PICC导管非计划性拔管原因分析及护理对策

韩忠秀 覃秀玉 唐忠敏 周小梅 何乾英

【摘  要】总结27例留置PICC导管患者非计划性拔管原因，主要原因是静脉血栓形成、导管相关性感染、导管堵塞、导管重度脱出、皮肤严重过敏等。出现上述问题后，是否要立刻拔管，要根据病人情况应用评判性思维综合分析考虑是否要拔除导管并提出护理对策。

【关键词】PICC;非计划性拔管;原因;护理

鼻咽癌患者住院治疗时间长，PICC置管已成为鼻咽癌患者静脉治疗的安全通道，解决了鼻咽癌患者静脉化疗不适宜采用放射野范围内的颈内、颈外和锁骨下静脉进行穿刺的难题，PICC置管是鼻咽癌同步放化疗静脉治疗的最佳选择。但在临床应用中常常出现PICC导管非计划性拔管[1]。如何降低PICC导管非计划性拔管发生率，是值得广大医护人员关注的问题。我科2013年1月至2013年12月行PICC置管372例，发生非计划拔管27例，占7.2%，现就非计划性拔管原因进行分析，并提出护理对策。

1 临床资料

27例非计划性拔管病人中，男20例，女7例，年龄30～70岁，平均年龄50岁，均为鼻咽癌患者。置管时间2～240d。所有导管均选用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC 4Fr导管，固定敷贴选用10×12cm透明贴膜。

2原因分析及护理对策

2.1静脉血栓形成  本组静脉血栓形成9例，均经B超确诊证实。其中1例患者予低分子肝素钙抗凝血治疗7d后，复查B超提示未见血栓，保留导管继续使用，但在使用过程中又出现血栓症状和体征，B超再次确诊静脉血栓形成，按医嘱予拔管。有3例患者置管后血栓形成后4天继发金黄色葡萄球菌感染予拔管。有2例患者抗凝治疗过程中出现3度血小板降低，不能继续抗凝治疗予拔管。有2例患者担心溶栓、抗凝治疗效果差，拒绝抗凝治疗，强烈要求拔管。有1例抗凝治疗过程中出现凝血酶时间延长、凝血酶原时间延长，皮下有淤血，穿刺口有渗血而拔管。

护理对策：血栓形成后，不推荐常规拔除导管[2]，根据病人情况应用评判性思维综合分析考虑是否要拔除导管，考虑的因素有病人是否需要进一步静脉用药，获得静脉通路的困难程度，患者及家属的意愿。有抗凝治疗禁忌症，有血栓形成史或同时并发深静脉血栓，置管侧锁骨下静脉区域将接受放疗，溶栓治疗效果不佳、血栓消退不理想，深静脉血栓症状和体征持续存在（尽管抗凝治疗），复查B超血栓无好转反而继续沿导管蔓延，则应考虑停止溶栓治疗而拔管。血栓伴导管相关性感染亦可考虑拔管。同时，在拔管和用药过程中加强护理。

2.2导管相关性血行感染  导管相关性血行感染7例，其中导管相关性局部感染3例，对分泌物进行培养，培养出金黄色葡萄球菌，证实为细菌感染。导管相关性全身感染4例，2例为金黄色葡萄球菌，2例为铜绿假单胞菌感染。

护理对策：（1）導管相关性局部感染的护理。穿刺处或穿刺口上方出现红、肿、热、痛，首先要抬高患肢并制动，用50%硫酸镁湿热敷4次/d，每次20min，或外涂多磺酸粘多糖乳膏。同时可用微波局部照射3次/d，每次20min，且每天用庆大霉素8万U加地塞米松5mg湿敷换药，本组3例导管相关性局部感染，经处理后2～3d症状不缓解并加重，予拔管。（2）导管相关性全身血行感染护理。本组2例实验室微生物学检查显示金黄色葡萄球菌感染，2例显示铜绿假单胞菌感染，遵医嘱予果断拔管，用无菌剪刀剪下导管尖端5cm做细菌培养，结果导管尖端培养出的致病菌及药敏结果与外周血液的一致。遵医嘱予抗生素治疗后，症状消失。值得注意的是不要单凭体温升高为依据来拔除正常使用的PICC留置管，诊断需重视临床表现和实验室检查，当怀疑导管相关性感染拔除导管时，导管培养是诊断导管相关性感染的金标准。

2.3导管堵塞  本组导管堵塞4例，其中有1例是患者剧烈呛咳使静脉压力增大，血液返流至导管形成血栓堵塞导管，肉眼可见导管外露部分管腔内充满血液，注射器回抽无回血，轻推注射器液体阻力大，管腔完全阻塞。有2例使用全胃肠外营养（TPN）、卡文、护肝药、中成药、维生素类、化疗药物，用药多，不同药物混合时产生微粒，导致导管堵塞。另外1例可能是导管留置时间较长（125d），封管方法不当，没有做到脉冲式封管及正压封管，引起血液回流时间太长致导管堵塞。

护理对策：本组4例患者予5000U/mL尿激酶经20mL注射器及三通负压溶栓，不能再通，予拔管。针对导管堵塞原因，对病人进行知识宣教避免用力屏气、剧烈咳嗽，对护士进行专门培训，掌握正确封管方法，正压脉冲式封管使冲洗液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁是预防堵管的关键。此外，要注意观察输液速度，及时发现不完全阻塞，一旦发现及时处理。

2.4导管重度脱出  本组导管重度脱出3例。

（1）导管重度脱出原因：病人缺乏自我保护导管方面的知识，主要是由于病人年龄大，行动不便，穿脱衣服时不慎强拉导管而导致导管脱出，病人的依从性差，对护士所交代的注意事项不以为然，没有遵守执行。

（2）护理对策：置管前做好病人及家属的健康教育，提高病人对PICC置管的认知程度和置管的依从性。置管后前7d导管容易脱出，应加强巡视 加强置管后的护理，有脱管倾向的要做好预处理，密切观察，做好交接班。穿脱衣服时动作应轻柔，防止意外脱管。

2.5皮肤严重过敏  本组出现皮肤严重过敏2例，局部皮肤出现红、痒、丘疹、小水泡，范围为10×12cm，考虑为接触性皮炎，对敷贴过敏，予更换纱布敷料及皮炎平抗过敏治疗后症状不缓解，水泡破溃局部化脓。患者强烈要求拔管。

护理对策：置管后密切观察患者穿刺口周围皮肤情况，及时发现过敏早期症状，及早查明原因，针对原因及时处理。皮肤过敏一旦发生，有渐渐加重的趋势，故重在预防。对过敏体质的患者，应选择合适的消毒液及抗过敏贴膜，必要时应使用皮肤保护剂。避免接触过敏源，做好各项防范措施。同时做好患者的解释安抚工作，消除患者恐惧心理。

2.6导管与针炳分离，导管完全进入血管内  本组导管与针炳分离，导管完全进入血管内1例。护士准备为患者接输液时，发现 PICC穿刺口有渗血，导管与针炳分离，导管完全进入血管内。

（1）导管进入血管内原因：患者留管时间较长（240d），导管在接头处曾经损伤有渗漏，予裁管并更换接头，失误在没有使用同一型号的接头，致固定不牢靠，导管与针炳分离，患者在日常生活中活动上肢时导管随着上臂肌肉收缩进入血管内。

（2）护理对策：嘱患者制动，急行X线拍片确定导管位置，完整取出导管，伤口予加压包扎。

2.7机械性静脉炎  机械性静脉炎是PICC特有的并发症，目前研究认为主要是由于PICC穿刺置管过程中或穿刺后，穿刺鞘和导管在血管内频繁摩擦造成静脉内膜和静脉瓣的损伤引起的无菌性变态反应或极少数患者存在过敏体质，对PICC导管材质产生过敏免疫反应。

护理对策：穿刺前应选择合适的血管和导管，避免细血管、粗导管，避免导管接触手套上的滑石粉，提高一次穿刺成功率。同时掌握穿刺技巧，穿刺成功后，按穿刺部位上方时避开穿刺针尖端，以针尖上方2cm为宜，避免按压针尖造成血管内膜损伤。

参考文献：

[1]金琳，许阳子，牛丽卿，等.根本原因分析法在肿瘤患者PICC非计划拔管中的应用[J].护理学报，2012，11（19）：33～35.

[2]赵锐讳，申屠英琴，陈春芳，等.PICC相关性血栓形成后保留导管患者的观察与护理[J].中华护理杂志，2012，11（47）：1014～1016.