微通道经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的临床分析

蔡兰辉，林元田，唐宵峰，张益明，刘英发

福建省莆田巿第一医院泌尿外科，福建莆田　351100

微通道经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的临床分析

蔡兰辉，林元田，唐宵峰，张益明，刘英发

福建省莆田巿第一医院泌尿外科，福建莆田351100

目的研究分析微通道经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的临床治疗效果和安全性。方法应用微通道经皮肾镜取石术治疗52例输尿管上段结石，术后分析其结石清除率、并发症等情况。结果50例患者I期手术清石成功，平均结石清除率为96.2%；手术时间32～70 min，平均54 min；手术出血20～150 mL，平均40 mL，术后发热5例。结论微通道经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石具有结石清除率高，手术创伤小、出血少，术后并发症少、恢复快等优点，具有良好的临床疗效和安全性，值得临床推广应用。

经皮肾镜碎石；输尿管上段结石

输尿管上段结石临床上常用的治疗方法有体外冲击波碎石（ESWL）、经尿道输尿管镜碎石（URL）、开放手术切开取石、腹腔镜输尿管切开取石（RLU）等，治疗方法多样，效果不一，但上述方法均有各自适应症及不足，没有一种确切方法能取得令人满意的临床疗效［1-2］。微通道经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）做为一种新技术近几年来已普遍应用于治疗输尿管上段结石。该院在2009年6月—2015年1月期间采用微创经皮肾镜碎石取石术治疗了52例输尿管上段结石患者，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选择该院2009年6月—2015年1月期间收治的52例输尿管上段结石患者作为研究对象，其中男性30例，女性22例；年龄25～59岁，平均（32.9.8±3.2）岁；左侧31例，右侧21例，并发同侧肾结石5例；结石直径1.3～2.1 cm，平均（1.5±0.4）cm；有8例曾行经尿道输尿管镜取石术时因术中出血无法寻及输尿管口、输尿管口狭窄、输尿管迂曲等原因致取石失败，7例曾行体外冲击波碎石治疗排石失败。术前常规行泌尿系超声、KUB+IVU、CT等检查确诊，所有病例输尿管上段结石均位于第4腰椎横突以上，均合并有不同程度的输尿管扩张肾盂积水；合并有尿路感染者予以敏感抗生素抗感染2周后复查尿细菌转阴后再手术。

1.2手术方法

手术时采用气管插管全麻或腰硬联合麻醉，先取膀胱截石位，经尿道输尿管镜进行结石侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，通过输尿管导管持续滴入生理盐水形成“人工肾积水”，后即可建立碎石通道［3］。体位改为俯卧位，在B超辅助引导下采用18G肾穿刺针在患侧肾区十一肋间或十二肋下进行目标肾盏穿刺，当穿刺针有尿液溢出则穿刺成功，置入斑马导丝退出针鞘，沿导丝切开约0.5 cm皮肤切口，用筋膜扩张器在斑马导丝的引导下从F8逐次扩张通道达F16，留置Peelaway鞘作为取石通道。使用F8/9.8 Wolf输尿管硬镜在直视下沿通道进入肾集合系统达输尿管上段，在灌注泵持续冲洗下，用气压弹道将结石击碎，部分结石碎块可被灌注泵冲洗液冲洗出来，未能冲出的结石用取石钳钳取出。术中探查无明显结石残留后留置输尿管双J管及肾造瘘管。术后3～5 d查腹部平片、超声等影像检查以了解结石是否残留，若无直径＞4 mm的结石残留，可视为结石清除成功，可在术后5～7 d拔除肾造瘘管。术后4～6周拔除输尿管内双J管。

2　结果

52例患者中一期结石清除成功50例，总结石清除率96.2%；术后复查2例残留结石直径＞8 mm，进一步行体外冲击波碎石治疗后结石清除成功；手术时间32～70 min，平均54 min；住院时间6～10 d，平均7.8 d；手术出血20～150 mL，平均40 mL，无术中、术后输血；术中肾集合系统小的穿孔伤5例，经过术后留置双J管和肾造瘘管引流而自行愈合；术后48 h后出现发热5例，予以抗感染治疗后好转。

表1　结石患者治疗效果

表1　结石患者治疗效果

例数　手术时间（min）　住院时间（d）　术中出血量（mL）5254.35±3.427.8±1.240.57±5.24

3　讨论

输尿管结石梗阻可致肾绞痛，影响生活质量，常引起上尿路扩张积水，如不及时治疗解除梗阻，可引起肾功能损害［4］，过去临床上常采用开放手术取石，其手术创伤大，且术后并发症多、恢复较慢，随着泌尿外科微创器械和技术的发展，目前绝大多数输尿管结石可通过微创治疗技术解决，目前主要有ESWL、URL、mPCNL、RLU等方法，临床上应根据结石的不同情况选择合适的治疗方法，才能获得满意的治疗效果［5］。

输尿管上段结石因结石长期停留导致输尿管壁炎症水肿或息肉增生并包裹，经尿道输尿管镜碎石时易引起出血，而一旦出血必导致手术视野不清需加大冲水，出现结石移位进入肾盂，导致结石清除率下降，另外结石部位靠近肾盂输尿管连接部及下方，长期梗阻后肾盂扩张扭曲，同时输尿管周围炎症粘连，炎性息肉包裹等容易出现输尿管镜进镜失败，如勉强进镜可导致输尿管穿孔、撕脱、出血等，大大增加手术风险，导致URL在上段输尿管结石中疗效欠满意。同时部分医疗中心采用ESWL治疗输尿管上段结石，因结石包裹、下方息肉梗阻、输尿管狭窄、石街形成等，疗效不如肾盂结石，甚至部分结石“纹丝不动”，效果令人沮丧［6］。而微通道经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石直接通过肾盏肾盂达输尿管上段结石上方，无需经过结石以下输尿管，避免因输尿管迂曲成角、输尿管狭窄等致输尿管镜难于进镜以及结石息肉包裹无法碎石排石等难题，也避免了以往开放手术取石创伤大、并发症多、恢复慢等问题，同时具有更高的结石清除率、临床疗效确切。该研究体会：①尽量采用微通道取石，该组均扩张至F16，能明显减少术中肾实质损伤及出血。②输尿管硬镜有一定弯曲弹性，在部分接近L4的低位结石时也可顺利靠近并进行碎石。③穿刺点应尽量采用中上后组肾盏，有利于减少通道输尿管角度，避免术中输尿管镜摆动幅度过大，能减少术中肾实质损伤并提高碎石率。④术中应用灌注泵冲洗，能保证手术视野更为清晰，且能冲洗出大部分结石，能显著提高结石清除率。万旭辉等［8］研究学者的研究结果显示，采用微通道经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石，一次性结石清除率为94.5%，与该研究结果的一致性较高。

综上所述，微通道经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石具有较好的临床效果和安全性，值得临床上推广使用。

［1］钱源江.经皮肾镜与输尿管镜取石术治疗上段输尿管结石的meta分析［D］.重庆：重庆医科大学，2013.

［2］资小龙，阳旭明，陶学庭，等.输尿管软镜和微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肥胖患者输尿管上段结石的对比分析［J］.中国内镜杂志，2014（5）：544-547.

［3］周文贵，李刚琴，程华刚，等.微通道经皮肾镜碎石治疗肾合并输尿管上段结石疗效分析［J］.微创医学，2014（2）：178-180.

［4］熊海云，曾小明，余明主，等.标准通道与微通道经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石疗效的比较［J］.中国微创外科杂志，2014，14（5）：436-438.

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［8］万旭辉，赖建平，郭鹏飞，等.微通道经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石［J］.求医问药，2012，10（5下半月）：348.

Clinical Analysis of Mini-Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of Upper Ureteral Calculi

CAI Lan-hui，LIN Yuan-tian，TANG Xiao-feng，ZHANG Yi-ming，LIU Ying-fa
Urinary Surgery，Putian First Hospital，Putian，Fujian Province，351100 China

Objective To research and analyze the clinical treatment effect and security of mini-percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi.Methods 52 cases of patients with upper ureteral calculi were treated with minipercutaneous nephrolithotomy，the calculi clearance rate and complications of the patients were analyzed after operation. Results In the 50 cases of patients with the successful？calculi clearance by operation in I phase，the average calculi clearance rate was 96.2%，the operation time was 32-70 min，the average operation time was 54min，the operative hemorrhage was 20-150 ml，the average operative hemorrhage was 40 ml，5 cases were with fever after operation.Conclusion Minipercutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi has the advantages such as high calculi clearance rate，less operative trauma，less hemorrhage，few postoperative complications and quick recovery and had a good clinical curative effect and security，which is worth promotion and application in clinic.

Percutaneous nephrolithotomy；Upper ureteral calculi

R5

A

1674-0742（2015）12（c）-0078-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.078

蔡兰辉（1981.6-），男，福建莆田人，本科，主治医师，研究方向：泌尿系结石及肿瘤。

（2015-09-28）