环磷酰胺配伍吗替麦考酚酯治疗老年狼疮性肾炎120例

陕西省铜川市人民医院肾脏内科(铜川 727000)

袁江红　王文兵



环磷酰胺配伍吗替麦考酚酯治疗老年狼疮性肾炎120例

陕西省铜川市人民医院肾脏内科(铜川 727000)

袁江红王文兵

目的:探讨免疫抑制剂环磷酰胺(CTX)配伍吗替麦考酚酯(MMF)治疗老年狼疮性肾炎(LN)患者的临床效果。方法:采用随机数值表法将120例老年LN患者患者分为CTX组、MMF组、CTX+MMF组，每组各40例。CTX组患者每月采用CTX 0.8g/次；MMF组患者采用口服MMF 1.5g/d，分两次口服；CTX+MMF组患者每月给予0.6g/次；MMF 1.0g/d。对比三组患者治疗6个月后的临床疗效及各种临床指标。结果:治疗后三组患者24h尿蛋白定量、ESR、补体C3、Scr、血尿素氮、抗ds-DNA、ALB较治疗前均显著好转(P<0.05)；治疗后CTX+MMF组的24h尿蛋白定量、ESR、血尿素氮、抗ds-DNA均显著低于CTX组和MMF组(P<0.05)，补体C3、ALB则显著高于CTX组和MMF组(P<0.05)。CTX组、MMF组、CTX组+MMF组疗效分布差异显著，CTX组+MMF组的疗效分布显著优于 CTX组、MMF组(P<0.05)，CTX组+MMF组的总有效率为92.5%显著高于 CTX组(72.5%)和MMF组(70%)(P<0.05)；CTX组的恶心呕吐率(30%)、白细胞减少率(27.5%)、出血性膀胱炎(32.5%)均显著高于MMF组和CTX+MMF组(P<0.05)。结论：采用小剂量CTX+MMF方案治疗老年性LN患者具有更好的临床疗效，同时可以有效降低大剂量CTX的不良反应。

老年狼疮性肾炎(Lupus nephritis,LN)属于继发性肾小球疾病之一。目前，LN治疗方法主要以药物治疗为主，常用药物有糖皮质激素、免疫抑制剂、环孢素、大剂量免疫球蛋白等[1]。我院肾病内科于2011年8月至2013年5月收治老年狼疮性肾炎患者120例，采用免疫抑制剂环磷酰胺联合吗替麦考酚酯治疗，取得较好效果，现分析报告如下。

资料与方法

1临床资料选择我院肾病内科120例LN患者，均符合1997年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准，也排除了合并严重感染患者、谷丙转氨酶/谷草转氨酶大于正常值2倍以上患者、血肌酐大于265.2μmol/L的患者、哺乳期妇女、近期服用过免疫抑制剂类药物的患者及对本次研究使用的治疗药物有严重过敏反应患者。本研究在与患者签订知情同意书及获得本院医学伦理委员会批准后实施。其中CTX组40例(男16例，女24例)，年龄60～82岁，平均70.8±6.2岁，病程12.5±4.3个月，狼疮活动指数评分为13.2±4.4分；MMF组40例(男13例，女27例)，年龄60～85岁，平均72.8±7.4岁，病程13.1±4.1个月，评分为为13.8±4.5分；CTX+MMF组40例(男18例，女22例)，年龄60～86岁，平均71.7±6.7岁，病程13.3±4.2个月，狼疮活动指数评分为14.1±3.7分。三组患者在性别、年龄、病程及狼疮活动指数评分方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2治疗方法CTX组患者每月给予环磷酰胺(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20084627)治疗0.8g/次；MMF组患者给口服吗替麦考酚酯(杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20052083)1.5g/d，分两次口服，1月/疗程；CTX+MMF组患者每月给予环磷酰胺0.6g/次，联合吗替麦考酚酯1.0g/d，1月/疗程。

3观察指标观察并记录三组患者治疗前与治疗后的24h尿蛋白定量(双缩脲比色法测定)、血沉(ESR)(魏氏法检测)、补体C3(透射比浊法)、血肌酐(Scr)(碱性苦味酸法)、血尿素氮(二乙酰-肟法)、抗ds-DNA(ELISA法检测)、白蛋白(ALB，免疫荧光法)。不良反应主要观察三组患者的白细胞减少、出血性膀胱炎、恶心呕吐、肝功能损害情况。

4疗效评价完全缓解: 尿蛋白<0.3g/24h , 血清白蛋白>35g/L ,血肌酐正常, 尿沉渣正常；部分缓解: 24h尿蛋白0.3～2.9g/24h , 血清白蛋白≥30g/L ,血肌酐稳定或升高不超过基础值的1 5 %；未缓解:24h尿蛋白≥3.0g/24 h , 血清白蛋白<3 0 g / L , 血肌酐无好转或上升>基础值15% 。

5统计学处理采用SPSS17.0中进行统计分析，计量资料采用单因素方差分析，组间比较采用LSD-t检验，计数资料采用卡方检验、等级计数资料采用非参数检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结　果

1三组患者治疗前后的相关临床指标变化情况见表1。治疗前CTX、MMF、CTX+MMF组的24h尿蛋白定量、ESR、补体C3、Scr、血尿素氮、抗ds-DNA、ALB无显著性差异(P>0.05)；治疗后三组患者的24h尿蛋白定量、ESR、补体C3、Scr、血尿素氮、抗ds-DNA、ALB较治疗前均显著好转(P<0.05)；治疗后CTX+MMF组患者24h尿蛋白定量、ESR、血尿素氮、抗ds-DNA均显著低于CTX和MMF组(P<0.05)，补体C3、ALB则显著高于CTX和MMF组(P<0.05)。

表1 　组患者治疗前后的相关临床指标变化情况±s)

2三组患者治疗6个月后临床疗效评价见表2。CTX、MMF、CTX+MMF组疗效分布差异显著，CTX+MMF组患者临床疗效分布显著优于 CTX、MMF组(P<0.05)，CTX与MMF组间疗效分布无显著性差异(P>0.05)；CTX+MMF组的总有效率显著高于 CTX和MMF组(P<0.05)。

表2　 三组患者治疗6个月后的疗效情况[n(%)]

注：*与CTX组及MMF组相比，P<0.05

3三组患者不良反应发生率比较见表3。CTX组的恶心呕吐率、白细胞减少率、出血性膀胱炎均显著高于MMF组和CTX+MMF组(P<0.05)；三组间ALT升高率无显著性差异(P>0.05)；MMF组和CTX+MMF组的各种不良反应发生率比较均无显著性差异(P>0.05)。

表3 三组患者不良反应发生率比较[n(%)]

讨　 论

LN发病机制可能为核抗原及其他抗原于肾小球上皮细胞结合并形成种植抗原情况，种植抗原将与相应抗体结合，最终形成原位免疫复合物，诱使患者肾小球损伤最终发病。由于LN起病隐匿，且多见于青中年人群中，故临床对老年LN报道较少。

本研究中我们选用小剂量CTX联合MMF进行治疗研究。CTX含有的烃基可与DNA相互结合，降低血清中DNA-抗DNA复合物含量，并减少其在肾小球内的沉积，最终到达LN治疗疗效。本药有一定副作用，患者易出现白细胞计数降低、胃肠道反应、继发感染等并发症，故需严格控制剂量，本研究中每月给患者0.6～0.8g/次配药。MMF对B淋巴细胞母细胞转化具有极强的抑制效用[2]。本研究中我们发现治疗后三组患者的24h尿蛋白定量、ESR、补体C3、Scr、血尿素氮、抗ds-DNA、ALB较治疗前均显著好转，且联合组好转情况最优，提示联合治疗后患者肾功能显著改善。正常人群的ESR十分缓慢[3]。补体C3与患者病情呈正相关[4]。Scr是临床常用糖尿病、高尿酸血症、肾毒性药物治疗检测指标之一。如患者伴肾功能不全，其Scr将显著上升。我们分析三组患者治疗后不良反应情况发现：CTX组的恶心呕吐率(30%)、白细胞减少率(27.5%)、出血性膀胱炎(32.5%)均显著高于MMF组和CTX+MMF组；三组间ALT升高率差异不显著；MMF组和CTX+MMF组的各种不良反应发生率比较差异均不显著，提示小剂量环磷酰胺联合吗替麦考酚酯治疗老年LN患者安全可靠，患者不良反应较小。

[1]赵立琳,叶 雷,李双飞，等.多靶点治疗狼疮肾炎复发的60例临床观察[J].陕西医学杂志,2014,43(1):75-77.

[2]张圣雨,姜玲,史天陆,等. 临床药师在治疗狼疮肾炎患者个体化给药方案设计的实践与分析[J]. 安徽医药, 2012,16(12):1890-1892.

[3] 肖敏,方明,艾儒棣，等.艾儒棣教授治疗狼疮性肾病脾肾阳虚证经验浅析[J].陕西中医,2013,34(1):56-57.

[4] 温伟强,黄胜光,谭宁,等. 益肾化瘀透邪方治疗狼疮性肾炎临床疗效及对并发感染的影响[J]. 中国中医药信息杂志, 2012,19(7):7-10.

(收稿：2015-03-20)

R593.2

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.047

主题词 狼疮肾炎/药物疗法环磷酰胺/治疗应用@ 吗替麦考酚酯