规范化用药干预前后剖宫产术围术期预防使用抗菌药物的效果比较

金灿　姚晓燕　朱玲仙

浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴314051

规范化用药干预前后剖宫产术围术期预防使用抗菌药物的效果比较

金灿姚晓燕朱玲仙

浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴314051

目的分析剖宫产术规范化用药干预后预防使用抗菌药物的临床效果，为医院感染的预防和控制提供理论依据。方法选择2013年1～12月于嘉兴市妇幼保健院行剖宫产手术的2472例产妇作为对照组，2014年1～12月行剖宫产手术的2431例产妇作为干预组。对照组产妇围术期预防用药时机为钳夹脐带前（术前0.5～2 h），干预组产妇严格按照国家卫计委文件对围术期预防用药时机、抗菌药物种类进行干预，并于钳夹脐带后立即给药。比较两组围术期预防使用的抗菌药物种类、使用率、使用时间及抗菌药物费用，并统计两组的住院总费用和术后产褥感染、切口感染、宫腔感染和尿路感染情况。结果干预后，干预组围术期抗菌药物费用、住院总费用分别为（54.61±27.21）、（5427.4±106.7）元，对照组分别为（103.25±13.62）、（5574.8±117.6）元，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预组抗菌药物使用率、抗菌药物用药天数、术后的产褥感染率、切口感染率和宫腔感染率和尿路感染率分别为100%、（1.56±0.24）d、2.34%、0.45%、0.74%和0.08%，对照组分别为100%、（1.79±0.54）d、2.47%、0.32%、0.57%和0.08%，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论规范化用药干预后剖宫产术围术期预防用药趋于规范，明显降低抗菌药物费用及住院费用，且钳夹脐带后与钳夹脐带前预防使用抗菌药物的效果相似，可避免药物对新生儿的不良影响。

剖宫产术；围术期；干预；抗菌药物

近年来，随着剖宫产手术的不断增多，剖宫产围术期预防使用抗菌药物日益受到医务人员的重视。既往剖宫产手术预防性抗菌药物使用在钳夹脐带前（手术开始前0.5～2 h）用药，但2009年国家卫计委《剖宫产手术围术期预防使用抗菌药物管理实施细则》中规定，预防用药时机应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物，剖宫产术首选第一代头孢菌素作为预防用药［1-3］。为此，参照国家卫计委主管部门的要求，本研究对浙江省嘉兴市妇幼保健院（以下简称“我院”）2014年1～12月行剖宫产手术的2431例产妇预防使用抗菌药物进行干预，并对干预前后的预防用药情况、手术感染的情况及费用进行对比分析，报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1～12月在我院产科行剖宫产手术的2472例产妇作为对照组，将2014年1～12月我院行剖宫产手术的2431例产妇作为干预组。两组产妇术前均无感染，血常规检查无异常，体温正常，排除产程延长、胎膜早破、慢性疾病、贫血及肿瘤等的机体存在易感因素，或多次阴道检查及直肠检查的产妇。均采用连续硬膜外麻醉，术式均采用子宫下段横切口剖宫产术。本研究方案经我院伦理委员会批准，纳入患者均知情并同意参加本研究，均签署知情同意书。

1.2观察指标

①产褥感染：手术48 h后每隔6 h连续2次测体温≥38℃；术后第3天作血液常规检测，WBC＞15.0×109/L及N＞0.80。②切口感染：术后切口处有红、肿、热、痛；术后切口引流出脓液或穿刺抽出脓液，切口裂开；临床医师诊断切口感染并有病原学诊断依据。③宫腔感染：术后发热，腹痛，宫体压痛，子宫复旧不佳，恶露持续不净，味臭。④尿路感染：术后有尿频、尿急、尿痛；尿常规有白细胞。⑤手术时间、住院时间、抗菌药物、抗菌药物费用、住院总费用。

1.3干预措施

建立药事管理与药物治疗学委员会，定期组织医师关于抗菌药物临床应用培训，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》等制订我院相关管理制度，明确规定剖宫产手术的围术期预防用药时机为钳夹脐带后立即给药，预防用药抗菌药物种类为第一代、第二代头孢菌素、甲硝唑、头孢西丁、克林霉素和氨曲南。组织相关科室组织医务人员学习，严格落实。临床药师参与查房，干预临床用药。由合理使用抗菌药物管理组负责逐月抽调剖宫产手术病历，对其围术期预防使用抗菌性药物的使用情况进行合理性评价，将不合理用药现象反馈给医务科，由医务科对不合理用药医生或科室按照我院《医护质量考核标准》进行相应处罚。

1.4抗菌药合理性评价标准

参照国家卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》及38号文件，结合医院实际制订剖宫产围术期合理应用抗菌药物的评价标准。剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。

1.5统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组产妇一般资料比较

两组产妇的平均年龄、孕龄、术前体温比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组产妇一般资料比较

表1　两组产妇一般资料比较

组别年龄（岁）孕龄（周）术前体温（℃）对照组（n=2472）干预组（n=2431）P值27.92±4.64 27.60±4.50＞0.05 37.69±2.07 37.72±1.96＞0.05 36.76±0.51 36.82±0.57＞0.05

2.2干预前后两组产妇情况比较

两组产妇的住院时间、抗菌药物使用率、抗菌药物用药天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预组抗菌药物费用及住院总费用比对照组有所下降（P＜0.05），干预组预防用药时机都为钳夹脐带后立即给药。见表2。

表2　两组产妇住院及抗菌药物使用情况比较

表2　两组产妇住院及抗菌药物使用情况比较

组别住院时间（d）抗菌药物使用率（%）抗菌药物用药天数（d）抗菌药物费用（元）住院总费用（元）对照组（n=2472）干预组（n=2431）P值6.27±2.65 6.23±2.76＞0.05 100 100＞0.05 1.79±0.54 1.56±0.24＞0.05 103.25±13.62 54.61±27.21＜0.05 5574.8±117.6 5427.4±106.7＜0.05

2.3两组产妇术后感染情况比较

两组产妇的产褥感染率、切口感染率、宫腔感染率、尿路感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　两组产妇术后感染情况的比例［n（%）］

表4　两组产妇围手术期抗菌药物种类分布［n（%）］

2.4两组产妇围术期抗菌药物种类比较

干预组围术期抗菌药物的种类为头孢呋辛、克林霉素、氨曲南、甲硝唑，明显比对照组规范。见表4。

3　讨论

剖宫产手术属Ⅱ类手术，为清洁-污染手术，作为创伤性操作，有发生切口感染的可能。即使在消毒及无菌操作基础上进行，由于阴道本身为有菌腔道，阴道和宫颈内大量存在的潜在致病菌、非致病菌都有可能因为条件的改变而导致术后内源性感染［4-8］。特别是手术的创伤使机体防御机制削弱，易致术后感染。剖宫产术后病率及感染高于阴道分娩7～10倍［9］，正确预防性应用抗菌药物能减少感染发生。王湘等［10］对366例剖宫产手术围术期的预防用药品种、用药时间及发生医院感染情况进行分析比较，结果表明合理有效使用抗菌药物能降低感染率。因此，剖宫产手术围术期应用抗菌药物是预防感染的最佳方法之一。

剖宫产围术期抗菌药物的应用原则是选择合理的药物。广谱抗菌药作为围术期预防用药不能降低手术部位发生感染的概率，反而会使病原菌产生耐药性［11］，因此在选择围术期预防应用抗菌药物种类时，应充分考虑手术部位易出现的病原菌，抗菌药物的适应证、抗菌谱、药理作用等。剖宫产手术切口表面感染的致病菌主要为革兰阳性球菌，深部组织感染则主要为革兰阴性杆菌、肠球菌及厌氧菌。细菌造成术后感染需要有一个在伤口内定植，然后在切口内繁殖，预防用药的关键时期是致病菌侵入4 h内，剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药［12］。若存在感染高危因素时，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。未干预前，我院选用的品种多达8种，且较混乱，其中头孢曲松209例，头孢曲松为三代头孢，选药档次偏高，属于不合理用药。替硝唑21例，亦属于不合理用药范畴。经干预后，围术期抗菌药物的品种为4种，选用头孢呋辛2090例，克林霉素218例，氨曲南121例，甲硝唑328例，用药趋于合理。但还存在无高危因素选用二代头孢抗菌药物预防，因此必须再持续加强围术期抗菌药物的用药管理。

剖宫产围术期预防用药时机的选择与其感染率具有一定的相关性［13-14］。因细菌造成术后伤口感染需要一个过程，即细菌在伤口内繁殖增生的过程，因此临床上预防术后伤口感染必须要覆盖术前术后。所以一般外科围术期预防用药在术前0.5～2 h，此时手术切口局部组织中的药物浓度正好达到足以杀灭手术过程中侵入到切口的细菌［15-19］。但考虑到断脐前应用抗菌药物对胎儿有一定影响，甚至可掩盖新生儿败血症的症状，或者产生新生儿耐药，而断脐后使用可以很好地避免这一点。因此干预后，干预组围术期预防用药时机均为钳夹脐带后立即给药。而且在无感染高危因素的剖宫产手术中，干预前（对照组）产妇的产褥感染率、切口感染率和宫腔感染率和尿路感染率分别为2.47%、0.32%、0.57%和0.08%，干预后（干预组）分别为2.34%、0.45%、0.74%和0.08%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组总的产妇的感染率为3.44%，干预组总的产妇的感染率为3.62%，两者差异无统计学意义（P＞0.05），表明剖宫产术脐带钳夹前0.5～2 h和脐带钳夹后立即使用抗菌药物效果相当。

有效降低患者的经济的负担。根据《剖宫产手术围术期预防使用抗菌药物管理实施细则》，选择抗菌药物时应依据手术部位的常见病原菌、抗菌药物的抗菌谱、药动学特点等，还应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。陈果林等［20］对比560例剖宫产围术期预防性使用抗菌药物的选择药物合理性、联合用药率、用要疗程，指出在临床药师干预后，合理使用抗菌药物临床效果明显，还降低了患者的医疗费用。本研究干预前（对照组）抗菌药物费用为（103.25±13.62）元，住院总费用为（5574.8±117.6）元，而干预后的干预组抗菌药物费用为（54.61±27.21）元，住院总费用为（5427.4±106.7）元。干预组产妇的抗菌药物费用和住院总费用明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此通过规范化用药干预，既减轻了患者的经济负担，又节省了医药资源，非常符合医院体制改革的持续发展。

本次回顾性分析显示，规范化用药干预后我院剖宫产术围术期预防用药趋于合理，明显降低抗菌药物费用及住院费用，且钳夹脐带后与夹脐带前预防使用抗菌药物的效果相似，但钳夹脐带后使用，可避免药物对新生儿的不良影响。这充分表明我院采取的干预措施成效显著，采取综合干预措施促使抗菌药合理使用是有效且可行的，但距离达到合理用药要求仍需要进一步加大干预力度。

［1］国家卫计委.剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）［S］.2009.

［2］Smaill FM，Gyte GM.Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section［J］. Cochrane Database Syst Rev，2010，1：CD007482.

［3］Macones GA，Cleary KL，Parry S，et al.The timing of antibiotics at cesarean：a randomized controlled trial［J］.Am J Perinatol，2012，29（4）：273-276.

［4］翟红岩，蒋静，张景云，等.围术期预防性使用抗菌药物的调查与分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（4）：760-762.

［5］张玉英.2010年至2012年医院妇科病原菌分布与抗菌药物合理用药分析［J］.中国药业，2014，23（16）：78-79.

［6］Kandil M，Sanad Z，Gaber W.Antibiotic prophylaxis at elective cesarean section：a randomized controlled trial in a low resource setting［J］.J Matern Neonatal Med，2014，27（6）：588-591.

［7］Witt A，Doner M，Petricevic L，et al.Antibiotic prophylaxis before surgery vs after cord clamping in elective cesarean delivery：a double-blind，prospective，randomized，placebocontrolled trial［J］.JAMA Surg，2011，146（12）：1404-1409.

［8］戴森戈，詹丽飞.盆腔炎产妇抗菌药物短程预防剖宫产手术部位感染的分析［J］.中华医院感染学杂志，2013（19）：4779-4781.

［9］左绪磊.妇产科感染［M］.北京：人民卫生出版社，2000：252-254.

［10］王湘，荣昆.剖宫产围术期一代头孢菌素预防用药干预分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（22）：5522-5524.

［11］赵秀川.围术期预防性使用抗菌药物临床分析［J］.检验医学与临床，2014，11（12）：1688-1689.

［12］Sun J，Ding M，Liu J，et al.Prophylactic administration of cefazolin prior to skin incision versus antibiotics at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Gynecol Obstet Invest，2013，75（3）：175-178.

［13］时玲.择期剖宫产围术期抗菌药物单剂量应用的临床分析［J］.中国医药，2013，8（2）：213-214.

［14］张海敏，张海琴，赵正杭，等.剖宫产术后感染的发生与抗生素应用时机的临床研究［J］.中国医药导报，2013，10（12）：76-78.

［15］李建红，赵磊，曹英锋.浅谈妇科手术术前预防使用抗生素存在的问题和对策［J］.临床医药实践，2014，23（9）：692-694.

［16］张景旺，王燕鸽，张小周.2730例剖宫产围术期抗菌药物预防使用存在问题分析［J］.中国医药科学，2015，5（5）：60-63.

［17］庞迤.剖宫产术后3天使用抗生素与术中单次使用抗生素预防感染的效果对比［J］.中外医学研究，2013，11（21）：54-55.

［18］曾海燕.关于如何有效开展产科医院感染控制的探讨［J］.中外医学研究，2014，12（20）：125-126.

［19］王玲.剖宫产手术目标性监测效果分析［J］.中外医学研究，2013，11（20）：174-175.

［20］陈果林，蓝雪容，欧伟红.药师干预剖宫产围术期抗菌药物的应用研究［J］.中国医药导刊，2013，15（4）：697-699.

Effect comparison of programmed drugs intervention on the perioperative antibiotics prophylactic in cesarean section

JIN CanYAO XiaoyanZHU Lingxian
Jiaxing Maternity and Child Health Care Hospital，Zhejiang Province，Jiaxing314051，China

Objective To analyze the clinical effect of prevent use of antibacterial drugs after programmed drugs intervention，and provide theoretical basis for prevention and control of hospital infection.Methods 2472 parturients who underwent cesarean section with prophylactic drugs from January to December 2013 in Jiaxing Maternity and Child Health Care Hospital were chosen as control group，and 2431 parturients from January to December 2014 were chosen as intervention group.Parturients of the control group were given prophylactic antibacterial drugs 0.5-2 h before cesarean section，and the intervention group was given prophylactic antibacterial drugs after umbilical cord clamp during cesarean section，intervene prophylactic chances and antibacterial drugs varieties in perioperative period were strictly according to the document of National Health Development Planning Commission.The antibacterial drugs categories，usage，use time and cost of two groups were compared；hospitalization expenses，puerperal infection，incision infection，intrauterine infection and urinary infection of two groups were recorded.Results After intervention，the antibacterial drugs cost and hospitalization expenses of the intervention group were（54.61±27.21）yuan and（5427.4±106.7）yuan，and the control group were（103.25±13.62）yuan，（5574.8±117.6）yuan，the differences of two groups were statistically significant（P＜0.05）.The Antibacterial drugs usage and used time，puerperal infection，incision infection，Intrauterine infection and urinary infection of the intervention group was 100%，（1.56±0.24）d，2.34%，0.45%，0.74%and 0.08%respectively，the control group was 100%，（1.79±0.54）d，2.47%，0.32%，0.57%and 0.08%respectively，the differences of two groups were statistically significant（P＞0.05）.Conclusion After intervention，drug use for caesarean operation tends to be regulated.The antibacterial drugs costs and hospitalization expenses decline obviously.Furthermore，the efficiency of the prophylactic antibacterial drugs used before and after umbilical cord clamp during cesarean section is similar.The use of antimicrobial drugs after umbilical cord clamp can eliminate harmful side effects for fetus and neonate.

Cesarean section；Perioperative operation；Intervention；Antibacterial drugs

R614

A

1673-7210（2015）12（b）-0060-04

2015-09-13本文编辑：任念）

浙江省医学会临床科研基金项目（2013ZYC-B6）。