静脉用药调配中心差错发生原因分析及防范

【摘  要】目的 研究静脉用药调配中心出现差错的原因，并提出防范措施以保证患者临床用药安全、及时。方法 对我院在2013年8月至2014年12月静脉用药调配中心出现的各种差错进行分析，并提出合理的防范措施。结果 经过分析我院PIVAS 发生的总差错原因，分别在加强人员培训、提高信息系统功能及完善制度等几个方面提出了防范措施。结论 经过各项防范措施的执行我院PIVAS差错的发生率明显将抵，确保了临床上用药的安全。

【关键词】静脉用药调配中心;差错;原因;防范

医疗机构根据药物的特性设计的操作环境便是静脉用药调配中心（PIVAS），根据静脉用药的调配要求，经相关部门的统一管理，护理技术人员也都接受过药学的培训，严格按照操作程序操作，对抗生素、肠外营养液及细胞毒性药物等静脉用药进行调配，是一个为临床用药提供了优质的成品输液及药学服务的部门^[1-2]。在静脉用药调配中心常因管理经验、人员培训、专业素质等原因，而导致在调配的过程中发生差错^[3-5]。本文旨在分析我院PIVAS出现差错的原因，提出防范措施以保证患者临床用药的安全。现报道如下。

1 资料与方法

目前，我院PIVAS已经对23个病区展开了静脉用药调配的服务，每天平均大约2500袋的调配输液。本此研究的差错统计数据是我院PIVAS负责人核对成品输液的工作人员对在2013年8月至2014年12月期间我院PIVAS发生的各种差错记录结果。差错记录内容主要是差错出现的原始环节以及后面的相关环节、差错内容、发现差错的部门及差错的处理办法。

2 结果与分析

2.1 差错统计结果

我院PIVAS在2013年8月至2014年12月期间出现差错53例，发生率为0.097%。其中审方差错3例，贴签差错11例，摆药差错19例，调配差错8例，停医嘱退药差错4例，成品输液发放差错8例。按照差错发现的部门，可将差错分为内部差错和外部差错，在PIVAS内部发现的差错为内部差错，在PIVAS内部未发现而在病区经护士核对后发现的差错是外部差错，其中发生内部差错42例，外部差错11例，内部差错明显比外部差错多，占总差错的79.25%。

2.2 差错出现原因分析

审方差错：出现此种差错的主要是因为审方药师的业务不熟练及不细心造成的，例如100mL 0.9%的氯化钠注射液 + 120 mg的注射用胸腺肽，此药的医嘱为BIW，应该给病区打包，审方药师未审出，却给予了调配。贴签差错：此类差错在差错中是比较常见的，差错出现次数仅次于摆药差错，这主要是因为相关工作人员在对标签进行阅读时没有仔细看全面、工作重复性大、习惯性思维、单调的工作特点及不端正的工作态度引起的，从而导致将同种品种容量不同或者品种不同容量相同的输液贴签贴错，例如250mL 5%葡萄糖注射液+60 mL的康艾注射液，贴成250mL 0.9%的氯化钠注射液。摆药差错：此差错在差错环节中是出现最多的差错，发生的原因可分为一下几种：①相同的通用名，但是厂家及规格不同的药品摆错，例如250mL 5%葡萄糖注射液+1支注射用复合辅酶（鑫贝科），被摆成贝科能;②多摆了药品，例如250mL 0.9%的氯化钠注射液+20mL复方苦参注射液，被摆成30mL;③药品外观相似被摆错，100mL 0.9%的氯化钠注射液 + 250mg的盐酸甲氧氯普胺胞磷胆碱钠注射液，被摆成三磷酸腺苷二钠注射液 20mg。调配差错：出现调配差错的原因有两个，第一是因为在调配时出现非整支剂量添加錯误，第二是因为在调配时在注射不同品种没有换注射器。停医嘱退药差错：此类差错发生的主要原因是因为有些医嘱不同于常规用法的用药频次，引发漏停，例如100mL 0.9%的氯化钠注射液 + 45 mg氨溴索注射液，该医嘱为BID，第2贴被漏停。成品输液发放差错：我院PIVAS采用的是根据品种调配的方式，发生这种差错的主要原因是审方药师在分拣成品输液时将相邻病区的输液弄混。

3 差错防范措施

我院提出的防范措施主要有以下几点：（1）对员工业务的学习进行加强，并施行岗位轮换制度，PIVAS最重要的是药师素质人力资源的提高，每一位医疗人员最应注意的是保证输液质量，避免药品在调配时出错;（2）对审方摆药等信息化水平进行提高，以使差错的发生减少，PIVAS的运行主要依赖于医嘱信息的传递准确、统计资料的便捷查询、库房药品的数量管理、系统维护的权限分级等来实现。充分利用信息系统等手段来使每个环节出现差错的可能性降低;（3）对各环节的核对进行加强，使清场制度进行完善，我PIVAS调配静脉输液共5 个环节，分别是贴输液标签、摆药、核对、加药与复核，针对各环节都要求做到“四查十对”。（4）在加强对各工作细节的同时建立奖惩制度，使员工的责任心提高，PIVAS应进行相应的监督、奖惩机制的建立，增强相关工作人员的岗位责任，经过管理提高员工对差错事故的敏感性。（5）建立质量控制小组，为减少PIVAS差错的发生率来改进工作流程，提高每个PIVAS 工作人员的责任心，使得员工的积极性及智慧得到充分发挥，能够对发生差错的每个环节进行积极探讨，寻找相应的措施并付诸实施。

综上所述，PIVAS的主要任务就是确保临床用药的安全以及提高静脉输液配置质量。我院通过对发生在PIVAS工作中的差错原因分析，并根据原因提出了相应的差错防范措施，并对信息系统、技术及差错防范制度不断完善，使得临床用药的安全性及PIVAS的服务水平均有效提高。

参考文献：

[1] 邱季，张大伟，童坤.静脉用药调配中心差错分析与防范[J].当代医学，2011，17（36）：40-41.

[2] 姜媛媛，张亚婷，王凤莲，等.PIVAS 配置中出现的差错分析及对策[J].中国药师，2012，15（2）：265-266.

[3] 王金菊.差错分析在静脉用药调配中心的重要性[J].中国医药指南，2012，10（30）：14-16.

[4] 刘文巧，刘桂昌，李正富，等.静脉药物配置中心排药调配差错分析及防范[J].中国卫生产业，2014（11）：124-125.

[5] 李志宏，李素仙，陈维红.静脉用药调配中心差错分析与防范[J].药品评价，2014，11（12）：40-42.

作者简介：

陈洋娣，男，1987年8月，广东南雄，在职研究生，药学，药师，广州医科大学附属第三医院510150