器械和冲洗时间对次氯酸钠清除根管玷污层效果的影响

天津市妇女儿童保健中心（300070）王萍 陈敏 吴丽更

完善的根管治疗是最有效的治疗牙髓病及根尖周病的方法。然而，在根管预备过程中会产生大量的牙本质碎屑，与软组织残渣混合，粘附于根管壁表面，形成由无机成分和有机成分组成的深入到牙本质小管内达1～40μm的玷污层[1]。玷污层中包含了细菌及代谢产物和坏死组织，玷污层为细菌向牙本质小管深层渗入提供了大量的基质[2]，许多的细菌进入牙本质小管内定植、滋生，是导致根管治疗失败的关键因素[3]。同时，玷污层的存在不仅阻碍了消毒剂和根管充填材料深入牙本质小管[4]，而且在充填材料与根管壁之间形成了细菌感染与微渗漏的潜在通道，降低了根管充填糊剂对根管壁的顺应性和渗透性，从而对充填材料的封闭性产生影响根管。冲洗能有效去除玷污层NaOCl联合EDTA是国际公认的有效去除玷污层的冲洗液组合。NaOCl能去除玷污层中的有机成分，EDTA能去除玷污层中的无机成分[1]。然而即使3% NaOCl与17% EDTA的联合应用也不能完全去除根管玷污层。

冲洗液辅助冲洗设备进行根管冲洗，是否能提高玷污层的清除效果，目前的研究结论尚不一致。本研究的目的是应用3% NaOCl作为基础冲洗液，17% EDTA作为终末冲洗液，分别配合PUI或EA或侧方开口冲洗针辅助进行根管冲洗30秒或60秒，比较根管玷污层的清除效果。

1 材料和方法

1.1 实验牙的采集 收集天津医科大学口腔医院颌面外科门诊新鲜拔除的牙周病患者的无龋单根上颌前牙60颗，去除牙石和牙周膜后储存于0.1%麝香草酚溶液中备用。

1.2 实验牙分组及制备 将60颗离体牙均在距根尖15mm处截冠。用ISO#10 K-file疏通根管，在K-file尖端刚从根尖孔露出时调整固定参考点，记录止动片到器械尖端的距离，将此距离减去1mm定为工作长度（WL）。使用机动ProTaper（Dentsply/Maillefer, Switzerland）按照厂家推荐的使用方法进行根管预备至F3。在根管预备过程中，每更换一次器械，使用1mL3% NaOCl（Septodont, Saint-Maur, France）冲洗。在此冲洗过程中分别辅助使用PUI、EA或侧方开口冲洗针。为了避免NaOCl与EDTA (META, Chungbuk, ROK)发生化学反应，在NaOCl冲洗后使用5 mL无菌蒸馏水冲洗根管，用17% EDTA进行终末冲洗1 min。最后用5 mL无菌蒸馏水冲洗根管，并以纸尖干燥。在应用PUI或EA辅助冲洗的过程中，工作尖应尽量深入根管内并上下提拉，做到无阻力无嵌塞，保证冲洗液回流通畅。

根据所用冲洗技术的不同分为如下6组。

①被动超声30秒组（PUI-30s组）：每更换一次器械后，使用超声工作尖#15（MT S piezo electric unit; Multi Task Cart, Obturaspartan, USA）搅动3%的NaOCl冲洗30 s；

②被动超声组60秒组（PUI-60s组）：每更换一次器械后，使用PUI搅动3%的NaOCl冲洗60 s；

③EndoActivator30秒组（EA-30s组）：每更换一次器械后，使用3% NaOCl冲洗，并将10000 cpm的EA工作尖深入根管内辅助冲洗30 s。在根管预备至F1之前选用EA黄色工作尖（15/02）（Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK），预备到F1之后，选用红色（25/04）工作尖；

④ EndoActivator60秒组（EA-60s组）：每更换一次器械后，使用EA搅动3% NaOCl冲洗60 s；

⑤ 侧方开口冲洗针30秒组（对照30s组）：每更换一次器械后，用3% NaOCl配合侧方开口冲洗针（24/0.4）（江苏苏云医疗器材有限公司）冲洗30 s；

⑥ 侧方开口冲洗针60秒组（对照60s组）：每更换一次器械后，用3% NaOCl配合侧方开口冲洗针冲洗60 s。

1.3 扫描电镜观察 6组离体牙均使用无菌小棉球堵塞根管口，沿唇颊侧牙体长轴做凹槽，使用凿子沿槽劈开，放入2.5%戊二醛溶液中固定样本24小时；固定后放入无菌蒸馏水中浸泡24h，再逐级脱水，制作样品，喷金。使用热场发射扫描电子显微镜（Nanosem430，FEI）观察玷污层的去除情况，由一名未参与本研究的检查者以盲法分别在实验样本的根尖1/3(距根尖3 mm)、根中1/3(距根尖7mm)和根冠1/3(距根尖11mm)处随机选取3个视野放大1000倍的区域进行观察并拍照。每颗离体牙得到18张放大1000倍的照片，共计1080张电镜照片。

由未参与本次实验的2名口腔内科医生作为检查者，对1080张电镜照片的玷污层去除情况进行评分，以排除检查者的偏倚。前100张照片需进行2次评分，以保持检查者自身评分标准的一致性。

1.4 评价计分标准 参考Hulsmann等的玷污层的分级标准：1=无玷污层,大部分牙本质小管口开放；2=玷污层覆盖根管壁和牙本质小管口<25%；3=玷污层覆盖根管壁和牙本质小管口25%～50% ; 4=玷污层覆盖根管壁和牙本质小管50%～75%；5=玷污层覆盖根管壁和牙本质小管75%～100% 。

1.5 统计学分析 采用多因素分析的t检验进行数据分析，检验水准设置在a= 0.05。所有统计分析均由SAS 9.2完成。

2 结果

2名检查者间比较得到的kappa值>0.70，表明检查者间有良好的一致性。

2.1 比较6组玷污层清除情况（表） EA组（EA-30s组、EA-60s组）、PUI组（PUI-30s组、PUI-60s组）与对照组（对照-30s组、对照-60s组）玷污层清除效果有差异，差异有统计学意义（P< 0.05），且EA组和PUI组玷污层清除效果优于对照组；EA-60s组与PUI-30s组玷污层清除效果有差异，差异有统计学意义（P< 0.05）且EA-60s组玷污层清除效果优于PUI-30s组。

EA-30s组与EA-60s组间差异无统计学意义（P> 0.05）；PUI-30s组与PUI-60s组，差异无统计学意义（P>0.05）；对照-30s组与对照-60s组差异无统计学意义（P>0.05），结果见附表。

附表 6组的玷污层的平均值（±s）( Mean Value of the Smear Layer of the 6 Groups（±s）)

附表 6组的玷污层的平均值（±s）( Mean Value of the Smear Layer of the 6 Groups（±s）)

注：*有相同上标字母的组别表示两组间比较无统计学意义（P>0.05）。

组 别 数量 整体 冠 1/3 中 1/3 尖 1/3 EA-30s组 10 3.56 ± 0.92#* 2.28 ±0.21 3.39± 0.38 4.71± 0.30 EA-60s组 10 3.35 ± 1.06# 2.25 ± 0.27 3.19± 0.42 4.68 ± 0.32 PUI-30s组 10 3.82± 0.76* 3.82± 0.69 4.51 ± 0.58 4.88 ± 0.25 PUI-60s组 10 3.60 ±0.72# 1.61 ± 0.29 2.53 ± 1.30 4.18 ± 0.78对照-30s组 10 4.15 ± 0.61§ 2.25 ± 0.53 2.98 ± 0.86 4.73 ± 0.49对照-60s组 10 4.22 ±0.96§ 1.88± 0.60 2.65 ± 0.71 4.63 ± 0.35

3 讨论

本研究的目的是应用3% NaOCl作为基础冲洗液，17% EDTA作为终末冲洗液，配合PUI、EA或侧方开口冲洗针进行根管冲洗30秒或60秒，比较根管玷污层的清除效果。

本研究结果显示，被动超声或Endoactivator辅助NaOCl进行根管冲洗比仅使用侧方开口冲洗针能更有效地去除玷污层，这与Rodig T的研究相似。当NaOCl接触牙本质表面的有机物时，NaOCl使有机物液化，同时NaOCl分子不断消耗，导致在牙本质表面的NaOCl浓度下降。在NaOCl浓度降低的同时，持续地搅动冲洗液可以有效地提高NaOCl的作用效果。增加NaOCl与根管壁的接触可以更有效地溶解有机物。所以通过机械搅动的方式使NaOCl及时更新并去除残余的组织可以提高玷污层的清除效果。超声和声波器械能在根管内产生声微流。由于超声或声波的工作尖在根管内振动，其附近的液体无方向性地、不依赖时间循环产生的作用。通常呈现为沿着整个锉向内和向外的涡流，工作频率越高，振幅越大，锉越细，则声流速度越强。声流效应可产生剪切力，可以去除根管壁上的碎屑和玷污层，同时，进入声流区的生物物质受到剪切力而分解。所产生的声微流带动液体运动，使冲洗液更新，最终提高玷污层的清除效果。

本研究结果显示Endoactivator辅助NaOCl进行根管冲洗比被动超声辅助NaOCl冲洗清除玷污层更有效，与Caron的研究结果一致。理论上说，工作尖振动频率越高，振幅越大，冲洗液流速就越快。被动超声比Endoactivator玷污层清除效果本应该更好。然而，本研究显示被动超声的玷污层清除效果比Endoactivator差。Macedo等的研究表明超声冲洗即使在最小的频率也能产生空穴效应，而声波即使在最高频率也不能产生空穴效应。尽管被动超声的频率比Endoactivator高，但由于根管内空间的限制导致被动超声工作尖振动幅度受阻，冲洗液流速受限，因此并没有产生更好的玷污层清除效果。但是，由于超声冲洗的过程中，工作尖不可避免地会接触到根管壁，对根管壁牙本质产生切割作用，产生新的玷污层，影响其作用效果。Endoactivator虽然在冲洗过程中也会接触到根管壁，但由于其工作尖光滑，对根管壁不产生切割作用，不会产生新的玷污层。这就解释了强度更低的声波清除玷污层的效果反而优于强度高的超声。

Kennedy等提出，根管壁的不规则形态会影响根管系统的完全封闭。本实验中根管壁上几乎没有形成损伤，这主要是由于Endoactivator工作尖表面光滑，坚韧，灵活，在振荡过程中，对根管壁牙本质无切割作用。超声波在根管冲洗中能产生瞬间空穴作用，当气泡增大到一定程度，突然猛烈爆破产生巨大能量,能够分解生物组织而产生非线性振动。而这种震动可以损伤根管壁，影响根管系统的完全封闭。

本研究表明所有冲洗方案根尖区玷污层清除效果都比较差，均不能完全清除玷污层。这与许多学者的研究相似。此外，本研究结果还表明无论使用何种冲洗方案，冠1/3区和根中1/3区的玷污层清除效果均优于根尖1/3区。这可能是由于根尖1/3区牙本质小管数量相对较少，开口小。且随着年龄的增加，牙本质矿化程度增加，而且根管直径从根管口至根尖区逐渐变小，冲洗液到达根尖区的量少且回流差。

由此可见，使用EA和PUI可以提高玷污层的清除效果且冲洗30秒和60秒产生相似的玷污层清除效果。使用EA搅动NaOCl 60s可以产生最大的玷污层清除效果。