镁极化液与1，6—二磷酸果糖治疗射血分数正常心力衰竭的临床效果

陈旭昌　王进　刘秀丽等

[摘要] 目的 探讨镁极化液（Mg-GIK）与1，6-二磷酸果糖（FDP）治疗射血分数正常心力衰竭（HFNEF）的临床效果。 方法 选取2009年6月～2013年12月在我院住院的HFNEF患者90例，随机分为两组，对照组给予利尿剂、ACEI、硝酸酯类等药物常规治疗；治疗组在常规治疗基础上加用Mg-GIK与FDP治疗，10 d为1个疗程。 结果 治疗组与对照组心功能改善总有效率分别为86.7%、62.2%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。随访3个月，两组再住院率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 Mg-GIK与FDP治疗HFNEF能明显改善患者的心功能。

[关键词] 葡萄糖-胰岛素-钾盐（极化液）；1，6-二磷酸果糖；射血分数正常心力衰竭

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（a）-0045-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Mg-GIK combined with FDP treating heart failure with normal ejection fraction （HFNEF）. Methods 90 patients with HFNEF hospitalized in our hospital from June 2009 to December 2013 were selected.Patients were randomly divided into two groups.Control group was given routine drugs therapy such as diuretic，ACEI and nitrate esters.On the basis of control group，treatment group was given Mg-GIK combined with FDP，and a course of treatment was 10 days. Results The total rate of heart function improvement in treatment group and control group was 86.7% and 62.2% respectively，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Patients were followed-up for 3 months，the rehospitalization rate between two groups had no statistical difference （P>0.05）. Conclusion Mg-GIK combined with FDP treating HFNEF can significantly improve heart function of patients.

[Key words] Glucose-insulin-sylvite （polarized solution）；FDP；Heart failure with normal ejection fraction

近年来研究发现，新发生心力衰竭和存活患者的数量日渐增大，大约有一半具有典型心力衰竭，左心室射血分数（LVEF）在正常范围，称为射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）[1]。临床工作中，人们往往重视左室LVEF下降的心力衰竭（HFREF）的诊治，而HFNEF患者多为老年人，无突出的心脏器质性损害，又合并其他疾病，常被误诊或漏诊，而且目前尚无肯定的循证医学证据，更多的是专家共识，因此未得到有效的治疗，再住院率较高。本研究选用镁极化液（Mg-GIK）与1，6-二磷酸果糖（FDP）治疗HFNEF，以优化心肌能量代谢，观察患者临床症状、心功能的改善情况及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月～2013年12月在我院住院LVEF>50%的心力衰竭患者90例，诊断符合2007欧洲心脏协会（ESC）专家共识提出的HFNEF诊断标准[1]。排除急性心肌梗死、肥厚型心肌病、限制性心肌病以及肺心病、严重肝肾疾病。其中男38例，女57例，年龄60～74岁，平均（67.3±4.8）岁，病程2～13年。基础心脏疾病：高血压病57例，冠心病33例。心功能分级（NYHA分级）：心功能Ⅱ级31例，Ⅲ级35例，Ⅳ级24例。将患者随机分成两组，两组在年龄、性别、基础疾病及症状方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组：给予利尿剂、ACEI、硝酸酯类等常规治疗；治疗组在常规治疗的基础上静滴Mg-GIK（10%葡萄糖250 ml+10%氯化钾7 ml+25%硫酸镁10 ml+普通胰岛素6 U）和FDP 10 g（海南皇隆制药股份有限公司，批号H20065427），1次/d，10 d为1个疗程。

1.3 观察指标

观察用药前后两组患者的症状、体征变化以及多普勒超声心动图测定LVEF、二尖瓣舒张早期与舒张晚期血流速度比值（E/A）、左室收缩末期容积（ESV）、左室舒张末期容积（EDV）。随访3个月观察患者的症状、体征及再住院率。

1.4 疗效判定标准

显效：心功能改善2级，或心功能恢复为1级；有效：心功能改善1级；无效：心功能改善不足1级、无变化或加重。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

治疗后，治疗组心功能改善总有效率为86.7%，对照组为62.2%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组治疗前后LVEF的比较

两组治疗后的LVEF分别与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后的LVEF比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 两组再住院率的比较

电话或门诊随访3个月，治疗组与对照组再住院率分别为11.1%（5/45）、8.9%（4/45），两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

心力衰竭是大多数心血管疾病发展的终末阶段，发病率高，5年病死率接近50%。Hogg等[2]研究表明，HFNEF在所有心力衰竭患者中所占的比例为40%～71%，平均为56%。Owan等[3]研究发现，HFNEF患者更多见于老年、女性、肥胖和贫血患者，其中高血压、心房颤动的患病率更高。引起HFNEF的病因为原发性心肌硬度增加或心肌病变，左心室重量增加，室壁肥厚；心肌缺血或能量缺乏；心肌收缩和舒张不均匀性。研究[4]认为，HFNEF十分常见，但其病理生理机制仍不清楚，大多数研究集中在舒张功能，舒张功能衰竭一词常被使用。造成心肌舒张功能不全的因素包括心肌本身和心外因素，心肌本身因素是指各种原因造成的细胞内钙稳态的变化。心室舒张由钙泵活动调节，需要消耗能量，左室肥厚导致能量代谢障碍，心肌无法有效松弛，从而影响舒张功能。

能量缺乏及代谢障碍是心力衰竭的主要标志之一，心力衰竭引起心肌局部儿茶酚胺及游离脂肪酸（FFA）浓度升高，抑制葡萄糖的有氧代谢，并增加心肌细胞中乳酸和质子的蓄积，进而抑制心脏作功，因而能量代谢障碍在心力衰竭的病理进展中起非常重要的作用[5]。心肌能量代谢紊乱直接或间接促进了心室重构。Van Bilsen等[6]提出了衰竭心肌的“代谢重构（metabolic remodeling）”概念，即心力衰竭时，心肌细胞葡萄糖、脂肪酸、乳酸、氨基酸等代谢紊乱引起心脏代谢途径的变化，导致心肌结构和功能异常。心力衰竭时伴随一系列心脏能量和低物代谢变化，代谢重构初期可能是心脏的代谢反应，后期可能导致内环境紊乱，促进心功能恶化。由于能量代谢异常可以促使心力衰竭的进展，代谢重构可能是心力衰竭治疗的一个新靶点。通过改善心肌能量治疗心力衰竭的可能性已成为研究热点[7]。

流行病学研究显示，HFREF疗效得到充分肯定，治疗生存率显著提高，而HFNEF生存率提高不明显[8]。有大量研究证明，ACEI、ARB治疗HFREF时能改善或逆转心肌肥厚、抑制神经体液系统激活、降低心力衰竭的病死率，然而针对HFNEF治疗的临床研究显示，厄贝沙坦、坎地沙坦、培哚普利均未显示能提高存活率[9-11]。心肌代谢支持治疗的核心机制是提高心肌能量代谢效率，以适应机体在心力衰竭时心肌做功的需求，从而维护心功能。这种能量代谢支持治疗并不影响血流动力学，因而有别于传统的抗心力衰竭药物，如硝酸酯类、钙离子拮抗剂、ACEI及β-肾上腺素能受体拮抗剂等[12-14]。GIK用于临床的理论基础是葡萄糖提供能源，胰岛素抑制脂肪分解、减少游离脂肪酸，促进心肌获取和利用糖，钾离子恢复细胞的极化状态，减少心律失常。由于心力衰竭患者长期使用利尿剂、摄入不足或疾病本身因素导致失K+、Mg2+，而Mg2+作为酶的辅基，是人体生命代谢的重要激活剂，参与体内众多生化反应，包括所有涉及ATP的反应。动物实验已证实，GIK对心肌的保护作用，可以改善心肌组织的酸中毒，减少心肌细胞坏死及提高室壁运动指数[15]。有证据表明，GIK/Mg-GIK可促进PCI及CABG等术后心功能的恢复和减少手术并发症[16]。FDP是葡萄糖代谢的一种重要的中间产物，其通过影响细胞膜上的磷酸果糖激酶、丙酮酸激酶和细胞内的乳酸脱氢酶，促进糖酵解，增加ATP数量。FDP在体内自然产生的浓度较低，心力衰竭时FDP消耗增加，体外补充可增加细胞内外的FDP浓度。临床实验证明，FDP具有保护受损心肌、改善心功能的作用[17]。本组病例给予小剂量Mg-GIK联合FDP治疗HFNEF，以优化心肌的能量代谢，通过减少脂肪酸利用，促进心肌葡萄糖的利用来提高细胞产能效率，促进心功能恢复，短期取得较好的效果。两组治疗后的LVEF无明显提高，考虑HFNEF症状的改善有别于HFREF，其原因有待于进一步研究、探讨。随访3个月，治疗组与对照组再住院率比较差异无统计学意义，可能与心力衰竭患者长期的能量代谢紊乱有关。

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（收稿日期：2015-05-04 本文编辑：许俊琴）