停用头孢他啶降低革兰阴性细菌耐药率的效果分析

曹兰芳范 群* 邓德耀兰美华石晓院王 梓

（1 云南省第二人民医院感染管理科，云南 昆明 650021；2 云南省第二人民医院口腔外科，云南 昆明 650021；3 云南省第二人民医院检验科，云南 昆明 650021；4 云南省第二人民医院药学室，云南 昆明 650021）

停用头孢他啶降低革兰阴性细菌耐药率的效果分析

曹兰芳1范 群2* 邓德耀3兰美华1石晓院1王 梓4

（1 云南省第二人民医院感染管理科，云南 昆明 650021；2 云南省第二人民医院口腔外科，云南 昆明 650021；3 云南省第二人民医院检验科，云南 昆明 650021；4 云南省第二人民医院药学室，云南 昆明 650021）

目的 分析停用头孢他啶前后对革兰阴性细菌耐药的变化。方法 对2011年～2013年期间，我院对抗菌药物进行干预管理和监督，即停用头孢他啶，与未实行任何管理方式的2010年比较，观察医院大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌耐药产生情况。结果 大肠埃希菌对头孢他啶耐药率由2010年82.99%降低至2013年27.34%，对铜绿假单胞菌耐药率由55.68%降低至23.29%，对肺炎克雷伯菌耐药率由81.25降低至43.29%，对鲍曼不动杆菌耐药率由84.87降低至57.14%，全部统计结果（P＜0.01），具有显著性差异。结论 建立细菌耐药预警机制，采取合理干预监管措施停用细菌耐药率超过75%的抗菌药物，可在3年内降低其耐药率并恢复其敏感性。

头孢他啶；多重耐药菌；革兰阴性菌；多学科

随着抗菌药物的广泛使用，临床细菌耐药形势日益严峻，特别是随着多重耐药菌的出现，细菌耐药问题迅速成为一个全球性的公共卫生问题，细菌耐药的发展速度远超抗菌药物的研发速度，人类将面临无药可用的困境，多重耐药甚至广泛耐药细菌感染已经成为临床治疗十分棘手的难题。为此世界卫生组织（WHO）在2011年世界卫生日发出呼吁：“抗击耐药：今天不采取行动，明天就无药可用”；其中合理使用抗菌药物具有十分重要地位［1］。各国政府高度重视此问题，特别是在欧美等发达国家，已将抗菌药物的使用和管理问题视为一个重要挑战［2］。我国国家卫生和计划生育委员会也强化建立了细菌耐药预警机制，针对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用［3］。本研究通过暂停使用头孢他啶药物并观察其对目标耐药菌耐药性变化的影响，通过为期3年的严格干预监管措施，观察到目标耐药菌耐药率持续降低，从而提高抗菌药物临床治疗的有效性，对降低医院感染发生有实际意义。

1　资料与方法

1.1一般资料：我院是一所三级综合医院，收集我院2010年～2013年的所有住院患者送检的细菌培养中获取耐药菌株，标本来源涉及血培养、痰培养、尿培养、分泌物培养、玻璃体培养、骨髓培养、大便培养、脑脊液及组织培养。

1.2细菌培养、鉴定及药敏、细菌培养：采用BACT/ALERT3D全自动细菌培养仪及按《全国临床检验操作规程》第三版进行；菌种鉴定与药物敏感性试验：采用全自动细菌鉴定分析系统VITEK2 compact 进行细菌鉴定和药敏试验。

1.3统计学处理与分析：采用SPSS12.0软件对收集数据进行研究分析，应用χ2和方差对研究数据进行检验，使用P值对数据进行分析，以P＜0.05为有差异意义的界定范围。

1.4建立细菌耐药预警和干预监管机制：感染管理科对住院感染患者提高细菌送检进行监督管理，认真仔细的分析由细菌室提供医院耐药菌耐药的变化，在2010年底医院感染管理科监测到我院多重耐药菌有明显增高趋势，根据细菌耐药预警机制经医院感染管理委员会同意，向药事管理委员会提出，暂停部分耐药率高抗菌药物的建议。医院药事管理委员会经讨论后决定对耐药率超过75%的头孢他啶停药做出停药的决定。该药继停药决定后未在本院使用。

2　结 果

2.1医院感染病原菌分布：2010年～2013年医院感染病例病原菌共检出13844株。检出量最多的是大肠埃希菌3245株，占23.4%，其次是肺炎克雷伯菌2081株，占15%，铜绿假单胞菌株2074，占15%，金黄色葡萄球菌1823株，占13.2%，鲍曼不动杆菌976株，占7%。其中以2012年的细菌检出数量最多，随后下降。检出的前五位耐药菌即是我院的目标监测耐药菌。见表1。

表1　2010年～2013年医院感染病原菌分布及构成比（%）

表2　停药前后头孢他啶对目标耐药菌耐药率的变化趋势

2.2停药前后耐药菌耐药率对比：大肠埃希菌对头孢他啶耐药率由停药前82.99%下降至停药后的27.34%，铜绿假单胞菌菌耐药率由55.68%下降至23.29%，肺炎克雷伯菌由81.25%下降至43.29%，鲍曼不动杆菌的耐药率由84.87%下降至57.14%，经χ2检验，P＜0.01具有显著性差异，见表2。

3　讨 论

目前，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌，它可通过内源性感染、环境污染、医院性感染、社区感染等多种途径引起，且多重耐药株逐渐增多，对常用抗生素耐药性呈上升趋势［4］，已成为院内感染重要病原菌之一，我国细菌耐药情况整体高于国外平均水平；我院近4年感染前五位病原菌是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌，这5种菌为我院目标监测耐药菌，医院病原菌以革兰阴性菌为主占76.1%，革兰阳性菌占22.2%，真菌占2.5%，和报道一致，不同地区分离主要菌种耐药趋势差别不大，具体细菌在不同省市区耐药有一定差异［5］。抗菌药物的使用量与细菌的耐药率变化之间存在着复杂的量化关系，抗菌药物用量减少使用或不用会使部分细菌的耐药率下降［6-9］。我院感染管理科监测到自2010年起我院头孢他啶对大肠埃希菌达到了最高达82.99%，对铜绿假单胞菌的耐药率达到了55.68%，对肺炎克雷伯菌的耐药率达到了81.25%，对鲍曼不动杆菌的耐药率达到了84.87%，根据国家卫计委对细菌耐药预警机制提出的对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用［2］；在2010年底的感染管理委员会上专家一致通过暂停该药在我院的使用，而提交到药事管理委员会，药事管理委员会通过此议案，此药于2011年1月后未在我院使用，即药剂科近3年未再采购此药。同时我们加强了抗菌药物的合理使用的监管，并出台了规范抗菌药物合理使用的相关文件，临床药学师逐步走向临床，指导临床，特别是重点科室；同时感染管理科也强化对治疗性的抗菌药物必须进行细菌送检，近两年我院的细菌送检率在85%以上，加强医院耐药菌消毒隔离措施的管理；细菌室也走向临床，指导标本规范送检，定期出细菌耐药的简讯，感染管理科定期在月质量反馈会上向全院通报每季度的细菌耐药情况，同时针对危重患者和高危因素较多的患者采取多学科会诊和需用特殊级抗菌药物必须请多学科会诊的形式进行，上述这些做法均纳入到医院管理考核中。经过多部门、多学科的协作监管后近3年的我们观察到头孢他啶对我院革兰阴性细菌的耐药率呈现明显下降的趋势，2011年与2010年对比耐药率有非常显著性差异，P＜0.001，但对肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌耐药率的下降并不满意，具体机制尚不清楚；2012年与2011年对比也有显著性差异P=0.001，这时我们看到头孢吡肟对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌的耐药率下降非常明显；2013年与2012年对比有非常显著性差异P＜0.001，达到我们的预期目标，说明停止使用抗菌药物可减少耐药菌株的产生及传播。与文献报道抗菌药物的广泛及不合理应用是造成细菌耐药及传播的主要原因一致［10］。同时我们也观察到停药在一定时间内细菌耐药率可以下降，但未达到理想水平，停药时间越长，细菌耐药率下降效果逐渐明显，要完全恢复它的敏感性则需要3年的时间。这和文献报道的抗菌药物的使用量与细菌的耐药率变化之间存在着复杂的量化关系，抗菌药物用量减少使用或不用会使部分细菌的耐药率下降［4-7］，结果一致。

在降低细菌耐药性的控制措施中，一方面在科学技术飞速发展的今天，临床各专业分工日益细化与深入，由于医疗技术的进步，侵入性操作的增加，疾病谱的变化，感染类型与细菌耐药性也变得更加复杂，需要加强多学科协作，在感染诊断治疗中，充分发挥临床与实验室、执业医师与执业药师、抗菌治疗与综合治疗、支持治疗以及外科治疗的互补作用，提高抗菌药物使用合理性，保证感染治疗的有效性，才能减少细菌耐药的发生［11-12］。第二方面：职能部门应通过实行科学的管理手段，降低抗菌药使用率，控制医院耐药菌流行，有效地预防与控制了医院感染的发生，提高医院只能部门的管理水平。第三方面医院感染管理科要利用专业优势和管理职能，充分发挥业务指导和监督管理作用，在多重耐药菌感染患者控制措施中除采取严格的消毒隔离控制措施外，需加强对细菌耐药性监测并预警，建议选择性停用部分耐药率超过75%的抗菌药物，提交到药事管理委员会，再决定停药，只有用行政手段停止此药购入医院，才能达到真正的停药，故需充分发挥医院感染管理委员会作用和临床药事管理委员会的作用协同管理，发挥两个委员会作用来控制抗菌药物使用，加强行政管理，停药降低细菌耐药率，收效甚好。

综上所述，在多重耐药菌泛滥，治疗效果较差的今天，根据细菌耐药预警机制结合本院具体情况，对部分耐药率高的抗菌药物停用，降低其耐药性，恢复敏感性，用抗菌药物轮替来对抗菌药物的品种选择是一种有效方式。

［1］ WHO.Promoting rational use of medicines: core components，WHO Policy Perspectives on Medicines［R］.September 2002，Geneva.

［2］ 陈华栋，张尚鹏，徐星娥.细菌耐药性发展与抗菌药物使用的量效关系［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（7）:1538-1540.

［3］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［Z］.卫办医政发［2009］38号.

［4］ Zilberberg MD，Chen J，Mody SH，et al.Imipenem resistance of Pseudomonasin pneumonia:a systematic literature review［J］.BMC Pulm Med，2010，26（10）:45.

［5］ 肖永红 李兰娟.2010年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告［M］.天津: 天津科学出版社，2012:70.

［6］ 陈华栋，张尚鹏，徐星娥，等.细菌耐药性发展与抗菌药物使用的量效关系［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（7）:1538-1540.

［7］ 郑晓林.抗菌药物用量变化与细菌耐药性的相关性研究进展［J］.中国医药，2008，11（4）:464-465.

［8］ 孟祥磊.抗菌药物应用与细菌耐药相关性调研分析［D］.济南:山东大学，2011.

［9］ 徐华，贾磊，张静，等.三级综合医院多药耐药菌感染监测分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（10）:2427

［10］ Yagupsky P.Selection of antibiotic-resitant pathogens in the commanityf［J］.Pediatr Infect Dis J，2006，48（8）:161-178.

［11］ WHO & Management Science for Health，Drug & Therapeutics Committee.A Practical Guide［R］. Geneva，2003.

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Reducing Gram Negative Bacterial Resistance Related Results Analysis by Discontinuation of Ceftazidine

CAO Lan-fang1， FAN Qun2， DENG De-yao3， LAN Mei-hua1， SHI Xiao-yuan1， WANG Zi4
（1 Department of Infection Management， The Second Hospital of Yunnan， Kunming 650021， China；2 Department of Stomatology， The Second Hospital of Yunnan， Kunming 650021， China；3 Department of Laboratory， The Second Hospital of Yunnan， Kunming 650021， China；4 Department of Pharmacy， The Second Hospital of Yunnan， Kunming 650021， China；）

Objective To investigate on change of bacterial resistance before and after discontinuation of ceftazidine. Methods Comparing bacterial resistance of Escherichia coli， Pseudomonas aeruginosa， klebsiella pneumonia and Acinetobacter baumannii from no intervention in 2010 to intervention management， supervise drugs resistance and discontinuation of ceftazidine between 2011 to 2013. Results E.coli resisted rate to antibiotic Ceftazidine dramatically decreases from 82.99% to27.34%. As for P. aeruginosa ， antibiotic resistant rate goes down significantly from 55.68% to23.29%.And antibiotic resistant rate of klebsiella pneumonia reduces from 81.25% to43.29%. In addition， antibiotic resistant rate of Acinetobacter baumannii drops from 84.87% to 57.14%. There is significant difference of drug resistance between years （P＜0.01）. Conclusion Estabished bacterial resistant alarming mechanism and take comprehensive measures to discontinue of antibiotics with drug resistance over 75% can significantly reduce drug resistance rates and restore drug sensitivities within 3 years.

Ceftazidine； Multidrug-resistant bacteria； Gram-negative； Multidisciplinary

R378

B

1671-8194（2015）24-0003-03

云南省应用基础研究计划项目（2011FZ289）