我院儿科门诊处方点评及用药合理性分析

黄立新

辽宁省阜新市第二人民医院（妇产医院）药剂科，辽宁阜新123000

我院儿科门诊处方点评及用药合理性分析

黄立新

辽宁省阜新市第二人民医院（妇产医院）药剂科，辽宁阜新123000

目的通过对阜新市第二人民医院（以下简称“我院”）儿科门诊处方进行点评，对药物使用的合理性进行分析，以期提高临床合理用药水平。方法采用回顾性分析方法，收集我院儿科门诊2014年1～6月的3267张门诊处方，对其用药情况进行分析。结果处方合格率为89.2%，不合格处方有352张，占总处方数的10.8%，其中，不规范处方占50.57%（178张），不适宜处方占49.43%（174张）。使用抗菌药物处方为2041张，占总数的62.5%；在给药途径方面，涉及静脉输液处方1142张，占56.0%，口服占44.0%。单药使用处方为1815张，占总抗菌药物处方的88.92%；二药联用处方226张，占11.08%。每张处方的平均药品品种数为2.25种，基本药物的平均品种数为1.45种。结论门诊处方基本合理，但仍有不足之处，需要药师不断加强专业知识的学习，加大《处方管理办法》的实施力度，提高临床合理用药水平。

处方；点评；合理用药；分析

儿童较成年人来说，是较为特殊的一个群体，其身体处于生长发育阶段，组织器官还没有发育成熟，而且生理功能还不完善，特别是中枢神经系统很不健全，对药物的反应更为敏感，耐受性较差［1］，因此，对其用药存在较大的风险。同时，儿童由于其免疫系统尚未发育健全，抵抗力较差，因此也更容易感染病原菌，从而经常面临临床用药。另一方面，目前如处方开具不规范、抗菌药物滥用、药物剂量给出不明确以及联合用药不适宜等现象时有出现［2］。为进一步研究儿科用药合理性情况，现对阜新市第二人民医院（以下简称“我院”）儿科2014年1～6月3267张门诊处方进行点评，以监测不合理用药，提高临床用药水平。

1　资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性分析方法，收集我院儿科门诊2014年1～6月的处方，随机抽取3267张门诊处方，其中1月份门诊处方612张，2月份门诊处方抽取508张，3月份门诊处方515张，4月份门诊处方538张，5月份门诊处方486张，6月份门诊处方608张，对其用药情况进行分析。

1.2方法

由主管药师及主治医生及以上职称医护人员组成处方点评小组，依据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规，同时结合药物使用说明书以及临床诊疗指南等，针对我院2014年1～6月随机抽取的3267张门诊处方，依次填写处方评价表，然后处方点评小组成员对处方进行点评以及讨论等，登记出不合理处方，然后上报给专家评审小组，由其作出最终评审，核定不合理的处方。

1.3判定标准

根据《医院处方点评管理规范（试行）》等法律法规要求，处方点评主要依据以下几项评判指标进行合理性的评定：①处方的书写在内容上缺少相关项目，而且医师的签名等不规范，且与留样不一致；②西药，中成药以及中药饮片等，是内服还是外用，是口服还是注射用，没有分别开具处方；③在婴幼儿等门诊处方中没有标出月龄；④进行处方的修改时没有签名及标注修改的时间，以及超剂量使用时不注明原因和不签名；⑤临床诊断未明确写出，药物的用法用量不具体，使用“遵医嘱”等含糊字句；⑥无正当理由不首选国家基本药物；⑦无正当理由为同一患者开具2种以上药理作用相同的药物；⑧适应证，所选药品、药品剂型以及给药途径不适宜；⑨正常情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量；⑩用法用量不适宜，联合用药不适宜，重复给药，有配伍禁忌和不良相互作用；11○无适应证用药，无正当理由开具高价药，无正当理由超说明书用药；12○医师未按照抗菌药物临床应用管理规定，越权或超范围用药。其中，1～5项评定为不规范处方，6～12项为用药不适宜处方。不规范处方与不适宜处方统称为不合格处方［3］。

1.4观察指标

本研究针对用药合理性的观察指标主要包括门诊处方的合格率、抗菌药物处方所占的比例、给药途径中静脉处方发热比例、联合用药情况、每张处方的平均药品品种数以及基本药物的平均品种数等。

2　结果

2.1门诊处方合格情况分析

在3267张门诊处方中，处方合格率为89.2%，不合格处方有352张，占总处方数的10.8%，见表1。

表1　儿科门诊处方合格情况分析

2.2门诊患儿用药情况分析

本研究中使用抗菌药物处方为2041张，占总数的62.5%。在给药途径方面，涉及静脉输液处方1142张，占56.0%，口服占44.0%。在联合用药方面，本研究未见三药联用的情况，2041张抗菌药物处方中，单药使用处方为1815张，占总抗菌药物处方的88.92%；二药联用处方226张，占11.08%。结果还显示，每张处方的平均药品品种数为2.25种，基本药物的平均品种数为1.45种。

3　讨论

合理用药是指在考虑患者基本情况、疾病的类型以及药理学理论的基础上，选择最佳的药物及其制剂，并制订出最佳的用药方案，包括把握的最佳剂量以及给药途径，从而能够有效地、安全地预防和治疗疾病［4］。因此，合理使用药物就要从药物的选择、制剂的选择、给药途径以及给药时间及间隔等方面把握。

3.1处方中药物间的相互作用

处方中多种药物的使用就涉及到药物间的相互作用。我国的《处方管理办法》中规定，每张处方中用药品种不得超过5种［5］，因为所用药物的品种越多，越容易引起不合理用药以及药物不良反应的发生。而本研究结果显示，每张处方的平均药品品种数为2.25种，在规定的范围以内较为合理。相关研究表明，联合用药的品种越多，发生药物不良反应的概率也就越大。研究数据表明，联合用药的品种少于5种时，发生药物不良反应的概率为4.2%，然而，当联合用药的品种超过20种时，发生药物不良反应的概率可高达45.0%。由此可见，在确保达到最高疗效的前提下，应该尽量减少联合用药的品种及数量，如此，不仅可以降低药物不良反应的概率，还可以减轻患者的经济负担。以下都是处方中较为常见的联合用药不适宜情况，包括重复给药、有配伍禁忌以及不良相互作用等。

维生素C注射液（静脉点滴）和碳酸氢钠注射液（静脉点滴），维生素C注射液水溶液显酸性反应，不稳定，有还原性，在碱性溶液中易于氧化失效，故不宜与碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠等）的溶液配伍，以免影响疗效。

注射用乳糖酸红霉素（静脉点滴）和多潘立酮片（口服），乳糖酸红霉素是酶抑药物，具有抑制药物代谢酶活性的作用，可使其他药物的代谢受阻，消除减慢，血药浓度高于正常，药效增强，同时也有引起中毒的危险。其可显著抑制CY3A4酶的药物合用会导致的多潘立酮血药浓度的增加。

注射用乳糖酸红霉素（静脉点滴）和碳酸氢钠注射液（静脉点滴），二者虽然在药物配伍上是忌配，但在临床实践中，第17版新编药物学里介绍，红霉素在酸性输液中破坏降效，一般不应与低pH的葡萄糖输液配伍。在5%～10%葡萄糖输液500 mL中添加维生素C注射液（抗坏血酸钠1 g）或5%碳酸氢钠注射液0.5 mL使pH值升高到5以上，再加红霉素乳糖酸盐，则有助稳定。注射用乳糖酸红霉素的说明书中也介绍，溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀释，但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100毫升溶液中加入4%碳酸氢钠1 mL。二者合用在合适的剂量下是可以应用的。

头孢丙烯片（口服）和双歧杆菌四联活菌片（口服），门诊不合理处方中，较为常见的就是活菌制剂+杀菌剂的情况。双歧杆菌四联活菌片是多种有益活菌，储存温度在2～8℃，以免失活。其说明书中也写到注意事项是不能与抗生素同时服用。双歧杆菌四联活菌片属于微生态制剂，其最多用于肠道疾病。腹泻是儿科常见的消化系统疾病，分为感染性、抗生素相关性及各种原因导致的菌群失调性腹泻。微生态制剂通过增加腹泻者肠道内有益菌的数量和活力，抑制致病菌的生长，以恢复正常的菌群平衡，达到缓解腹泻症状效果。双歧杆菌四联活菌片在临床实践中也多用于抗生素相关性腹泻，双歧杆菌四联活菌片与抗生素联用，应选用对致病菌高效窄谱的抗生素，应用最小的有效治疗量，并错开服药时间，最好间隔2～3 h以上，或加大益生菌剂量，或选用一些死菌及其代谢产物制剂如嗜酸乳杆菌片。否则，与抗生素同时使用，会被灭活或者抑制，从而影响其治疗效果［6-8］。

3.2抗菌药物使用情况

呼吸道感染是儿科常见的疾病，研究显示，90%的上呼吸道感染是由病毒感染所致［9］，使用抗菌药物意义不大，而且对机体引起不良反应，因此只有在细菌性感染的情况下才选择抗菌药物，但是目前临床上很多医生习惯选用抗菌药物预防细菌性感染［10-12］，本研究中使用抗菌药物处方2041张，占总数的62.5%。在联合用药方面，本研究未见三药联用的情况，2041张抗菌药物处方中，单药使用处方为1815张，占总抗菌药物处方的88.92%；二药联用处方226张，占11.08%。我国国家卫生计生委就门诊处方中抗菌药物的使用情况规定，其不得超过20%，由此可见，我院需要加大力度控制抗菌药物使用的情况，促使合理使用抗菌药物，这对于减少药物不良反应，降低耐药菌的产生意义重大。从而降低抗菌药物的使用率。

3.3给药途径的分析

本研究显示，在给药途径方面，2041张抗菌药物处方中涉及静脉输液处方1142张，占56.0%，口服占44.0%。可见静脉输液仍然是我院儿科给药的主要方式。究其原因为易于控制血药浓度，生物利用度较高且疗效迅速。其次还有患儿家长的主观因素，想要患儿及早痊愈，要求静脉输液。但是，研究显示，儿童特别是婴幼儿患者，对其采用静脉输液，不但会引起疼痛，还会造成潜在的微粒危害以及出现输液反应，同时还容易引发急性肺水肿和静脉炎等。因此，在能口服的基础上则不肌内注射，能肌内注射的情况下不选择静脉输液，我院在给药途径方面还有待加强。

本次研究提示，儿科门诊处方中使用药物基本上合理，但是，还存在如抗菌药物使用率过高，给药途径不合理等问题，同时还存在处方中药物重复成分及药物剂量偏大和疗程过短等问题。

门诊处方中出现2种以上药理作用相同的药物的情况也时常发生，这种情况针对儿童风险更大。因为药物重复成分会加大药物剂量，甚至有些药物会出现协同作用，可能会对儿童机体造成不可逆的损伤［13］。以下列举较为常见的药物重复成分。阿奇霉素肠溶胶囊（口服）和注射用乳糖酸红霉素（静脉点滴）。二者同为大环内酯类抗生素，抗菌谱一致，属于重复成分，但是在小儿肺炎治疗上，注射用乳糖酸红霉素半衰期短，小儿每日30～50 mg/kg，分3～4次滴注，其常见的胃肠道反应是使小儿用药依从性差，故医生用阿奇霉素肠溶胶囊（口服）来维持有效的血药浓度。对于没有达到非用静脉点滴的患儿，单服阿奇霉素肠溶胶囊即可，其半衰期约41 h，体内的血药浓度高于红霉素。如果病情严重，可静脉点滴注射用阿奇霉素，其消化道反应比红霉素要轻。还有一点注射用乳糖酸红霉素是药酶抑制剂，与其他药物有相互作用，使用时应注意。还有注射用盐酸氨溴索（静脉点滴）和氨溴特罗口服溶液（口服），氨溴特罗口服溶液的成分是由盐酸氨溴索和盐酸克仑特罗组成的复方制剂，二者同时使用加大了盐酸氨溴索的剂量。盐酸沙丁胺醇溶液（雾化吸入）和氨溴特罗口服溶液（口服），氨溴特罗口服溶液是由盐酸氨溴索和盐酸克仑特罗组成的复方制剂。沙丁胺醇和克仑特罗都为选择性β2受体激动剂，克仑特罗更为强效，沙丁胺醇气雾吸入的生物利用度为10%，吸入后1～5 min生效，1 h作用达高峰，可持续4～6 h；克仑特罗对支气管扩张作用约为沙丁胺醇的100倍，口服后10～20 min起效，维持5 h以上。二者同时服用，既是重复治疗，又加重了β2受体激动剂的剂量，同时不良反应也会增加。对其吸入量和吸入次数都有限制。例如注射用泮托拉唑（静脉点滴）和奥美拉唑肠溶胶囊（口服），泮托拉唑和奥美拉唑同为质子泵抑制剂，是重复治疗。注射用泮托拉唑静脉滴注一日1次40 mg。可以单选二者之一即可。还有硫酸镁注射液（静脉点滴）和乳果糖口服溶液（口服）。研究显示重复成分或重复治疗，硫酸镁根据不同给药途径呈现不同的药理作用，口服可有导泻和利胆的作用，注射给药能降低血压，我院妇产科应用硫酸镁是用于产妇惊厥、子痫、高血压的临床症状，并且都是静脉点滴，静脉点滴硫酸镁注射液没有导泻的作用，只有口服才有，与使用乳果糖导泻没有冲突，可以合用，这也是电脑系统的不足之处。

处方中药物剂量范围问题。门诊处方中还比较常见的如药物剂量偏大以及疗程不足等问题。给予的药物剂量偏大，安全性的问题就突出了，会出现药物不良反应等，尤其是小儿，可能会对其机体造成不可逆的损伤，同时也给患者及其家庭加重了经济负担。而疗程不足则会引起血药浓度过低，达不到抗菌等效果，还会引起耐药菌的产生［14-15］。解热镇痛药是儿科常用药品，我院有对乙酰氨基酚片和布洛芬混悬液两种药物，儿童应用解热镇痛药需注意：①解热药能不用尽量少用；②患儿体温不超过38.5℃时，要首选物理降温，尤其是低月龄婴幼儿，应以物理降温，减少衣物为主，并针对病因与并发症对症处理；③体温超过39℃的，极易引发高热惊厥的患儿，建议联用镇静药；④解热药应按需与按量服用，必要情况下可每隔4～6 h服用1次，但连用不能超过3 d，同时不能随意增加剂量或缩短给药间隔，尤其是体弱或失水患儿，不宜再给解热药；⑤不同的解热药不要同时使用，或过量服用，否则会引起患儿出汗过多，导致虚脱、低体温，甚至休克。在我院使用最多的是布洛芬混悬液口服或肌内注射赖氨匹林，并配合冷疗凝胶达到物理降温。抗菌药也是儿科常用药品，但我院只有阿奇霉素颗粒剂，其他常用的罗红霉素胶囊和头孢丙烯片却不是针对儿童，罗红霉素胶囊的规格是150 mg×12，头孢丙烯片的规格是0.25 mg×10，都要根据病情需要，按照小儿体重或年龄来计算给药剂量，这里有的医生由于工作忙、患者多等原因对于不同年龄的患儿处方用法上都是一样，虽然他们都在门诊病志上写上具体药物剂量和给药时间并有交待，处方上没有体现也是不足之处。建议与具体患儿相符。

相对于成人，患儿是一个特殊的群体，因此，对其用药更应该引起重视。临床药师应该积极提高自身的专业水准，要不断学习以提高自己，还要在发现问题时及时地去解决问题。在促使门诊处方合理性的过程中发挥自身的作用。

针对门诊处方中不合理的情况，结合相关性研究及工作经验，现提出以下相关措施，以期减少不合格门诊处方：①严格把握患儿体重以及年龄，在考虑药物药效学和药动学特点的基础上采用适宜的药物，明确给出合理的剂量以及疗程［16-18］；②临床医师严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》和医院的抗菌药物分级管理制度，控制抗菌药物的使用率，制订明确的用药指征，控制预防性用药等；③临床药师应该严格把关，仔细核实门诊处方，出现问题及时与医师进行沟通；④可以进行药敏试验，根据试验结果采用合适的药物［19-25］。

综上所述，促进合理性用药，降低不合格门诊处方，不仅需要临床医师、药师等细心谨慎、严格把关，医院还应成立合理用药监管部门，对门诊处方进行定期的点评，及时发现问题，反馈问题，积极地解决问题。从而提高门诊处方的质量，保证患者安全用药。

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Comment on prescription in pediatric outpatient unit in our hospital and analysis of medication rationality

HUANG Lixin
Department of Pharmacy，the Second People's Hospital（Maternity Hospital）of Fuxin City，Liaoning Province，Fuxin 123000，China

Objective To analyze the rationality of drug use in order to improve the clinical rational drug use by reviewing the prescription of outpatient department of pediatrics in the Second People's Hospital of Fuxin City（"our hospital"for short）.Methods 3267 prescriptions of our hospital from January 2014 to June 2014 were collected by a retrospective analysis method，and the drug use was analyzed.Results The qualified rate of the prescriptions was 89.2%，while the number of unreasonable prescriptions was 352，accounted for 10.8%of the total number of prescriptions. Non-standard prescriptions accounted for 50.57%（178），and inappropriate prescriptions accounted for 49.43%（174）.In the route of administration，intravenous transfusion prescriptions accounted for 56.0%（1142），while oral administrations accounted for 44.0%.Single drug prescriptions accounted for 88.92%（1815）of the total prescriptions；Two drug formulations accounted for 11.08%（226）.The average number of drugs per prescription was 2.25，and the average number of drugs was 1.45.Conclusion The outpatient prescriptions are basically reasonable，but there are still shortcomings，which need pharmacists to strengthen professional knowledge learning，increase the implementation of"prescription management method"and improve the clinical rational use of drugs.

Prescription；Comment；Rational drug use；Analysis

R92

A

1673-7210（2015）12（b）-0111-04

2015-09-06本文编辑：赵鲁枫）