家庭医生签约服务在社区糖尿病患者中的应用及效果评价

李称英 薛峰

摘要：目的： 探讨实施家庭医生签约服务对糖尿病患者的影响，为农村社区糖尿病防治提供依据。方法： 选择2012年12月-2014年12月治疗签约的糖尿病患者308例，随机分为两组，对照组进行药物治疗和基本健康教育，观察组在采取对照组措施的基础上，开展家庭医生签约服务，实施连续性社区健康教育和个体化服务。随访2年对两组的效果进行比较。结果： 观察组患者的FBG、2hPBG 及HbA1c值明显低于对照组，对照组因糖尿病再次入院治疗1次有34例，入院2次及以上有9例，发生并发症18例（11.7%），而观察组患者2年内因糖尿病再次入院治疗1次仅有5例，两组间差异有统计学意义（P？0.05）。结论： 对糖尿病患者实施家庭医生签约服务，开展连续性健康教育，免费提供治疗用药和定期体检，可明显改善患者的遵医行为，维持血糖稳定，减少并发症。

关键词： 糖尿病；家庭医生签约服务；健康教育；血糖控制

糖尿病是临床上较为常见的以血糖升高为主的慢性代谢紊乱性疾病。近年来随着人民生活水平的提高，全球糖尿病的发病率呈快速增长的趋势，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的严重危害人民健康的慢性非传染性疾病。目前，我国是糖尿病病人人数最多的国家[1]，其中2型糖尿病人占90%以上，并有并发症多、致残率和病死率高的特点，对患者身心健康造成严重伤害，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。但就目前的医学水平而言，要全面有效控制糖尿病，单靠药物是不可以的，健康教育是糖尿病重要的治疗措施之一[2]，百家湖社区卫生服务中心我们社区地处农村，尤其需要通过适合农村患者的健康教育，使患者提高疾病的认知水平，主动配合治疗，以提高生活质量，本文研究通过对患者实施家庭医生签约服务，探讨护理随访指导等健康教育的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年12月-2014年12月连续两年在本社区卫生中心治疗的糖尿病患者308例，男88例，女220例；年龄最小33岁，最大80岁，平均年龄（61.5±5.4）岁。文化程度小学及以下228例，初中52例，高中20例，大专及以上8例。糖尿病史0-8年，其中并发症主要有：有肾病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心脑血管8例，高血压123例。将患者随机分为对照组和观察组，每组154人，两组患者在性别、年龄、学历、病情等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。经心电图、尿常规、血压等检查，肝肾功能均正常，均无严重运动禁忌症。医疗费用支付方式以新型农村合作医疗为主，278例， 占90.26%。

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规药物治疗（经社区登记后予以免费领取常规药物）和糖尿病相关知识的健康教育，并进行信息跟踪与收集。

1.2.2观察组 在采取对照组治疗措施的基础上，实施社区健康干预，主要包括：由社区卫生服务中心负责开展家庭医生服务签约，设立糖尿病人档案，持续对患者连续开展饮食与运动干预等内容的健康教育与护理随访指导，免费体检和提供治疗用药。

1.2.3 家庭医生签约服务实施方法

1.2.3.1 专业人员培训：对社区专业人员（医生及护士）进行糖尿病理论及实践知识的培训，使之具备基本的专业知识和心理辅导、护理的能力，能让糖尿病患者接受更专业更全面的健康教育。

1.2.3.2 服务的形式：由社区卫生服务中心委派专业人员，开展家庭医生签约服务，根據患者的具体情况，采用不同的教育形式。主要有知识普及、个体指导、病友交流、电话随访等多形式、针对性强的教育方式，并定期进行效果追踪，以了解其病情与用药情况，后进行电话随访；根据患者的用药和血糖控制情况，对其给予健康指导，针对患者地处农村，文化程度相对不高，有针对性制定科普防治宣传资料，开展心理辅导，并根据患者的具体情况，制定合适的饮食与运动计划，由社区护士检查督促其按计划实施；针对农村家庭的经济状况，由社区卫生服务中心提供免费用药和定期体检。

1.2.4签约服务内容

1.2.4.1 疾病基本知识普及：让患者及家人知晓何为糖尿病，糖尿病的病因、分型、症状，急、慢性并发症及诱发因素，主要使患者能配合治疗。

1.2.4.2饮食指导：合理控制热能，达到和保持标准体重，平衡膳食，保证营养需要，合理安排膳食结构，指导患者清淡、低脂饮食，定时定量，少食多餐，不宜过饱，多进瘦肉、蛋、乳品、绿叶蔬菜、豆类、粟谷类、水果。同时，戒烟戒酒，禁食糖类。每日盐的摄入量<6g，适当的饮食控制是治疗糖尿病的基础。

1.2.4.3用药指导：糖尿病患者需终身服药，患者及家属需掌握将每种药物的作用、副作用、剂量、用法、用药时间及胰岛素的作用、注射时间、方法、部位的选择及储存方法，低血糖表现及急救措施等。并定期监测血糖，根据血糖情况由社区医生及时调整药物剂量，同时告诫患者不可乱用土方、秘方以免影响治疗。

1.2.4.4 心理指导：目前糖尿病还是一种终身疾病，不能根治。治疗需长期不间断进行，且其慢性并发症可遍及全身各重要器官，特别是我们社区地处农村经济状况不是很好，患者易出现悲观、恐惧、失望甚至放弃的心理。因此，社区专业人员需加强与患者沟通交流，使患者保持心态平衡，帮助患者树立信心，配合以社区提供免费体检和发药治疗，让患者及家属了解到糖尿病可防可控，并消除其因费用引起的后顾之忧。合理的生活起居，良好的心理准备，配合饮食，适当锻炼及药物等综合治疗，可预防慢性并发症的发生发展，使患者仍可享受正常人同样的生活乐趣。

1.2.4.5 运动指导：加强运动，控制体重，可根据不同年龄、性别、体力状况、病情轻重及有无并发症选择合适的运动方式及运动量，如散步、慢跑、跳舞、体操、太极拳及游泳等。同时，要注意合理作息，可在餐后1小时开始，结合自身的实际情况选择适合自己的运动方式，每次运动时间为20-30分钟，避免过度疲劳。鼓励患者不可间断，要持之以恒。

1.2.4.6自我监测指导：自我监测主要监测指标包括糖化血红蛋白、血糖和尿糖。社区专业人员需利用患者问诊或登门回访的机会，让患者掌握便携式血糖仪的正确使用方法，血糖控制不佳时，每日可监测4—7次，血糖控制较稳定时，每周监测2—3次，发现问题及时就诊。同时建议患者做好血脂、血压、体重等的监测。

1.2.4.7预防并发症的指导：让患者及家属了解糖尿病并发症的相关知识；患者定期（1次/年，免费）进行全身体检，特别是眼底、血压、血脂、肝肾功能等，积极控制高血压和治疗高血脂；鞋袜要合脚、卫生、透气，防止周围神经和血管病变致脚损伤，不用热水烫脚及使用电热毯、热水袋等，以免烫伤；老年患者肺部、泌尿系统感染率高，指导患者讲究卫生，预防感染。

1.3 观察指标：定期（1次/年）分析两组患者的血糖、糖化血红蛋白、血压、眼底等的检查，以及比较在观察期内两组患者因糖尿病再入院及其他并发症等情况发生。

1.4统计学处理：应用spss17.0软件对收集的数据进行分析，所有数据用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数数据采用x2检验，均以P0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均低于对照组，两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。两组患者在跟踪和随访的2年内，对照组因糖尿病再次入院治疗1次有34例，入院2次及以上有9例，发生并发症18例（11.7%），而观察组患者2年内因糖尿病再次入院治疗1次仅有5例，两组间差异有统计学意义（P？0.05）。

表1 两组患者血糖控制情况比较

*与对照组比较，差异具有统计学意义（P？0.05）。

3 讨论

近年来糖尿病已成为威胁人类健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群对糖尿病一无所知，即使是糖尿病患者仍有60%人对糖尿病的治疗认识不足，对预防血糖等控制较差[3] ，从而影响患者的身心健康和社会适应能力，可见开展健康教育十分必要[4]。尤其笔者所在社区地处农村，患者普遍文化程度不高，经济负担重， 心理压力大，造成出现发现晚，治疗疗程不完整、不规范，并发症出现早等特点，基于上述情况，当地卫生主管部门及所在地社区卫生服务中心及时提出开展家庭医生签约服务，建立个人档案，实施连续性社区健康教育，免费提供治疗用药和定期体检，对控制血糖，提高病人生存质量，具有积极的意义。同样，通过医患及时沟通联系，一定程度上也提高了患者对社区卫生服务工作的满意度。

目前国内外研究者一致认为全面、连续地健康教育是糖尿病防治工作的保证与核心[5，6，7]，本研究显示，通过有计划、有目的、有针对性地开展健康教育，对照组低、高血糖发生率及再住院次数明显低于观察组。因此，开展糖尿病人的家庭医生签约服务，实施连续性健康教育以及定期随访，可帮助患者掌握糖尿病相关知识，有效控制血糖，降低低、高血糖发生率及再住院率，同时也能帮助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增强战胜糖尿病的信心。在本研究中发现，有患者担心实行社区首诊影响自由就医；对社区不信任担心延误治疗等签约顾虑。同样，可考虑采用新的教育方式如利用互联网、开展多媒体教育等与传统的文字教育效果相比，新形式、多内容效果要优于单一内容和形式，因此，提倡根据实际情况开展个性化服务。通过推行“贴心服务我上门，慢病用药可优惠”的家庭医生签约式服务，使患者充分体会到“健康状况早了解，健康信息早知道”的社区卫生服务的优势与特点，从而切实有效提高居民对社区卫生服务的信任程度，正确引导居民到社区就诊，促进分级就诊，有序就医良好格局形成。

参考文献：

[1] 中华医学会糖尿病分会 中国Ⅱ型糖尿病防治指南[M] .2010版. 北京： 北京大学医学出版社，2010，1

[2] 石领娣， 等. 糖尿病饮食与运动健康教育[J].中国现代护理学杂志， 2005，2（7）：635

[3] 蔡晓雯， 吴晓璇， 邹先梅， 等. 社区糖尿病健康教育结合随访对控制血糖和并发症的效果观察[J]. 中国药物经济学，2013，2（2）：200-201

[4] 朱春芳，张秀红，冯伟，等.健康教育在社区糖尿病患者中的应用[J]. 社区医学杂志， 2013，11（7）：57-58

[5] 陈灏珠. 实用内科学[M].第11 版.北京：人民卫生出版社，2003，960

[6] 朱晓玲. 社區糖尿病健康教育方法探讨[J].全科护理，2013，11（6）：1711-1712

[7] 李旭亚，杨萍，周丹，等.糖尿病护理门诊在糖尿病健康教育中的作用[J].国际护理学杂志，2011，3（3）：421- 422