快速康复外科在胆总管结石患者围手术期中的应用

赵 冀*　周 超　邓小凡　杨洪吉

（1 四川省人民医院器官移植中心，四川 成都 610072；2 四川省人民医院消化内科，四川 成都 610072）

快速康复外科在胆总管结石患者围手术期中的应用

赵 冀1*周 超2邓小凡1杨洪吉1

（1 四川省人民医院器官移植中心，四川 成都 610072；2 四川省人民医院消化内科，四川 成都 610072）

目的 探讨快速康复外科理念在胆总管结石患者围手术期的应用价值。方法 选择自2009年8月至2014年7月在我科住院手术的188例胆总管结石患者。2009年8月至2011年12月共60例，为对照组，采用传统围手术期处理方法；2012年1月至 2014年7月共128例，为快速康复（FTS）组，采用快速康复外科理念指导围手术期处理。比较两组患者腹腔镜手术构成比，胆总管一期缝合构成比；比较两组术后下床活动时间、排气时间、进食时间、并发症发生率、住院时间、住院费用等。结果 FTS组腹腔镜手术构成比较对照组高，胆总管一期缝合手术例数较对照组更多；术后下床活动时间、排气时间、进食时间、住院天数明显缩短、住院费用明显减少（P＜0.05），两组术后并发症比较无差异。结论 快速康复外科理念在胆总管结石患者围手术期中的应用安全、经济、有效，具有较高的临床应用价值。

胆总管结石；腹腔镜；胆总管一期缝合；快速康复外科

速康复外科（fast track surgery，FTS）通过外科、麻醉、护理等多学科协作，采用一系列优化的围手术期措施，降低手术创伤和应激，以达到患者术后快速康复的目的［1-2］。自2012年开始，我科开始将FTS理念应用于胆总管结石患者，取得明显效果，报道如下。

1　材料与方法

1.1临床资料：选择自2009年8月至2014年7月在我科住院手术的188例胆总管结石患者。2009年8月至2011年12月共60例，为对照组，采用传统围手术期处理方法；2012年1月至 2014年7月共128例，为FTS组，采用快速康复外科理念指导围手术期处理。术前常规上腹B超及MRCP确诊胆总管结石。排除合并严重心肺基础疾病，复杂肝内胆管结石或合并肝叶萎缩需行肝切除术，肝功能Child-Pugh C级，需行胆总管空肠吻合术及行内镜下逆行胆管取石术的患者。

图1　手术方式选择路线图

1.2围手术期处理方法

1.2.1术前处理：对照组患者术前12 h禁食禁水，术前清醒状态常规留置胃肠减压及尿管，常规服用复方聚乙二醇电解质散或磷酸钠导泻剂进行肠道准备。FTS组加强术前宣教，让患者尽快熟悉病房环境，告知病情及时心理疏导，减轻焦虑及畏难情绪。告知手术方式及康复指导，教导术后如何早期下床，如何早期恢复进食，如何拍背咳痰，如何术后夹闭T管，术后预计出院时间。术前6 h禁食禁水，开腹手术患者不行胃肠减压，麻醉后再放置导尿管，不予肠道准备。

1.2.2手术方式选择：对照组主要采用开腹胆总管探查胆道镜取石，常规留置T管及腹腔引流管；FTS组根据患者病情，优先采用微创手术方式，包括腹腔镜联合胆道镜胆总管探查T管引流术或腹腔镜胆总管一期缝合。若不符合腹腔镜手术指征则选择开腹手术，优先采用胆总管一期缝合，不符合胆总管一期缝合指征时则留置T管。手术方式选择流程见图1。两组麻醉方式无区别，均采用气管插管静脉全身麻醉。

腹腔镜手术指征：无上腹部手术史；无急性重症胆管炎；无急性胰腺炎；术前MRCP评估胆总管直径≥8 mm。腹腔镜或开腹胆总管一期缝合指征相同［3］：患者全身情况及营养状况良好，术中胆道镜观察胆总管内结石确实取尽，无残留结石；胆总管下端通畅无狭窄，无严重胆管炎，胆管壁无明显增厚；胆总管直径＞8 mm。

手术操作细节。腹腔镜手术：患者均采取气管插管静脉全身麻醉，建立二氧化碳气腹，“四孔法”放置Trocar，置入腹腔镜及其器械。解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，分别夹闭。但暂不切除胆囊，以利于牵拉暴露胆总管，暴露胆总管前壁切开，切口1～2 cm，根据结石情况适当延长切口，上下探查胆总管，用取石网篮取出结石。置入胆道镜检查有无结石残余或胆道狭窄，判断炎症程度及下段是否通畅。

一期缝合术用5-0 聚对二氧环乙酮（PDS）缝线，间断缝合胆总管切口，针距1.5～2 mm，边距0.8～1.5 mm，缝合完毕后以干纱布条轻压缝合的切口证实无胆漏。温氏孔常规留置引流管。

T 管引流术，根据胆总管直径选择合适大小的T管，用4-0或5-0可吸收线间断缝合切口，注水试验证实无胆汁渗漏，T 管引出体外。温氏孔常规放置引流管。

开腹手术一期缝合及T管引流术缝线选择同腹腔镜手术，温氏孔常规留置引流管。

1.2.3术后处理：对照组患者术后肛门排气后拔除胃管，开始进食流质、饮水；2～3 d拔除尿管；患者自愿时开始下床活动并；术后引流量每天少于20 mL拔除腹腔引流管；术后2周夹闭T管。FTS组患者清醒后拔除胃管，术后6 h少量饮水，24 h从流质饮食逐渐过渡到低渣饮食，后过渡到正常饮食；清醒后拔出尿管；鼓励患者早期在床上活动，争取24 h开始下床； 腹腔引流管非胆汁每天少于100 mL拔除。两组术后镇痛方法无差别，根据患者自主选择采用术后静脉镇痛泵或间断肌注盐酸曲马多注射液，恢复进食后选择性给予口服非甾体类止痛剂。

1.3观察指标及出院标准：比较两组患者腹腔镜手术构成比，胆总管一期缝合构成比；记录患者术后下床活动时间，排气时间、进食时间，并发症的发生率、住院时间、住院费用等。两组出院标准相同：患者生命体征平稳；能正常经口进食和自由活动；排便正常；患者具有自我照顾能力，有出院愿望；除T管外已拔除其他所有引流管；患者及家属同意出院。

1.4统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件进行分析，结果中的计量指标以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1一般资料：对照组与FTS组一般资料比较无统计学差异，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

2.2两组手术方式构成比：FTS组采用腹腔镜手术的构成比明显高于对照组，一期缝合手术例数较对照组更多。见表2。

2.3术后康复情况、住院时间及住院费用，见表3。相较于对照组，FTS组下床活动时间、排气时间、进食时间明显提前；住院天数明显减少，也节约住院费用。两组间各指标差异有统计学意义，P＜0.05。两组并发症发生率均较低，比较差异无显著性。FTS组发生胆漏1例，为76岁男性患者，合并糖尿病，术式为开腹胆总管一期缝合，术后腹腔引流3 d后胆漏消失；对照组发生胆瘘、胆道感染、切口感染各l例，经引流及抗感染对症治疗后均痊愈出院。

表3　两组患者术后恢复情况、住院天数、住院费用比较

表2　两组患者手术方式比较

3　讨 论

胆总管结石是肝胆外科的常见疾病，胆总管探查取石 T 管引流术是应用多年的经典手术方式［4］。然而放置 T 管有不少弊端，如留置时间通常较长影响患者生活质量；胆汁外引流导致电解质失衡、影响消化功能；早期T管脱出有可能出现胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症。快速康复外科是一种理念，通过采用一系列优化的围手术期措施，达到降低手术创伤和应激，使患者术后快速康复的目的。其中微创技术的应用和优化的围手术期干预是其达到目标的核心内容。

随着腹腔镜技术在外科领域的普及，腹腔镜胆总管切开取石术以患者创伤小、康复快、痛苦小、美容效果好等优点迅速得以普及和推广［4-7］。此外，胆总管一期缝合术日益得到广泛应用，其安全性和实用性也已经受了实践考验［8-11］。然而，由于患者的病情各异，术前既往手术史、全身状态、营养状况、合并症等多种因素都影响手术方式的选择。腹腔镜手术，或者胆总管一期缝合术并非适合所有患者。把握好适应证，选择适合的术式是保证患者快速顺利康复的重要因素，也是FTS理念的精髓核心所在。若不顾指征，机械、强行应用“微创”手术，反而会导致不良后果的发生。本研究结果也说明，按照图1所示的手术选择流程，选择合适的手术方式，能够得到满意的效果。

FTS的另一个重要理念是减少围手术期干预的应激性。术前充分的宣教，详细介绍病房环境和诊疗流程，减轻焦虑和紧张情绪，减少心理应激，有利于康复。研究证实，腹部外科手术不常规放置鼻胃管不会增加患者术后恶心、呕吐、腹胀、瘘等并发症的发生率，反而可以减少术后口咽部的不适反应，减少肺部感染的风险，有利于患者术后早期恢复进食［12-13］。估计手术时间较长者术中可留置导尿，亦应在手术结束后尽早拔除。术前机械性肠道准备易导致脱水、营养状态下降及肠道菌种移位等弊端。研究表明，不常规进行肠道准备，术后不会出现明显腹胀，是安全可行的［14］。

此外，相对于术后早期进食全流质饮食，术后早期进食低渣饮食可更好地促进肠蠕动的恢复，防止肠麻痹，利于维护肠黏膜功能，防止细菌移位［15］。排气排便不是恢复进食的必然前提，术后只要患者能耐受经口饮食而不伴腹胀和呕吐等，进食时间甚至可以提早到术后4 h。患者术后长期卧床，会使肌肉无力，胃肠蠕动减弱，影响肺通气，增加下肢深静脉血栓发生风险 。而术后早期活动对康复也有积极作用。术后充分有效的止痛是早期活动及早期进食的必要前提，控制恶心、呕吐和防止肠麻痹是早期进食的保证。术后选择实用镇痛泵有助于术后疼痛控制。应避免使用阿片类止痛药物，以免出现恶心、呕吐、肠麻痹等不良反应，而采用口服非甾体类止痛药，保证患者按计划早期下床活动［16］。总之，本研究结果说明：在FTS理念指导下，优化围手术期干预措施，按照合理的流程选择合适的手术方式，能够保证优先采用微创手术，加速患者康复；此外，与对照组相比，FTS组在胃肠功能恢复时间、术后住院天数、住院费用等方面存在显著差异（P＜0.05），FTS组优于对照组，并发症发生率与对照组无明显差异。采用FTS理念能够使胆总管结石患者受益，值得临床推广。

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The Application fof Fast-track Surgery in Patients with Common Bile Duct Stones

ZHAO Ji1，ZHOU Chao2，DENG Xiao-fan1，YANG Hong-ji1
（1 Organ Transplant Center，Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China；2 Department of Gastroenterology，Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China）

Objective To investigate the feasibility，safety and economical aspects of fast-track surgery （FTS） in patients with common bile duct stones. Methods 188 cases with common bile duct stones from August 2009 to July 2014 were retrospectively studied. A total of 60 patients from August 2009 to December2011 ，using the traditional perioperative protocols，is named as control group ； while a total of 128 cases from January 2012to July 2014，following FTS perioperative protocols，is FTS group. The proportion of laparoscopic surgery and primary suture of common bile duct，time of ambulation，bowel flatus and food intake after operation，length of hospital stay，total expenses and incidence of complications between the two groups were compared. Results The proportion of laparoscopic surgery and primary suture is greater in FTS group than that in cotrolled group.After surgery，the time of ambulation，bowel flatus，food intake and the length of hospital stay in FTS group were significantly shorter than those in controlled group （P＜0.05）.Hospital expenses were also less （P＜0.05） in FTS group；while the postoperative complications of the two groups showed no difference. Conclusions Fast- track surgery in patients with common bile duct stones is safe，feasible and economical.

Common bile duct stones； Laparoscopic surgery； Primary suture of common bile duct； Fast-track surgery

R575.6+2

B

1671-8194（2015）18-0007-03

E-mail：tomzhaoji@qq.com