食道癌三野根式术十二直肠营养管放置改进与应用

张枫等

摘要：针对食道癌三野根式术术后要给以肠内营养。目前临床惯用术前置胃管术中再置十二直肠营养管进行改良，研制了术前胃管与十二直肠营养管一起绑插胃内，术中再确认各自位置的方法。操作简便，通过率高，经临床应用效果满意。

关键词：颈部吻合；鼻胃管；放置

食道癌经右胸上腹正中切口切除术中放置十二直肠营养管可以使患者尽早肠道营养及并发症的治疗，能够降低患者临床费用及减轻患者痛苦[1]。食管癌术后放置好十二直肠营养管的重要性和必要性。邵令方等报道[2]，204例早期食管癌及贲门癌手术切除者中，40例行食管胃颈部吻合者无1例复发，复发的26例均是食管部分切除食管胃胸内吻合术，因此，食管癌应做食管全长切除和区域淋巴结清除，但以往食管颈部吻合的并发症较多，其中吻合口瘘的发生率可高达6.9%—30%[2，3]，减少导致吻合口瘘的因素事关重要。目前临床惯用术前置胃管术中再置十二直肠营养管吻合口通过率低，因为患者正处于镇静状态不能配合，且术前已插好气管插管及胃管致会厌空间狭窄，术中再置十二直肠营养管通过吻合口难度增大，次数增多，成功率低。频繁置十二直肠营养管而导致颈部吻合口粘膜损伤充血甚至出血增加吻合口瘘的几率。为了解决当颈部吻合时胃管与十二直肠营养管能快速顺利通过，减少与吻合口之间多次摩擦，致吻合口粘膜损伤影响术后愈合。为此，我们研制手术前胃管与十二直肠营养管一起绑插胃内，术中再置各自位置的方法。将此方法应用于食道癌三野根式术颈部吻合时通过率高，操作简便，效果满意。现介绍如下。

1制作与使用方法

1.1制作方法

术前个性化制作管由十二直肠营养管和胃管两部分组成。十二直肠营养管为一次性使用的高分子材料，接头形状为普通烟囱状内带有引导钢丝。外径3.23～3.38mm，内径2.00～2.10mm，长度1312±10mm。胃管规格为16Fr距头端两边对称三个小侧孔间距平均约2.5cm距离长度1070±10mm，内径5.3mm。

根据上述尺寸将十二直肠营养管头端插入胃管离头端最远的第三个小侧孔，并在两管距离18cm处用4号线打结作标记。

1.2使用方法

为了减轻患者因术前插管带来的不适感，我们选在手术室术前半小时进行操作。具体步骤如下：

①向患者解释放置步骤，并取得配合。让患者处于半卧位并要求患者用鼻腔呼气以确认鼻腔是否畅通。操作人员清洁消毒双手并准备下列物品：个性化制作管，50ml注射器，无菌生理盐水，不易引起过敏的胶带和剪刀，测量管道需插入的长度，患者耳垂至鼻尖，和鼻尖至胸骨最低点之间的距离，并在管道上作记号标出此长度的位置。

②将个性化制作管的头部放入无菌生理盐水，这可使管道插入更容易，将十二直肠营养管引导钢丝的手柄完全推入十二直肠营养管内以使整根引导钢丝完全进入十二直肠营养管中，通过引导钢丝的手柄向管道内注入25～50ml无菌生理盐水。

③让患者头部后仰并将管道从较通畅的鼻腔插入，然后让患者头部向前弯曲并将管道插入食管。让患者在感到管道到咽部的时候做吞咽动作，同时趁势将管道前推至胃管内。当在步骤1中做的记号到达鼻部时停止前推管道。

④通过抽吸胃内容物并用PH试纸测其PH值来确定管道放置的位置，胃液的PH值应低于5.5.

当手术进行到颈部吻合时，个性化制作管的具体操作：

食管有三个生理性狭窄：第一个狭窄在食管的起始处，距切牙约15cm.【4】。导管插入长度：自牙槽嵴计算起，在女性导管插入长度為20～22cm；在男性导管插入长度为22～24cm；如系经鼻腔插管，需分别增加2～3cm.[5]。而吻合口在颈部食管的起始以下。则颈部重建吻合时，我们要将个性化制作管退到18cm，此时管到还处在食管以内。当术者需要送管道时，我们顺势将管道前推，术者触到管腔时拆开十二直肠营养管与胃管并剪开18cm处结再将各自管腔向手术需要的位置推进，并用胶布固定好。

2体会

食道癌三野根式术术中放置十二直肠营养管后，术后可以及时予以肠道营养，即使合并胃瘫及瘘等消化道并发症时，也内及时给予肠道营养，避免患者术后长期静脉高营养给患者带来的痛苦。虽然临床惯用术前置胃管，术中再置十二直肠营养管也能达到目的，但术中再置十二直肠营养管时患者正处于镇静状态不能配合，且术前已插好气管插管及胃管致会厌空间狭窄，术中再置十二直肠营养管通过吻合口难度增大，次数增多，成功率低。给我们巡回护士带来困难及压力，急需改进。个性化制作管由十二直肠营养管和胃管绑成一体，术前插入胃里起到胃肠减压的作用。术中根据人体的生理解剖及手术的需要，当颈部重建吻合时，管道退到术前已设定好标识位置，这是管道还在食管里当术者需要送管道时，我们顺势将管道前推放置手术需要的位置。一次性通过率高，减少对吻合口粘膜损伤术后愈合好。个性化制作管减少了手术时间。手术时间是导致SSI的独立危险因素，手术持续时间越长，手术部位感染率越高【6】。个性化制作管提高了手术医生对护士的满意度，解决了手术当中存在的问题，缩短手术时间。积极改进工作，促进手术顺利进行，实现手术安全高效率。

参考文献：

[1]官强，郭志敏，王瑞尧，等。食管癌经右胸上腹正中切口切除术中放置十二直肠营养管临床研究。The 5thChinese Conference On Oncology，2008，522.

[2]邵令方，张毓德。食管外科学。石家庄；河北科学技术出版社，1987，420～423

[3]起崇伟，王善政，王化生。胸骨后全胃代食管治疗中上段食管癌。中华外科杂志，1987，25（8）：458

[4]刘方。人体解剖学。北京：人民卫生出版社，1998：93

[5]庄心良，曾回明，陈伯銮。现代麻醉学。北京：人民卫生出版社。904～905

[6]魏革，刘苏君，王方。手术室护理学。北京：人民军医出版社，2014：204～206