双引流管治疗中下段直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的必要性

李洪永 李颖

摘要：目的： 探讨中下段直肠癌行低位前切除术后发生吻合口瘘的患者进行双引流管冲洗引流治疗的必要性。方法： 选择2002年1月—2013年12月在四川中医药高等专科学校第一附属医院（绵阳富临医院）普通外科治疗的中低位直肠癌行低位前切除术后发生吻合口瘘的28例患者，将其随机分成两组：对照组（单管引流组）和观察组（双引流管组），每组14例，观察两组的治愈时间、再手术率和住院费用。结果： 对照组平均治愈时间22.3±5.4天，观察组平均治愈时间16.1±4.3天，观察组治疗时间明显缩短（P<0.05）；术后因引流不畅，需再次手术行结肠造瘘率，对照组19.51%，观察组2.44%，观察组术后再手术率明显下降（P<0.05）；对照组治疗费用平均3.47±0.46万元，观察组平均费用2.84±0.52万元，观察组住院费用明显降低（P<0.05）。结论： 双管引流对中低位直肠癌行低位前切除术后发生吻合口的患者来说，疗效好，治疗时间短，再手术率低，住院费用低，大大减轻患者的痛苦。

关键词：引流术；中下段直肠癌；低位前切除术；吻合口瘘

中图分类号：R735.3+7 文献标识码：B

直肠癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤之一，一旦明确诊断，应采取手术治疗为主、结合放疗化疗及中医中药治疗的综合性治疗方案[1]。患者对直肠癌术后生活质量的要求愈来愈高，保肛的欲望愈来愈强烈，同时随着全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的应用、以及低位直肠癌远端安全切除范围“2cm原则”的提出和双吻合器技术的普及，手术治疗效果有明显的改善，保肛率得以提高[2]。但是术后对残端直肠肛管的血液供应存在潜在影响，因此在某种程度上增加了吻合口瘘发生的几率。现选择2002年1月—2013年12月期間，在四川中医药高等专科学校第一附属医院（绵阳富临医院）普通外科治疗的中低位直肠癌行低位前切除术后发生吻合口瘘的82例患者进行临床对比治疗观察。将其随机分成两组：对照组（单管引流组）和观察组（双引流管组），每组患者14例，回顾两组临床资料，现总结报道如下。

1 资料

1.1 一般资料

选择2002年1月—2013年12月在四川中医药高等专科学校第一附属医院（绵阳富临医院）普通外科收治的中低位直肠癌行低位前切除术（TME）后发生吻合口瘘的82例患者。术前均肠镜活检病理诊断为腺癌，肿瘤距离齿状线在10cm以内。现将其随机分成两组：对照组（单管引流组）和观察组（双引流管组），每组14例。两组患者的年龄、大体类型、组织学分化程度、Dukes分期均无统计学差异（x2检验，P>0.05）。

表1 中低直肠癌低位前切除术后吻合口瘘临床资料比较

1.2 手术方法

遵循全直肠系膜切除（TME）的原则行低位直肠癌前切除术。术前完善相关辅助检查（血、尿、大便常规，出凝血时间，肝肾功，心电图，胸片，肠镜，MRI或CT等），口服复方聚乙二醇电解质137.15g+2000ml水进行清洁肠道准备。

术中全麻，截石位，取下腹部正中切口常规进腹，探查腹腔，游离乙状结肠系膜根部，切开后腹膜，解剖肠系膜下血管，清扫周围脂肪和淋巴结，于起始处切断并双重结扎肠系膜下动静脉。在直视下用电刀沿盆腔壁层、脏层筋膜之间的疏松结缔组织间隙锐性直肠后间隙，至肛提肌平面，同时避免损伤下腹下神经丛和盆腔内脏神经；在直肠前方剪开腹膜返折，沿Denonvillier筋膜前分离至前列腺下部或直肠阴道隔底部，用超声刀切断两侧韧带，做环状TME，在肿瘤上缘10-15cm给予切断，在肿瘤下缘2-4cm处用切割闭合器切断远端直肠[3]。术中冰冻检查肿瘤标本和两切缘有无肿瘤细胞浸润，检查上下两个切割圈完整。结肠近端置入强生29或33mm吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔。扩肛后用生理盐水冲洗肛门级直肠，直视下经肛门放入29或33cm吻合器，完成结肠直肠吻合[4]。

对照组于骶前间隙距吻合口2cm处放置1根22号橡胶管（直径cm），一端剪成鱼嘴状，旁开2-3个侧孔，经左下腹壁戳出，用7号丝线固定后外接负压球持续性负压引流。观察组于骶前间隙距吻合口下2cm放置1根22号橡胶管，经左下腹戳出固定后外接引流袋，同时在骶前间隙吻合口上2cm处放置1根22号橡胶管，经左下腹戳出固定外接引流袋。

1.3 吻合口瘘诊断

术后2-8d[5]，患者体温降至正常后再度升高或术后体温持续性升高不退，骶前间隙引流管内有气体和粪便渣样液流出，伴有发热和白细胞及中性粒细胞计数增高。经引流管滴注生理盐水后从肛门流出。直肠指检触及吻合口有破口或引流管。

1.4 吻合口瘘治疗

发现吻合口瘘保持引流通畅，控制感染和肠外营养支持。对照组持续性负压吸引，一旦堵塞经单管反复冲洗引流。观察组将吻合口上的橡胶管改为进水管，吻合口下的橡胶管改为出水管，双管持续性冲洗引流。采用冲洗液主要是生理盐水加入庆大霉素、甲硝唑注射液，冲洗液的量随时调整，以引流出清凉冲洗液为原则，24h不间断冲洗。一旦发生堵塞，两管可相互转换。如吻合口瘘发生后伴发弥漫性腹膜炎者，必须再次手术治疗。

1.5 统计学分析

利用SPSS13.0 for Windows统计软件进行资料统计学分析。计量资料以（x±s）表示，组内比较用配对t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

两组患者平均治愈时间、再手术率和平均住院费用比较 见表2。

3 讨论

吻合口瘘是中低位直肠癌前切除术后常见和严重的并发症，其发生率为2.5%-24.0%。一旦术后发生吻合口瘘，不仅增加患者的痛苦，严重者可危机生命，延长住院时间，增高住院费用。因此术后应有效预防吻合口瘘，发生吻合口瘘后应采取积极有效的治疗措施。

3.1术后吻合口瘘的发生相关因素

中低位直肠癌前切除术后发生吻合口瘘与众多因素有关，可以将其大致分为全身因素和局部因素两大方面。

3.1.1 全身因素

围手术期一般情况差，年老体弱、肥胖、贫血、低蛋白血症（白蛋白<30g/L）、肝肾功能不全，合并高血压、糖尿病，以及需要长期口服类固醇药物的疾病，可影响吻合口的愈合能力。

3.1.2 局部因素

①吻合口血供不良。是引起吻合口瘘主要的原因。直肠肛管无弓状血管供血，是由直肠上、下动脉供血。低位前切除术将直肠侧韧带切除的同时也切断直肠下动脉的供血，加上吻合端肠系膜分离过多也可影响吻合口血液供应至吻合口愈合不良。②吻合口张力大是吻合口瘘发生的重要因素。③吻合不当。吻合口夹有肠系膜或脂肪垂；吻合器使用不当，操作暴力，撕裂吻合口。④盆腔积液引流不畅，继发感染，腐蚀吻合口导致发生吻合口瘘。⑤术前肠道准备不充分，合并肠梗阻可影响吻合口愈合。⑥术后早期发生腹泻导致直肠腔内压力增高导致吻合口瘘。⑦术后营养直肠不足，影响吻合口愈合。

3.2 双引流管持续冲洗意义

发生吻合口瘘后，大量粪便渣样内容物流入腹腔内，刺激腹膜可引起局限性或弥漫性腹膜炎，导致患者出现明显而突出的腹痛，不利于术后的恢复。单管负压吸引，可引流出一定量的瘘出物，但容易发生堵塞引流不畅。双引流管持续性冲洗可将瘘出物变稀薄后通过引流管排出体外，同时将炎性渗出物和坏死组织一同冲出体外，避免体内堆积。发生吻合口瘘后，大肠杆菌通过瘘口经入腹腔，滴入含抗生素的冲洗液，可有利于局部感染的控制。持续性冲洗，對瘘口外可持续性存在一定压力，从而减少内容物外瘘，减轻吻合口黏膜外翻有利于吻合口愈合。同时，双引流管持续性冲洗的患者可尽早恢复正常饮食，可避免长期肠外营养支持的并发症和高昂的经济代价。

综上所述，双管引流对中低位直肠癌行低位前切除术后发生吻合口的患者来说，疗效好，治疗时间短，再手术率低，住院费用低，大大减轻患者的痛苦。因此，中低位直肠癌行前切除术后的患者均可使用双引流管持续性引流，尤其是对已经发生吻合口瘘的患者来说，可进进行持续性冲洗，可得到有效的引流，达到满意的治疗效果。

参考文献：

[1]郁宝铭.当前对低位直肠癌的治疗对策[J].中华胃肠外科杂志，2004，7（2）：87-90.

[2]杨德法.低位直肠癌前切除术吻合口瘘治疗体会[J].中华全科医学，2012，10（10）：1575-1576.

[3]毛维国，陈惠群.肠外置术在超低位直肠癌前切除术中的临床应用（附26例分析）[J].福建医药杂志，2012，34（5）：25-27.

[4]郑芳，张兆伟，吴毅，赵恒飞.肛门内置管预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的效果观察[J].重庆医学，2013，5（28）：562-564.

[5]Lee WS，Yun SH，Roh YN，et al.Risk factors and clinical outcome for anastomotic leakage after total mesorectal excision for rectal cancer[J].World J Surg，2002，32（6）：1124-1129.