肝切除术后大出血的护理

杜 璇 李 畅* 孙 健

（青岛市市立医院肝胆外科，山东 青岛 266011）

肝切除术后大出血的护理

杜 璇 李 畅* 孙 健

（青岛市市立医院肝胆外科，山东 青岛 266011）

目的 探讨肝切除术后大出血的主要原因及防治措施。方法 回顾性研究68例肝切除术后大出血患者，总结所有病例术后大出血的原因，以及临床处理大出血的效果。结果 大出血的原因主要有术中止血不彻底9例，肝断面出血12例，膈下区创面出血10例，凝血功能障碍37例。经过系统治疗，临床治愈66例，死亡2例。结论 肝切除术后大出血患者中凝血功能障碍为最主要原因，关注术前预防、术中补充凝血物质，术后保护肝功，能够将护理防治工作做好。

大出血；肝切除术后；护理防治

我国为肝癌高发国，其发病数占全球肝癌的40%～45%。以外科为主的综合治疗是目前肝癌治疗的主要模式［1］。我国肝癌患者大多伴有肝硬化，肝功能基础状况较差，肝切除术后可能引发多种并发症，其中术后大出血可增加患者病死率，直接影响到手术后的患者康复时间、治疗效果及愈合。故研究肝切除术后大出血的原因可有效降低并发症的发生率及病死率。我院经系统分析2012年1月至2014年2月共68例肝切除术后大出血患者的病情，回顾性研究术后大出血的原因，现将护理体会总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：所有病例均为我院外科在2年间的住院手术患者，共68例，其中男46例，女22例，年龄51～69岁，平均（58.6±5.9）岁。其中肝脏原发恶性病变54例，肝脏继发恶性病变14例。手术类型：左半肝部分切除患者32例，右肝切除患者28例，其肝分段切除患者8例。其中肝脏肿瘤切除者45例。

1.2方法：回顾性分析68份病例，根据病情、年龄、性别及手术类型观察病情及临床表现，发现所有患者都有血压下降。心率增快以及腹腔引流管出现大量鲜血，手术切口敷料有大量渗血，分析总结导致术后出血的原因，观察治疗效果。

2　结 果

研究68例肝切除术后大出血患者病例，分析大出血的原因有凝血功能异常37例（55.80%），肝脏手术横断面出血12例（17.13%），膈下手术创面出血10例（13.81%），手术止血不当9例（13.26%）。68例患者在经过治疗之后治愈64例（94.12%），死亡4例（5.88%）。68例患者术后大出血原因见表1。

表1　68例患者术后大出血原因［n（%）］

3　护理措施

3.1术前心理护理：由于长期患病，手术风险高等原因，患者容易发生紧张、忧虑等不良情绪，护士在术前应了解患者的心理情况，解除精神负担，放松心情，使其积极地配合治疗护理。首先，护士在手术前对患者进行肝切除手术相关知识的讲解，使患者了解疾病的基本知识，解释术前的一些准备工作的意义及配合方法，其次，护士对新入院患者应做好评估，了解患者实际情况，制定个体化护理计划，使患者尽快适应角色的转换及病房环境，消除紧张情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3.2饮食护理：患者由于疾病影响，食欲减退消化吸收功能减弱，大多身体消瘦，营养缺乏，会出现低蛋白血症的情况，这种状况会影响术后的恢复，增加了手术的风险性和术后并发症的发生率。所以术前要做好患者的饮食护理，应给予患者高糖、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食严重肝功不良及肝昏迷的患者控制蛋白质的摄入严重营养不足的患者要遵医嘱使用静脉高营养治疗以补充各种营养物质。

3.3术前准备：术前对已有合并症如冠心病，高血压，糖尿病等患者，遵医嘱协助改善心肺等各项功能，控制血糖血压等指标，护士术前做好患者皮肤准备，对患者进行有效咳嗽，深呼吸，床上大小便及踝泵训练，术前1 d晚上做好灌肠等工作。

3.4密切观察病情。做好生命体征及症状体征的观察。严格观察患者生命体征的变化情况，给予心电监护及血氧饱和度监测，与手术医师进行沟通了解术中情况，尤其要了解术中肝断面的处理情况及术中出血情况，一般情况下，肝断面的对拢缝合能减少术后出血的发生［2］。注意患者神志，中心静脉压，尿量，皮肤颜色、温湿等情况，准切记录24 h出入液体总量，根据血压，心率及中心静脉压，尿量及时调整输液速度和输液量。术后绝对卧床，避免剧烈活动及咳嗽，以减轻手术切口疼痛和手术创面出血，遵医嘱定期监测血常规，肝肾功等各项指标，做好各个引流管的护理，避免使其扭曲、折叠、受压，如发现患者手术切口敷料有大量渗血，腹腔引流管引出大量鲜红色血液，患者出现血压下降，心率增快，四肢湿冷，出冷汗，意识淡漠等休克表现时，提示可能出现腹腔出血的情况，及时报告医师，协助处理，并做好护理记录。

3.5腹腔引流的观察和护理：术后腹腔内出血常发生在术后48 h内，患者多为腹痛、腹胀，术后及时查看患者腹部体征，注意观察腹部切口敷料有无渗血，护士做好患者腹腔引流管的观察，及时发现问题，报告医师做好处理。包括腹腔引流液的色、质、量等几个方面：腹腔引流液的颜色一般为暗红色血液或淡红色液，每天用量筒准切测量，记录24 h引流总量，动态观察，做好腹腔引流管的护理，定期观察引流管位置，妥善固定，防止扭曲、折叠、受压，按时挤捏引流管，预防血凝块堵塞，保持引流通畅。患者术后引流管较多，应分别作好标记，引流期间强化巡视力度，及时将相关情况反馈给主治医师，以便全面掌握患者病情发展，能够在最短时间内发现并治疗合并症［3］。

4　讨 论

肝脏切除术用于肝脏良恶性肿瘤等各种疾病，由于肝脏生理功能及解剖结构的复杂性和特殊性，以及术中医师精细的操作，麻醉方式，患者不同情况等使肝切除术后并发症的发生还存在一定的比例，其中术后大出血是手术危急的并发症之一，也是肝切除术后死亡的主要原因，通过对68例肝切除术后大出血的原因分析，发现主要有凝血功能异常、肝横断面出血、膈下手术创面出血及手术中止血不当，其中最大者为凝血功能异常占55.80%。目前临床上凝血功能障碍导致大出血发生率明显增高，应通过对全身支持治疗，改善肝功能，合理充分补充凝血物质来预防其发生。着重关注术前、术中凝血物质的补充，重在预防，加强凝血功能监测，及早地补充凝血物质，防止凝血功能紊乱的发生，术中尽量选用对凝血功能影响较小的血浆代制品，把握手术探查的时机，对于肝切除术后并发凝血功能障碍导致大出血，要再次考虑手术要格外慎重，如果凝血功能障碍没有纠正而盲目的手术探查，不但没有治疗意义，而且可能加速病情恶化［4］。护士应根据患者不同病情制定周密、细致的护理计划，术后对患者的生命体征，各种引流管特别是腹腔引流管，切口敷料以及患者对腹部体征的主诉重点观察，做好护理记录，如发现异常及时与手术医师进行联系，积极防范并发症的发生，保证患者生命及手术安全。

［1］程树群，吴孟超.原发性肝癌综合治疗进展［J］.中华肝胆外科杂志，2009，15（4）：241-243.

［2］蒋国庆，谈景旺，柏斗胜，等.完全腹腔镜规则左半肝切除10例临床经验与分析［J］.中华普通外科杂志，2009，24（8）：669-671.

［3］梁娟，刘琴，马雅丽，等.左半肝切除术的护理［J］.中华现代临床护理杂志，2008，3（19）：124.

［4］刘力，张颖，郑向奎，等.半肝与全肝人肝血流阻断法肝切除术的临床观察［J］.中国普通外科杂志，2008，17（7）：127-129.

R473.6

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