切开复位植骨内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效

廖新华

【摘要】 目的探讨切开复位植骨内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法：收集60 例共计60足累及距下关节面的跟骨骨折患者的临床资料，进行回顾性分析。结果 60 例患者均获随访，随访时间6 个月至2 年，所有患者骨折均达临床愈合，参照Maryland 评分系统评价疗效： 优41足，良15足，中2足，差2足，优良率93.3%。结论 切开复位植骨内固定术治疗跟骨关节内骨折，能保证关节面的解剖复位，促进患者恢复正常行走功能，是一种理想的手术方式。

【关键词】切开复位植骨内固定；跟骨骨折；关节内；临床疗效

【中图分类号】R274.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0061-02

2008 年5 月-2011 年5 月，我科对60 例共计60足跟骨关节内骨折患者进行了切开复位钢板内固定术治疗，取得的治疗效果令人满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60 例患者，共计60足，男40 例，女20 例；年龄20～64 岁，平均年龄45.6±5.4 岁；单侧60例；受伤时间1～15 h，平均5.3 h；5 例5 足为开放性骨折，其余为闭合性骨折； Bolher 角：15 足<10 °，44 足10°～25°；1足26 °～40 °， 平均（17.5 °±8.6 °）Gissane 角：35 足<120°，24 足120～145°，1足>145°，平均（115.9°±25.2°）；所有患者经X 线检查均可见骨折累及距下关节。

1.2 术前准备

患者入院后先用石膏托对患足进行暂时固定，同時抬高患肢，局部冷敷，若肿胀严重可应用甘露醇消肿。完善各项检查，如跟骨侧位及轴位X 线和三维CT，充分了解骨折移位情况。

1.3 手术方法

全麻或硬膜外麻醉，健侧卧位，改良跟骨外侧L型切口。骨膜下剥离，足极度内翻，显露距下关节，掀起跟骨外侧骨皮质。[1]以距下关节为参照，利用骨膜剥离器及斯氏针，必要时用斯氏针横穿跟骨结节牵引帮助复位，并用两手掌挤压跟骨恢复其宽度。如关节面下方骨质缺

损较多可取自体髂骨植骨[2]。C 臂X 线机透视明确复位结果满意，

于跟骨外侧放入接骨钢板。垂直骨面切开，忌皮下分离，直至跟骨外侧骨膜。翻起皮瓣，取2.0 mm 的克氏针4 枚，钻入距骨与骰骨后折弯，暴露出距下关节及跟骰关节。掀开跟骨外侧壁，取施氏针1枚沿跟骨后缘插入至跟骨后关节面下，撬拨复位距下关节，恢复跟骨正常高度，然后通过牵引恢复跟骨正常长度，取骨膜剥离器对侧方移位进行复位，同时侧方挤压以恢复跟骨正常宽度。恢复Bohler 角Gissane 角后将各骨折块用克氏针予以固定。若骨折压缩严重，空腔巨大，可取同侧自体髂骨瓣进行人工植骨。C 臂检查复位情况，确定满意后选用合适钢板及螺钉进行内固定，留置引流管，逐层关闭创口后加压包扎。

1.4 术后处理

术后需要进行卧床休息，将患肢抬高，橡皮引流条引流，时间24～48 h，引流条在拔除的过程中需要将伤口内部的淤血清除，并使用无菌棉垫弹力绷带进行加压包扎，并石膏外固定。患者在术后需要使用抗菌素进行2～3 d 的治疗。2 周后需要去掉石膏进行关节功能锻炼。8～12 周后，需要结合X 线片的情况进行部分至完全负重。

2 结果

60 足中46 足骨折移位<1 mm，12 足骨折移位1～2 mm，2足>2 mm。Bohler 角恢复情况：50 足正常，8 足15°～25°，2 足<10°，平均（31.2°±7.2°）。Gissane 角恢复情况：48 足恢复正常，6 足<120°，6 足>145°，平均（133.7°±15.4°）。60 例患者均获随访，随访时间6 个月至2 年，所有患者骨折均达临床愈合，参照Maryland 评分系统评价疗效： 优41足，良15足，中2足，差2足，优良率93.3%

3 讨论

解剖复位与固定： 跟骨有其独特的解剖结构且有负重的重要作用，因此跟骨骨折的治疗要求尽可能恢复跟骨的正常解剖形态，尤其是关节内骨折应尽量恢复关节面平整，同时需进行稳定的内固定。 在临床上，跟骨骨折一般采用手术治疗，原则上需要注重微创性，并对骨折处的血液循环进行保留[6]，并进行内固定，保证骨折复位及断端的稳定性跟骨表面软组织及皮肤血运不丰富，抗感染能力弱，术后已出现感染、坏死及切口不愈合等不良并发症，有文献报道，跟骨骨折切口不愈合率可高达25%[3-5]。Folk 等[4]研究指出，跟骨骨折术后需要二次皮瓣修复率可达21%，从而增加了患者的治疗费用，加重了患者的心理负担，影响距下关节功能的恢复。以往跟骨骨折多采用非手术治疗，但疗效不理想，目前跟骨关节内骨折多以手术治疗为主。植骨防止塌陷：骨折复位后，压缩严重的地方常常会出现缺损，术中是否需要植骨存在争议。我们发现，复位后关节面下骨缺损超过5mm 的患者最好植骨，以避免关节面塌陷并促进骨折愈合。注意事项 术后皮肤坏死、切口感染是跟骨骨折手术的难题，常常造成严重后果。我们总结以下几点避免术后坏死及感染的注意事项： ①手术时间的选择应避开骨折后肿胀高峰期（ 伤后3 d 左右），肿胀减退而瘢痕组织尚未形成是理想手术时机[8]，一般为伤后3～7 d，术前制动及局部冷敷，配合消肿药物的应用可有效缓解肿胀情况，待肿胀消退、整个足部出现均匀皮肤皱褶时再行手术治疗；②切开时刀口要垂直骨面，将皮肤及骨膜一层切开，剥离软组织时应紧贴骨面作锐性剥离；③需要植骨应尽量取自体骨，避免使用同种异体骨或人工骨[6]；④术后加强护理，规范应用抗生素、脱水剂等药物，消除肿胀，保持切口周围干燥。

参考文献

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