康复护理对脑性瘫痪患儿膝反张的影响

张莉　马礼丹　苟毅　赵泽宇

1.四川省八一康复中心脑瘫康复科，四川成都611135；四川省八一康复中心麻醉科，四川成都611135

康复护理对脑性瘫痪患儿膝反张的影响

张莉1马礼丹1苟毅1赵泽宇2▲

1.四川省八一康复中心脑瘫康复科，四川成都611135；四川省八一康复中心麻醉科，四川成都611135

目的探讨康复护理对脑性瘫痪患儿膝反张的影响。方法选择2012年8月～2015年2月四川省八一康复中心脑瘫康复科收治的156例以膝反张为主要表现的脑瘫患儿为研究对象，其中，男100例，女56例，年龄2～8岁，体重9～28 kg。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组78例。两组均采用肢体综合训练、推拿按摩及物理疗法等治疗方法，对照组采用儿科护理常规进行护理，观察组采用一系列康复护理措施进行护理。治疗3个月后观察两组患儿肌力、肌张力以及膝反张的改善程度。结果治疗3个月后，观察组肌力较对照组明显升高（P＜0.05），肌张力和膝过伸程度较对照组明显下降（P＜0.05）。两组患儿膝反张均有改善，观察组膝反张改善程度较对照组有明显提高（P＜0.01）。结论脑瘫患儿在治疗的基础上配合使用适当的康复护理措施，增强了患儿核心肌群的肌力，有效地改善了膝关节的控制能力，提高了膝反张治疗的效果。

脑性瘫痪；膝反张；康复护理

小儿脑性瘫痪简称小儿脑瘫，是指在围生期因缺血、缺氧、感染、产程异常等因素造成脑组织非进行性病变，继而形成以视、听力下降、吞咽困难、流涎、姿势异常和运动障碍为主要表现的综合征［1］。膝反张（knee hyperextension）是姿势异常和运动障碍的一种表现形式，亦称膝过伸、膝反屈或反张畸形，又称“锁膝”现象［2-3］。它是指在行走过程中，膝关节的伸展度数大于零度，即膝关节过度伸展向后成角，表现为站立或行走时腿向后弹出，人的重心明显往后倾斜，是引起异常步态的原因之一［4］。四川省八一康复中心（以下简称“我中心”）脑瘫康复科2012年8月～2015年2月收治了156例以膝反张为主要表现的脑瘫患儿，采取了一系列的康复治疗和护理措施，取得了较好的疗效。现将结果报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择我中心脑瘫康复科收治的156例以膝反张为主要表现的脑瘫患儿为研究对象，其中，男100例，女56例，年龄2～8岁，体重9～28 kg，均符合2006年8月全国第九届全国小儿脑性瘫痪康复学术会议讨论通过的诊断标准［5］。排除有智力障碍及不能配合护理人员进行训练的患儿。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组78例，两组均采用肢体综合训练、推拿按摩及物理治疗的方法，对照组采用儿科护理常规进行护理，观察组采用一系列康复护理措施进行护理。两组患儿性别、年龄、体重等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已获我中心伦理委员会批准，并与患儿监护人签署知情同意书。

表1　两组患儿一般情况各指标比较

表1　两组患儿一般情况各指标比较

组别例数性别（例，男/女）年龄（岁）体重（kg）治疗时间（d）观察组对照组χ2/t值P值78 78 52/26 48/30 0.446＞0.05 4.29±1.79 4.45±1.83 0.531＞0.05 16.59±4.44 16.64±4.49 0.072＞0.05 143.70±6.99 144.72±7.59 0.555＞0.05

1.2治疗方法

两组患儿均给予以下措施行综合康复治疗：①脑瘫肢体综合训练及推拿按摩治疗。包括：上、下肢体被动牵拉提高肌力，降低肌张力；主动加被动关节活动度训练以增加活动范围；平衡训练以增强平衡功能；步梯训练；运用推拿法、掌揉法、大鱼际揉法、掌摩法、拇指点按法行推拿按摩治疗，改善肌肉血液循环，每课时为30 min；在运动疗法初始阶段或结束时，以轻柔手法舒缓局部如小腿三头肌、股四头肌过高的张力；以较重的手法刺激痉挛部之拮抗肌等。每次每侧3～5 min，以增强拮抗肌肌力，缓解痉挛，促进周围血液循环，加快疲劳肌群恢复。②物理疗法。包括MK-A型肌兴奋治疗仪刺激肌肉提高肌力；MyoNet-BOW肌电生物反馈仪改善肌肉功能；KX-3A型痉挛肌治疗仪降低肌张力；水疗及蜡疗放松肌肉，改善循环。在治疗时间上，两组患儿每周末均加做1 d（2次），治疗时间按30 d/个月、2次/d计算，每月治疗26 d（52次）为全程治疗。

1.3护理方法

1.3.1对照组按儿科护理常规进行护理，包括①心理护理：脑瘫患儿由于生理缺陷，常导致心理自卑，孤独感，告知家属多给予鼓励，对患儿取得的每一项小进步给予表扬，鼓励患儿多与外界沟通交流，提高生活及交际能力。②饮食护理：给患儿多进食高蛋白高热量及丰富维生素饮食，以保证康复训练体能的需要［6］。③皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，大小便污染后及时清洗，加强皮肤护理，避免烫伤及防蚊虫叮咬。④健康宣教：由于脑瘫患儿驱体移动障碍，需加强安全宣教，防止发生跌倒、坠床、烫伤及意外伤害等。给家长讲明脑瘫患儿睡眠的重要性，让患儿每天保持8 h以上的充足睡眠时间；帮助脑瘫患儿家长认识脑瘫的基本疾病知识、护理方法，掌握支具、辅具的使用方法。

1.3.2观察组在对照组的基础上给予康复护理措施。（1）弹力绷带缠绕法：选择宽度约5 cm的弹性绷带，弹性系数为0.5～1.5 N/cm，使患儿裸足在保持下肢关节轴线稳定的情况下，将弹性绷带一端固定于患儿腰间，另一端自前向后/自后向前经膝关节反复“8”字交叉3次，延伸至踝关节，使踝关节背屈10°～15°，系于足下外侧/内侧。通过弹性回缩牵引，使内翻/外翻足回至功能位。在预防膝过伸倾向的同时，固定踝关节。根据患儿身高、体重及下肢内旋/外旋程度，调节绷带长度及力度，使之松紧适宜，以达到最佳状态。（2）穿戴膝踝矫形器：近年来膝踝矫形器（knee ankle footorthoses，KAFO）、足矫形器（ankle-footorthosis，AFO）在治疗脑瘫患儿膝过伸问题上的运用越来越受到重视，但在如何选择与穿戴的时间问题上却众说纷纭，通过结合我中心临床实际的观察结果，在专业矫形师的建议下，为此次观察组患儿分别采用以上两种矫形器，并且每日连续穿戴不少于2 h，持续15 d以上，因故间隔不超过5 d，3个月观察期佩戴总天数不低于70 d。（3）良肢位的保持：在脑瘫患儿康复治疗的过程中，良肢位的保持是一个重要的环节，尤其是越小的患儿越显得重要，治疗的时间总是有限的，治疗的成果能否持续显效良肢位的保持不容小视。本研究主要采取卧位、坐位、立位三方面进行观察。卧位主要是在睡眠状态下采用健侧卧位，或交替侧卧位，配合度高的给予戴矫形器入睡，与健侧下肢之间用适当厚度垫物隔开，以免由矫形器造成部位皮肤损伤，影响正常治疗；坐位采用盘腿坐位和凳坐位，保持头、上肢、躯干的适宜生理轴线，调节坐凳的高度以患儿坐下时双足落地，膝关节呈角稍大于90°为宜；立位时选用靠墙立位或靠墙患足立位，同时也应注意保持正常生理轴线。（4）床旁训练方法：经专业培训合格的护理人员对家长进行床旁训练指导。除一般康复中常规稳定性训练外，针对膝关节周围各肌群有以下措施：①通过牵张、关节压缩，促进膝关节深感觉的恢复。②通过手法牵引、站立20°斜坡等降低小腿三头肌、股四头肌张力，痉挛松解。③用助动-主动-抗阻训练加强股四头肌、腘绳肌和胫前肌的肌力。在抗阻的情况下，股四头肌做0～15°的屈伸；股四头肌、腘绳肌、半膜肌、半腱肌（内旋肌）和股二头肌（外旋肌）交替节律性抗阻等长收缩，持续时间10 s/次。④诱发骨盆与髋关节的分离运动，手法牵拉挛缩的髂腰肌。⑤控制训练：仰卧位伸膝控制，保持15 s；俯卧位屈膝控制，避免臀部抬起，保持15 s。⑥采用绑式沙袋或股四头肌训练椅增强股四头肌肌力和耐力训练。⑦踝背屈诱发训练：仰卧位屈髋屈膝、髋膝伸展位、坐位及站立位时踝背屈；上下楼梯控制训练，指导家长站于患儿身后，用膝关节抵患肢腘窝处，患腿站立负重保持0～15 s，健腿做上下楼梯运动20遍。⑧蹲马步训练：患儿双上肢平举，屈髋屈膝位的保持训练，嘱患儿重心尽可能后移，指导家长扶住患儿双髋、抵住患儿双膝双足加以保护。⑨靠墙下蹲训练：患儿背依靠墙面，双下肢自然下垂，双足分开与肩同宽，双下肢屈髋屈膝90°的保持训练，指导家长抵住患儿双膝双足加以保护。⑩提高膝关节稳定性，屈膝站立或行走。

1.4观察指标及评价方法

膝反张脑瘫患儿肢体功能测评方法：膝关节评定包括膝关节活动度测定和膝关节关键肌群的评估。膝关节活动度的评定方法：以股骨外侧髁为轴心，股骨长轴指向股骨大转子方向为固定臂，胫骨长轴指向外踝方向为移动臂，测出膝关节的活动范围。膝关节周围关键肌主要有股四头肌和腘绳肌，采用MMT分级法测定肌力，肌张力评定法评定肌张力，采用改良Ashworth方法评定痉挛。

膝关节最大伸直度可以用标准的侧面X光照片，正常时股骨大转子与外踝之间连线经过Ludloff三角形下面稍后，若经过其前方则证实有膝过伸，可测出股骨长轴与胫骨长轴所行成的角度。正常膝关节最大伸直度接近0°，超过5°即定义为膝过伸。

关于脑瘫患儿的疗效评定，目前国内尚无统一的标准，因每例患儿的基础条件不一，因此，通过初期康复评定后根据肌力、肌张力以及膝过伸程度制订相应的康复目标，3个月后再次行康复评定，如果达到这一目标，则认定该患儿康复指标达标。判定膝反张改善程度，具体可参照以下标准：①脑瘫患儿膝反张有显著改善：肌力、肌张力、膝关节活动范围有2项或3项达标；②有一定程度改善：3项中有一项达标；③无改善：3项均未达标。有效=有显著改善+有一定程度改善。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验（Mann-Whitney U）；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2　结果

经3个月治疗后，观察组肌力较对照组明显升高（P＜0.05），主要表现为观察组肌力为Ⅳ级的患者明显减少，而Ⅴ级的患者明显增加。观察组肌张力较对照组明显下降（P＜0.01），主要表现为观察组肌张力为Ⅰ级的患者增多，而Ⅱ～Ⅲ级的患者减少。观察组患儿膝过伸程度较对照组明显下降（P＜0.05）。观察组通过辅助一系列康复护理措施，患儿膝反张改善程度较对照组有明显提高（P＜0.01），见表2～5。

表2　两组治疗前后肌力变化比较（例）

表3　两组治疗前后肌张力变化比较（例）

表4　两组治疗前后膝过伸角度比较

表4　两组治疗前后膝过伸角度比较

组别治疗前治疗后观察组（n=78）对照组（n=78）t值P值6.38±2.43 6.47±2.34 0.273＞0.05 1.40±1.43 1.82±1.41 2.158＜0.05

表5　两组患儿膝反张改善程度比较［n（%）］

3　讨论

膝关节由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁及髌骨构成，为人体最大且构成最复杂的关节，膝关节的肌肉包括膝关节伸肌群、屈肌群和膝关节韧带。膝反张产生的原因有：小腿三头肌张力高，导致踝关节背曲受限；股四头肌张力高或挛缩，牵张膝关节过度伸展；股四头肌张无力，此时患者依靠膝关节伸展而保持直立位等。膝反张是小儿脑瘫常见的一种临床表现形式，也是康复训练中最易出现的一种现象，大多数脑瘫患儿是由于尖足状态负荷体重而引起的继发性膝过伸，肌张力异常致主动肌、拮抗肌失衡，肌肉无力踝关节不稳，关节结构异常，过早步行等［7-8］；导致患者步行姿势异常的同时也与本体感觉的减退有关［9］。所以，只有把治疗过伸畸形与恢复整个下肢功能密切结合起来，在下肢功能有所恢复的基础上过伸畸形的纠正才有意义。两组患儿通过3个月的肢体综合训练、推拿按摩以及一系列的物理治疗，膝过伸现象均有所改善，通过康复评定，两组患儿治疗有效率均在97%以上，说明适当的综合训练配合物理治疗能明显改善脑瘫患儿的膝过伸现象。

观察组在常规护理的基础上，增加了一定的康复护理措施，膝反张改善程度较对照组明显提高，主要表现在肌力、肌张力以及膝关节活动范围这三项指标的达标程度和数量上较对照组明显提高。这些措施包括：弹力绷带缠绕、穿戴膝踝矫形器、良肢位的正确行走位保持以及一系列的床旁训练措施相结合［10-15］，说明脑瘫患儿在治疗的基础上配合使用适当的康复护理措施，积极干预增强了患儿核心肌群的肌力，有效地改善了膝关节的控制能力，提高了膝反张治疗的效果。

需要说明的是，脑瘫患儿的康复训练是一个长期的过程，合理的训练时间安排、适宜的睡眠时长，对患儿的运动效果及各方面生长发育都有着重要的作用。除开正常的训练时间，患儿一般应保持8 h左右的充足睡眠时间。有报道，脑瘫患儿康复训练的适宜时间是每天保证2 h以上、4 h以内康复训练［16-18］。另有报道，运动量适宜的患儿，饮食、睡眠的质量更优于训练时间经常不足2 h，或大强度、高于4 h以上训练时长的患儿［19］。说明脑瘫患儿的康复训练贵在持之以恒，合理的时间安排也是脑瘫患儿的康复训练的基础。

综上所述，脑瘫患儿在治疗的基础上配合使用适当的康复护理措施，增强了患儿核心肌群的肌力，有效地改善了膝关节的控制能力，提高了膝反张治疗的效果。

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Effect of rehabilitation nursing on the knee hyperextension in children with cerebral palsy

ZHANG Li1MA Lidan1GOU Yi1ZHAO Zeyu2▲
1.Department of Rehabilitation，Sichuan 81 Rehabilitation Center，Sichuan Province，Chengdu611135，China；2.Department of Anesthesia，Sichuan 81 Rehabilitation Center，Sichuan Province，Chengdu611135，China

Objective To investigate the effect of rehabilitation nursing on the knee hyperextension in children with cerebral palsy.Methods 156 children with cerebral palsy for knee hyperextension as the main clinical symptoms in Sichuan 81 Rehabilitation Center from August 2012 to February 2015 were enrolled in the study，including 100 cases of male and 56 cases of female，aged 2 to 8 years old，weighing 9-28 kg.They were randomly divided into observation group and control group by random number table，78 cases in each group.The treatment methods such as physical training，massage and physical therapy were used in the two groups.The routine nursing care was used in the control group，and a series of rehabilitation nursing measures were carried out in the observation group.The myodynamia，muscular tension and improvement degrees of knee hyperextension were evaluated in two groups after three months treatment.Results After 3 months treatment，the myodynamia of the observation group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05），and the muscle tension and the degree of knee extension were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.The degrees of knee hyperextension were improved in both two groups，which in the observation group increased significantly than that of the control group（P＜0.01）.Conclusion The treatment combined with appropriate rehabilitation nursing measures in children with cerebral palsy can enhance the core muscle strength，effectively improve the control ability of the knee joint and improve treatment effect of knee hyperextension.

Cerebral palsy；Knee hyperextension；Rehabilitation nursing

R473

A

1673-7210（2015）12（b）-0119-04

2015-08-28本文编辑：程铭）

四川省卫生厅科研课题（130250）。