误诊为肺部感染的狼疮肺炎1例并文献复习

许朝霞

（青岛市李沧区中心医院内科，山东 青岛 266041）

误诊为肺部感染的狼疮肺炎1例并文献复习

许朝霞

（青岛市李沧区中心医院内科，山东 青岛 266041）

狼疮肺炎；肺部感染；病例报告

1　病例资料

患者为20岁女孩，因受凉后发热、咳嗽5 d就诊。体温最高39.5 ℃，无寒战，服用退热药可退，但易反复。咳嗽，咳白色黏痰，偶带血丝。在社区应用头孢哌酮钠3 d无效。查体：口腔黏膜可见数个溃疡。颈部双侧可以触及数个花生米大小淋巴结，质硬，界清，无触痛，移动良好。双肺可以闻及湿啰音。心脏及腹部无异常体征。辅助检查：血常规：WBC 3.4×109/L，Hb 90 g/L，Plt 115×109/L。CRP 20 mg/L。肺部CT示：双肺炎症，提示感染可能大。给予加用左氧氟沙星0.5 g ivdrip（静脉滴注）qd（每天1次），患者仍每日发热，并且感憋气，近两天来憋气明显加重，吸氧5 L/min血氧饱和度90%，即转上级医院处理。转上级医院后行血气分析：动脉血氧分压61 mm Hg，二氧化碳分压30 mm Hg；血沉120 mm/h；EBV抗体（-）；CMV（-）；真菌G实验（-）；结核TBspot淋巴细胞（-）；ANA 1∶3200（+），均质型；dsDNA（+）；补体C3、C4下降；24 h尿蛋白0.1 g，痰培养未回报。胸部CT：肺部炎症，感染可能性大（图1）；颈部淋巴结B超：多发淋巴结肿大，皮髓质清，反应性增生可能性大。请风湿科会诊考虑：SLE（系统性红斑狼疮），狼疮肺炎，呼吸衰竭。给予甲强龙500 mg ivdrip qd×3 d，丙种球蛋白10 g ivdrip qd×3 d。冲击结束后改为甲强龙40 mg ivdrip qd，环磷酰胺0.2 g ivdrip qod。患者胸闷憋气好转，查体：双肺未闻及湿啰音。血气分析：动脉血氧分压85 mm Hg，动脉血CO2分压35 mm Hg；血沉90 mm Hg，CRP 8.9 mg/L。痰培养一周回报未见细菌生长。2周后肺CT示炎症吸收（图2）。4周后肺部CT示炎症明显吸收（图3）。辅助检查：血常规：WBC 8.2×109/L，Hb 110g/L，Plt 120×109/L；血沉45 mm/h；CRP 3.8 mg/L。激素改为强的松40 mg qd，环磷酰胺0.2 g ivdrip qod，好转出院。

图1　

图2　

图3　

2　讨 论

肺炎是肺实质的炎症，病因包括感染和免疫及理化因素，其中感染最常见。社区获得性肺炎的常见病原菌前3位依次为肺炎链球菌、流感嗜血菌、金黄色葡萄球菌，分别占35.5%、20.6%、17.6%［1］。社区获得性肺炎诊断，依据修改的1999年诊断指南：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。④WBC＞10× 109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何1项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。在治疗方面，抗生素治疗要尽早开始，首次治疗争取在诊断后4 h内进行［2］，但是因为抗生素的广泛应用，各种病原体耐药菌株出现并非罕见，不仅影响抗生素的选择，并且影响对病情的判断，即当抗生素治疗无效时，不仅应当考虑是其他因素如：免疫、理化因素，更应当考虑有耐药菌株出现。

系统性红斑狼疮是较少见的自身免疫疾病，青年女性好发，中国人患病率70/10万，典型表现为发热、面部红斑、口腔溃疡、脱发、关节肿痛等，血抗核抗体为代表的多种抗体阳性，可以累及心、肺、肾、脑等全身多系统器官，也可以引起淋巴结肿大，血液系统改变如白细胞降低，溶血性贫血，血小板减少等。狼疮性肺病主要有以下类型：狼疮肺炎、间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、肺栓塞、肺动脉高压、胸膜炎、膈肌无力［3］。其中急性狼疮性肺炎发病率为1%～4%，病死率50%［4］。急性狼疮肺炎尸检病理特点：肺泡上皮坏死，伴炎性渗出，肺泡腔内透明膜形成，肺泡腔大量纤维素性渗出物［5］。狼疮肺炎诊断的前提是明确的系统性红斑狼疮及肺炎的症状、体征以及肺部CT的大片炎性病灶，并排除感染。其有效治疗方案为大量激素冲击，一般为甲强龙500～1000 mg静滴qd×3～5 d，同时应用大量丙种球蛋白总量1 g/kg，分3 d应用。环磷酰胺1 g/月冲击治疗或0.2 g ivdrip qod；也可以应用血浆置换和免疫吸附治疗［6］。

本患者为年轻女性，起病快，有口腔溃疡，发热，淋巴结大，肺部可以闻及湿啰音，血液白细胞降低，ANA阳性，dsDNA（+），补体降低，符合ACR（美国风湿病学会）SLE诊断标准，结合血气分析存在低氧血症，肺部CT示双肺大片浸润影，经化验排除病毒、结核，初次应用抗生素无效，更换抗生素仍然无效，痰培养阴性（培养1周后结果阴性），根据以上情况可以诊断急性狼疮肺炎。经大量激素冲击治疗，丙种球蛋白，环磷酰胺治疗回复较快。本患者既往无狼疮表现，突然发热、咳嗽，提示年轻女性在遇到抗生素治疗无效肺炎时需考虑自身免疫病的因素，以免漏诊。

［1］苏鸿，赵子文.社区获得性重症肺炎病原菌分布与耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2015，25（5）：990-1000.

［2］Houck PM，Bratzler DW，Nsa W，er al.Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community acquired pneumonia［J］.Arch Intern Med，2004，164（3）：637.

［3］Paran D，Fireman E，Elkayam O.Pulmonary disease in systemic lupus erythematosus and antiphosphopid syndrome［J］. Autoimmun Rev，2004，3（1）：70-75.

［4］Swigris JJ，Fischer A，Gilles J，et al.Pulmonary and thrombotic manifestations of systemic lupus erythematosus［J］.Chest，2008，133（1）：271.

［5］谢飞来，赵铁骑，李华良，等.系统性红斑狼疮尸检1 例并文献复习［J］.临床与实验病理学杂志，2014，30（7）：796-798.

［6］Raj R，Murin S，Matthay RA，et al.Systemic lupus erythematosus in the intensive care unit［J］.Crit Care Clin，2002，18（4）：781-803.

R593.24+3

B

1671-8194（2015）26-0213-01