器收紧后打开保险击发，30s内打开吻合器，轻轻将其拔出，如吻合口环形部位有搏动性出血，则行缝扎止血，填塞油纱条，进行固定。对照组患者采用传统的外剥内扎术式进行治疗，麻醉、体位同观察组，扩肛，外痔做V形切口并将痔组织顿性分离至齿线上0.5 cm处，将止血钳斜向上，一起钳住内痔组织后，缝扎基底并将痔核切除，其他痔核同法处理，注意保留切口之间的皮桥，止血药彻底。术后处理两组相同，应用抗生素3～5d预防感染。

3观察指标观察记录两组患者手术时间、疼痛持续时间、住院时间、恢复正常工作时间、术后并发症发生率等指标，并进行疗效判断：痊愈指患者治疗后出血、脱出等症状明显减轻，体征基本消失；显效指患者治疗后出血、脱出等症状、体征较治疗前明显好转；无效指治疗后患者症状、体征均无改善。总有效率=[(痊愈+有效)/总例数]×100%。

结　果

1两组患者围手术期相关指标的比较见附表。观察组患者手术时间、术后疼痛持续时间、住院时间及恢复正常工作时间均明显短于对照组(P<0.05)，且术后出血及水肿等并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

附表　两组患者围手术期相关指标比较

2 两组患者临床疗效比较治疗结束后，观察组痊愈44例，显效6例，无效1例，治疗总有效率为98.04%，对照组痊愈43例，显效6例，无效2例，治疗总有效率为96.08%，两组患者治疗总有效率比较无显著性差异(χ2=0.343，P=0.558)

讨　论

痔是一种临床常见慢性疾病，是由肛门直肠底部及肛门黏膜的静脉丛因曲张而形成柔软的静脉团。环形混合痔主要是由III度或IV度脱垂性内痔及混合痔演变发展而来的，其外痔部分呈围绕肛缘一整圈的环形。环形混合痔的治疗，在保证疗效的前提下，应在痔核的处理过程中，注意减少对肛管齿线处上皮的损伤，以尽可能地保护肛门正常的解剖结构及生理功能。但是因为环形混合痔将直肠下段、齿状线及肛管一整圈占据，痔核之间无明显的自然分界线，其治疗一直是肛肠学科的一个难点。传统的外剥内扎手术一直是治疗混合痔及环形混合痔的经典术式，该术式在切除肛管皮肤黏膜时将黏膜桥、皮肤桥及部分肛垫予以保留，最大的优点是手术简单，但是也因为齿状线及部分肛垫组织被破坏，术后排便功能在一定程度上会受到影响，部分患者甚至会出现大便失禁、肛门坠胀等临床症状，且该术式手术创面大、愈合时间长，术后也容易出现严重疼痛、肛门水肿等并发症。因此，关于环形混合痔的最佳治疗方案也一直在探索中。

PPH是一种在1998年由Longo提出的治疗痔的新方法，即使用吻合器环形将直肠下段黏膜及部分黏膜下组织予以切除以起到治疗环形内痔的目的[3]。PPH手术原理上完全不同与传统手术，其提出是建立在肛垫下移学说的基础之上[4]。肛垫学说认为肛垫其实是一个高度特化的、位于齿状线上方的血管性衬垫，是肛管正常的解剖组织结构，其内有平滑肌、血管以及相关的弹性结缔组织，可起到协助肛门括约肌及精细控制大便的作用，肛垫下移学说则进一步指出由于固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂，引起了肛垫的脱垂和下移，进而导致了内痔的发生。PPH可对痔核上方的直肠下段黏膜及黏膜下组织进行环行切除，并吻合黏膜断端，将脱垂的肛垫组织向上悬吊和牵拉，进而复位肛垫，直肠下端及肛管正常的解剖结构得以恢复，肛门的功能也得到了改善；同时粪便通过肛门时的剪力也大大减少，使粪块创伤性撞击肛垫所引起出血得以消除；同时痔上动脉对痔区的血液供应被阻断，术后痔核可逐渐萎缩。因为仅仅是直肠下端黏膜和黏膜下组织被切除，肛管附近不形成创面，可起到减轻术后疼痛的作用；并且吻合口在肛管直肠环上，也降低了括约肌损伤的风险。因为PPH术在将黏膜环形切除后，具有“悬吊”和“断流”的作用[5]，临床上也适用于环形混合痔的治疗。本研究对行PPH治疗及传统外剥内扎术治疗的两组环形混合痔患者进行对比，观察组治疗总有效率为98.04%，对照组为96.08%，两组患者治疗总有效率比较无显著性差异，但是观察组患者手术时间、术后疼痛持续时间、住院时间及恢复正常工作时间均明显短于对照组，术后出血及水肿等并发症发生率低于对照组。表明PPH治疗环形混合痔具有手术时间短、术后疼痛轻、住院时间段、恢复工作快，术后出血、水肿并发症发生率低的优点。但是同时我们也要认识到PPH对于内痔核较大、脱出严重的患者，也存在出现切除不全，术后复发的不足[6]，因此，对于该类患者必要时仍需采用传统手术治疗。

[1] 杨重兴.外剥内扎加侧切术治疗环状混合痔[J].中国普通外科杂志，2011，20(4)：434-435.

[2] 张伟耀,邓惠玲,梁志宏,等.PPH两次切割吻合治疗重度混合痔的体会[J].海南医学，2013，24(2):242-245.

[3]伍剑飞,黄雪卿.吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗痔疮的应用体会[J].海南医学，2009，20(1):82-84.

[4] 孟韬,吴娜,孔庆峰,等.PPH术结合外痔切除治疗老年重度混合痔50例[J].中国老年学杂志，2009,29(21):2817-2818.

[5] 刘利荣,邱 克,李玉萍.吻合器痔上黏膜环切术治疗87例重度痔疮的疗效分析[J].中国医药导报,2012,9(11):59-60.

[6]姜海.PPH手术后并发症的诊治体会[J].中国实用医药,2013,8(34):136-137.

(收稿：2015-04-20)

R657.18

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.055

主题词痔/外科学对比研究@吻合器痔上黏膜环切术@外剥内扎术