肛裂与便秘关系的探讨

王昌康 王兰 李超 李思

摘要：关于肛裂与便秘的关系，有学者认为二者互为因果，也有认为二者无明显关系，尚未有统一的定论。本文重点探讨大多数学者所认同的部分观点，对两者同时出现的治疗，提供一定的参考价值，以期规范医疗行为，规避医疗纠纷，保障医患权益。

关键词：肛裂；便秘；互为因果

有患者诉长期便秘，排便时伴或不伴疼痛及出血，肛门镜检于肛缘和齿线见可见纵行裂口或梭形溃疡，则以肛裂论。笔者认为肛裂与便秘有两层关系：一是便秘作为肛裂的并发症出现，二则是肛裂与便秘互为因果。这里重点讨论的是后者的关系，故首先需简单介绍二者：

1.肛裂（anal fissure）为肛管皮肤的纵行裂疮，居于肛缘与齿线之间，表现为肛管皮肤全层纵向裂开或形成梭形溃疡，其方向与肛管纵轴平行，患者多见于中青年人，老人少见，男女发病率无显著性差异，但随着生活水平的提高，生活习惯的改变，儿童肛裂的发病率越来越高。肛裂绝大多数发生于肛管后正中，肛前裂多见于女性，不超过10%，而男性肛裂中仅1%属肛前裂[1]。

1.1 病因：由于解剖生理上的弱点（内因）.在排出硬粪块或其他原因过于扩张肛门（外围），肛管皮肤及粘膜下肌被撕伤，细茵侵袭创面引起炎症，由于炎症及分泌物的刺激（继发作用）引起肌肉痉挛和创面修复导致疤痕狭窄、弹性降低（继发内因）。如果再次或反复便秘多次撕裂，损伤处形成慢性遗疡，导致肛裂形成。

1.2 分期：有多种分法，这里只简单介绍下1978年银川全国肛裂专题学术会议协商制定的标准：

一期肛裂：为单纯性肛裂，肛裂初发，裂口新鲜.病程短。二期肛裂：溃疡形成期，创缘隆起增厚变硬，有明显溃疡形成，但尚无其他病理改变。三期肛裂：除已形成慢性溃疡外，并发裂痔、肛乳头肥大、肛窦炎、隐瘘等病理改变。

1.3 治疗：肛裂的治疗方法多达80余种.手术方法就有30余种之多，这里就不详细介绍，各种治疗方法都是以消除症状及促使裂损愈合为原则，因此，肛裂治疗总则为通畅大便，消除裂疮。

2.便秘（Constipation）是多种疾病的一个症状，表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感等。

2.1病因：正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛门，引起排便反射，排便时盆底肌群协调活动，完成排便。以上任一个环节的故障，均可能引起便秘。故便秘病因较为复杂，这里便不做具体介绍。

2.2 诊断：罗马III关于便秘的诊断标准如下：

①必须符合以下二项或二项以上：

（1）.至少25%的排便感到费力；

（2）.至少25%的排便为干球状便或硬便；

（3）.至少25%的排便有不尽感；

（4）.至少25%的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感；

（5）.至少25%的排便需要手法帮助（如用手指帮助排便、盆底支持）；

（6）.排便次数<3次/周；

②在不使用泻药的情况下时很少出现稀便；

③没有足够的证据诊断IBS。诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。

2.3 治疗：便秘的治疗策略应首先采用一般治疗，包括正确的饮食、足够的体育锻炼和每天通过早餐引起条件反射以实现正常肠道反射的重建。如果这些措施仍然不能奏效，则有必要进行药物治疗。治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，选用适宜的药物进行治疗，软化粪便，促进肠道动力，恢复正常的排便习惯和排便生理。若这些手段均不能起效，则可考虑手术治疗。

3.笔者从2014年7月至2015年2月于成都中医药大学附属医院门诊收集肛裂同时伴便秘患者12例（排除既往有肛门直肠局部手术者），12例患者都选择“肛裂切除”手术治疗。12例患者术后恢复良好，其中10例便秘明显缓解，术后5-7天大便开始恢复1-2天/次，2例无明显缓解。

关于二者，临床上有“肛裂与便秘常常互为因果，相伴而存”的说法。由于肛裂患者排便时或排便后肛门剧痛，甚至撕裂样痛，令患者产生排便恐惧症，强忍不排便，致使粪便长时间停留于肠道，水分被过度吸收，而粪便愈发干燥变硬，从而造成便秘。然而，便秘却也是引起肛裂的重要原因之一。便秘患者由于排便时用力过猛，致使干硬的粪块强行通过肛管，使肛管受到较深的裂伤而形成肛裂。因肛门后正中线部位处于肛管后三角的前方，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区，同时因排便动作使该处承受压力更大，当干燥粪便通过时，使之扩张，易破裂成肛裂。可见，肛裂与便秘往往形成恶性循环，肛裂越严重，越易导致便秘；便秘越严重，也越容易造成肛裂。

此外，还有学者认为，肛裂与便秘或大便时损伤有关，也可因为大便次数增多和腹泻引起，與非特异性炎性肠病有关。但经临床证明，只有约20%病例在发生肛裂前有便秘史[2]。故二者间的关系还存在一定争议，需要更多的临床研究才能进一步明确。

参考文献：

[1]Abcarian H.Surgical correction of chronic anal fissure： results of lateral internal sphincterotomy versus fissurectomy midline sphincterotomtmy[J].Dis Colon Rectum，1980，23： 31.

[2]张东铭.肛裂的现代概念[J].中国肛肠病杂志，2001，21（9）：29.