中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷的开发与研究

乔瑞华　李丛　孙艺

1.沈阳医学院附属中心医院，辽宁沈阳110024；2.沈阳市临床护理质控中心，辽宁沈阳110024；3.中国医科大学附属第一医院，辽宁沈阳110002

中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷的开发与研究

乔瑞华1，2李丛3孙艺1

1.沈阳医学院附属中心医院，辽宁沈阳110024；2.沈阳市临床护理质控中心，辽宁沈阳110024；3.中国医科大学附属第一医院，辽宁沈阳110002

目的编译修订尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷，为测验腹膜透析患者的依从性提供量化工具。方法对英文版的尿毒症期患者依从性问卷进行翻译、回译及文化调适，将问卷中血液透析的条目修订为腹膜透析条目，最后建立中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷，主要包括5个部分46个条目。并于2012年9月～2013年10月在沈阳市两所三级甲等医院以84例持续腹膜透析患者为研究对象，采用现场测试法，然后对结果进行信度和效度检验。结果各条目分析中的项目高低分组t检验差异有高度统计学意义（P＜0.01），问卷的内容效度CVI为1.000，重测信度系数ICC为0.945，实测效度较好。结论中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷具有较好的稳定性和可靠性，可应用于评估腹膜透析患者的依从性研究，为临床进一步教育和管理腹膜透析患者提供了理论支持。

腹膜透析；依从性；问卷调查；信度；效度

尿毒症是一种长期、慢性、不可逆性疾病，因高致残率、高昂医疗费用，危害巨大。腹膜透析是目前治疗尿毒症的主要替代疗法之一，具有操作简单、医疗成本低、便于普及应用等特点，对于提高尿毒症患者的救治率具有无可替代的作用。而腹膜透析患者的依从性是影响患者长期透析效果和防止并发症的重要因素，不依从是慢性病患者健康照顾最具挑战性的任务之一［1］，尤其对于尿毒症期进行腹膜透析的患者。尿毒症期患者依从性问卷，即终未期肾脏病依从性问卷（the end-stage rehal disease adherence question naire，ESRD-AQ）是Kim等［2］护理学专家在参考以往大量文献下研制并经对尿毒症期患者进行调查研究实践后，形成的一个用来测验尿毒症期患者依从性的成熟的自评性问卷。通过文献查阅发现，目前我国对于腹膜透析患者的依从性没有客观的量化评估方法，因此本研究的目的是编译修订尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷，为测验腹膜透析患者的依从性提供量化工具。

1　对象与方法

1.1调查对象

于2012年9月～2013年10月在沈阳市2所三级甲等医院以84例持续腹膜透析患者为调查对象，采用现场测试法。测试前研究者向腹膜透析患者现场说明尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷基本内容、填写方法，并逐一条目进行讲解，调查对象自愿、自行填写，20～40 min后收回问卷。共发放问卷85份，有效回收84份。

1.2编译修订尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷

尿毒症期患者依从性问卷由美国学者Kim等［2］护理专家于2010年研制而成，主要用于评价尿毒症期患者的依从性程度，分析患者不依从的原因，从而采取相关干预措施提高尿毒症期患者依从性。该问卷包括5个部分共46个条目，第1部分是了解尿毒症期患者肾脏替代治疗史的一般资料，为5个条目（条目1～5）；第2部分是血液透析治疗的依从性，为14个条目（条目6～19）；第3部分是服药的依从性，为9个条目（条目20～28）；第4部分是液体限制的依从性，为10个条目（条目29～38）；第5部分是饮食建议的依从性，为8个条目（条目39～46）。其中条目14、17、18、26、31、46是直接评估受试对象的依从性行为，条目11、12、22、23、32、33、41、42则是评估受试对象对相关治疗知识的理解认知程度。该问卷采用Likert问卷、多项选择、是或否的回答相结合的综合评价方式及计分系统。最后通过计算条目14、17、18、26、31和46的得分评价受试对象的依从性行为，受试对象得分越高，说明依从性越好，反之则越差。该问卷原作者Kim博士调查了解血液透析患者的依从性程度，具有良好的信效度，I-CVI为0.99，各维度相关系数范围分布在0.83～1.00［2］。

研究者在获得尿毒症期患者依从性问卷原作者Kim博士的翻译许可及使用授权后，先由研究者本人将该问卷翻译成中文，然后邀请2名具有较高英语水平的专家审阅并提出修改意见，最后再邀请2名具有较高英语水平的护理专家（从未见过原英文问卷）将修改后中文译稿回译成英文，并与原英文问卷比较，将一致率不足70%的语句重新进行翻译和回译，直到达到70%以上一致的要求，尽量使中文译稿接近原英文问卷，并进行文化调试。

研究者将经过翻译、回译和文化调试的中文版尿毒症期患者依从性问卷中关于血液透析的条目修改为腹膜透析条目，请2名腹膜透析专职护理专家调整并提出修改意见，修改后形成中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷第1稿，由10例腹膜透析患者进行初步填写，测试问卷语言及内容，根据填写反映的问题，再进行中文版语言调适、回译，进行比较、调整，最后形成中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷。

1.3统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。一般资料中正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。用Cronbach's α来分析问卷的内部一致性信度，用t检验和相关性分析来检验问卷的评价标准。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1调查对象的一般资料

84例腹膜透析患者中男47例，女37例；年龄25～85岁，平均（53.99±15.05）岁。其中慢性肾小球肾炎25例（29.76%），高血压性肾损害10例（11.91%），糖尿病肾病31例（36.91%），其他18例（21.42%）。已参与腹膜透析时间为3.0～98.3个月，平均（20.39±19.42）个月。享有医保61例（72.62%）、农合13例（15.48%）、商保7例（8.33%）、自费3例（3.57%）。大专及以上学历27例（32.14%）、高中及初中学历43例（51.19%）、小学及以下14例（16.67%）。已婚66例（78.57%）、未婚12例（14.29%）、丧偶6例（7.14%）。

2.2问卷条目检验

本研究采用极端组比较法作为判断标准，结果见表1。将84份有效问卷的6个计分条目（条目14、17、18、26、31和46）的得分按高低排序，得分最高的27%为高分组，得分最低的27%为低分组，对高低分2组进行t检验，除条目14的t值＜3.000外，其他条目t值均＞3.000，P＜0.01，提示问卷的各条目鉴别度较好，能有效的鉴别调查对象的反应程度。其中条目14因其P＜0.05表明其鉴别度尚可，经专家咨询，将条目14在正式问卷中保留，并通过专家讨论法重新调整其语言表达。

表1　ESRD-AQ项目分析得分情况（n=84）

2.3信度检验

因尿毒症期患者依从性问卷所有条目并不是单方面测量患者依从性行为，而是从4个方面全面评价依从性行为，所以中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷则采用重测信度对该问卷进行信度检验。依据重测信度分析的标准，随机选取两所医院的调查对象的10%（即9例腹膜透析患者）进行测试，两次测试的时间间隔为两周，按李克特计分法计算条目11、12、22、23、32、33、41、42及条目14、17、18、26、31、46的得分，并比较两次得分的相关系数，结果显示两周后重测信度的总相关系数（intraclass correlation coefficients，ICC）为0.945，差异有高度统计学意义（P＜0.001），各维度ICC为0.889～0.949（表2、3），与原问卷总ICC为0.956［4］的研究结果基本一致，参照问卷信度分析的一般判断标准［5］，表明中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷信度较好，提示该问卷在不同文化背景下的信度可以接受。

表214　个条目李克特计分法的得分（n=9）

表3　组内相关系数（n=9）

2.4效度检验

为了保证问卷有一个合适的项目样本，内容效度是由5人组成专家小组参与评定。专家小组均为女性，其中临床肾内科腹膜透析专家1名（主任医师），临床护理管理、护理教育专家1名（主任护师），专职腹膜透析护理专家3名（2名主管护师、1名护师）。对每个项目使用4点评分法（1=不相关；2=有点儿相关；3=相关；4=高度相关），要求专家们审查问卷的内容是否相关，语言应用是否恰当，依从性评价和评分系统是否全面［6］，据专家意见做进一步的修改。最终5名评审专家的结果显示各项目评分均均在3分以上，I-CVI为1.000，表示各项目与相应的维度的内容相关，各项目代表性好，这与Lynn［7］提供的内容效度判断标准一致。表面效度则从目标人群中随机抽查10例患者填写问卷，并对每个条目是否相关、合适，提供相应的书面反馈。这些患者评估每个条目是否能够准确反应他们的依从性行为，研究者从患者角度修改问卷，修改后最终版本应用于这10例患者，均认为最终的版本适合评价他们的依从性行为。

结构效度则是通过测验该问卷的实证效度证明的，按照原问卷的评价标准，根据问卷4个方面依从性中各方面的平均分（即条目14、17、18、26、31、46各自的平均分），实际得分低于或等于平均分的为不依从，高于平均分的为依从，从而将84例研究对象分为依从组和不依从组，使用Manny-Whitney U检验分析两组间是否有差异，结果显示两组间差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4　腹膜透析患者依从性行为分析

3　讨论

3.1编译修订尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷的意义

早在20世纪60年代初期国外就已进行了关于尿毒症期患者依从性方面的研究，而我国起步相对较晚，近些年才被逐步重视起来。依从性也称顺从性、顺应性，至今尚未形成明确的定义，目前公认的解释为患者按医生规定进行治疗，患者的行为（如服药、合理饮食、定期门诊、随访及改变其他生活方式等）与医嘱的一致性［4］，主要强调医患之间的互动关系。综述已往文献，不难发现依从性差在尿毒症期患者中普遍存在，然而具体影响患者依从性行为的因素对尿毒症期腹膜透析患者来说目前还没有形成统一的评价标准。综述文献资料，影响患者依从性的因素可分为社会经济因素、治疗因素、患者自身因素、环境因素及患者健康支持系统因素5类［8］。现有的资料已明确指出患者的社会人口学特征［9-10］、治疗方案的复杂程度［11］、关于健康信念的理解认知［12］、自我效能［13］、心理状态［14-16］及家庭支持功能［17］都会影响腹膜透析患者的依从性。调查也显示，由于各研究在腹膜透析患者的治疗方案方面和判断依从与不依从的标准不同，得出的患者不依从率范围为13%～50%［18］。目前各研究关于评价腹膜透析患者依从性的常用标准相对分散，只是仅对腹膜透析患者的透析方案、更换透析液操作流程、出口处护理、门诊复查、水盐控制等一方面或其中几个方面进行阐述［19］，并且相对于血液透析患者依从性的用生化指标血磷或白蛋白评价饮食不依从，两次透析期间体重的增加（interdialytic weight gain，IDWG）评价液体限制不依从，腹膜透析患者依从性的评判标准不够客观量化，这与腹膜透析治疗本身脱离了医护人员的直接监督管理的独有特征有关。而衡量标准不明确，导致腹膜透析患者的依从性可能被低估［20-21］。Kim等［2］护理学专家于2010年研发的尿毒症期患者依从性问卷从患者自身角度出发，让患者自己评价其在治疗方案、服药、液体限制及饮食控制方面的依从程度，该问卷相对已有的研究能够更全面真实地评价尿毒症期腹膜透析患者依从性。

3.2编译修订尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷的信度分析

信度是对相同条件下重复测量结果的近似程度的一种度量，可以反映测量工具在多大程度上能辨别调查者之间的差异。中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷为判别问卷，其目的是采用腹膜透析患者自评方法，区分腹膜透析患者是依从或不依从，检验判别问卷的使用价值则主要取决于问卷的结构效度和信度［22］。而一个合适的判别问卷的信度则可用测定重测信度的相关系数评定，结构效度可用实测效度评定。表2～3结果显示问卷重测总ICC为0.945，与原问卷总ICC为0.956［17］的研究结果基本一致，说明中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷经修订后同样具有良好的信度，且是可信的问卷。

3.3编译修订尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷的效度分析

效度是用来说明测量结果与“真值”差异大小的，CVI是最常用的评估问卷内容的有效性［20］的方法之一，而本研究编译修订后的尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷测评的结果CVI是1.000，具有可靠的内容效度和表面效度。而结构效度则是要经过实证效度予以证明，实证效度是指一个测验对处于特定情境中的个体的行为进行估计的有效性。也就是说，一个测验十分有效，应该以实践的效果作为检验标准。表4结果显示腹膜透析患者依从性行为分析结果与美国学者Kim等［2］护理专家的原问卷研究结果一致，表示中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷能够明显鉴别研究对象的依从和不依从行为，同时也说明该问卷具有较好的结构效度。该问卷的内容结构既涵盖了对腹膜透析患者肾脏替代治疗的一般了解，又全面地调查了患者腹膜透析方案依从性、服药依从性、液体限制依从性和饮食依从性，不但通过自我评价方式可以直接衡量腹膜透析患者的依从性行为，同时还能充分调查腹膜透析患者对相关知识的理解和认知程度。Kuglerdeng等［1］的研究就指出，在评价透析患者饮食及液体限制依从性方面，参考实验室指标可能不及自我报告性调查工具敏感，因为血磷指标可能受其他因素的干扰，如患者对服用磷结合剂的依从性。另外尿功力学指数（Kt/V）可能受不同肾脏病医师管理透析充分性技能的影响［23］。因此在应用中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷时，腹膜透析患者不仅在自我评价过程中可以认识到自己的不足，而且对自身的依从性行为有一个清醒的认识，起到自我监督的作用；同时医护人员通过对问卷调查结果的分析，可以直观地发现问题，从而有针对性地采取相关措施提高患者的依从性，更方便和利于腹膜透析患者的管理。

综合以上结果分析与讨论，基于心理测量学原理的中文版尿毒症期腹膜透析患者依从性问卷具有良好的一致性和可靠性，信度和效度均好。该问卷不仅可以全面评估腹膜透析患者在腹膜透析方案、服用药物、液体限制及饮食控制方面的依从性行为，还可以测评腹膜透析患者对于腹膜透析相关知识的理解和认知水平，从而了解腹膜透析患者不依从行为的原因，并且患者自身在参与填写回答问卷的过程中也可反复学习，发现不足，自我警醒。另外自评性问卷相对于需抽血化验的生化评价指标来说在评价患者依从性方面具有更简单、省时、廉价、患者易接受、应用范围更广等优点。同时医护人员也可从问卷的调查结果中具体详细地了解到每例腹膜透析患者某方面依从性的不足及面临的困难，为健全腹膜透析患者教育和管理奠定基础，而在临床实践中可结合该自评性问卷及患者复查时的生化指标从主观和客观两方面全面评估管理腹膜透析患者，从而提高腹膜透析的质量。

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Research and development of Chinese version of ESRD-AQ

QIAO Ruihua1，2LI Cong3SUN Yi1
1.Center Hospital Affiliated to Shenyang Medical College，Liaoning Province，Shenyang110024，China；2.Clinical Nursing Quality Control Center of Shenyang City，Liaoning Province，Shenyang110024，China；3.The First Affiliated Hospital of China Medical University，Liaoning Province，Shenyang110002，China

Objective To compile and revise the end-stage renal disease adherence questionnaire（ESRD-AQ），in order to provide a quantitative tool for testing the compliance of peritoneal dialysis patients.Methods The English version of ESRD-AQ was translated，back-translated，adjusted culture and revised，the hemodialysis was revised to peritoneal dialysis，Chinese version of ESRD-AQ was developed，it included five parts，46 clauses.And from September 2012 to October 2013，in two ClassⅢGradeⅠhospitals of Shenyang City，84 patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis were seloected and given the field test method，then the results were taken reliability and validity testing.Results T test of the analysis of each item between the project groups had statistically significant differences（P＜0.01）. The content validity of the questionnaire CVI was 1.000，and retest reliability coefficient ICC was 0.945，and the measurement validity was good.Conclusion The Chinese version of ESRD-AQ is reliable and valid.It can be applied to asses the compliance of peritoneal dialysis patients，and provide theory support for further education and management of peritoneal dialysis patients.

Peritoneal dialysis；Compliance；Questionnaire；Reliability；Validity

R473.5

A

1673-7210（2015）05（b）-0153-05

2015-02-05本文编辑：苏畅）

辽宁省科学技术计划项目（2011225020）。

乔瑞华（1966.5-），女，副主任护师；研究方向：护理管理及重症护理。

孙艺（1962.7-），男，教授，主任医师；研究方向：泌尿内科治疗。