经皮肾镜取石术后延迟性出血39例诊治体会

田开林 秦勤 彭波

【摘   要】 目的  讨论经皮肾镜取石术后延迟性出血的病因、预防及治疗方法。方法  对近几年诊治的经皮肾镜取石术后延迟性出血的39例患者的治疗资料进行回顾性分析。结果  39例患者中，其中6例出现感染，3例假性肾动脉瘤破裂，9例患者过早活动，2例凝血功能障碍，5例血糖升高，4例血压升高，2例贫血，8例肾动静脉瘘而引起延迟性出血，其中26例保守治疗，12例介入栓塞治疗，1例介入治疗失败后手术止血;随访6个月-2年，所有患者肾功能良好。结论  分析经皮肾取石术后延迟性出血的原因，术后对于出血原因准确判断，积极治疗是治疗经皮肾镜取石术后延迟性出血的关键。

【关键词】 肾结石;经皮肾取石术;延迟性出血

【中图分类号】 R692.4    【文献标识码】 A

在腔镜技术不断发展的今天，经皮肾取石术（percutanous nephrolithotomy，PCNL）已经成为上尿路结石的首选治疗方法[1]。相较传统开放性手术，经皮肾取石术损伤小，恢复快，一些巨大的鹿角形结石也可经由PCNL多次清除，避免了患者肾切除，但PCNL也存在着一些较难避免的术后并发症，如尿路感染。肾脏出血等，处理不当或者不及时可能导致肾脏切除，甚至危及患者生命。PCNL术后迟发性出血历来是手术的一个难点，对原因的研究及治疗决策具有研究性意义。现对我院近年来PCNL患者中出现的39例术后延迟性出血患者资料进行分析和报道如下。

1  资料与方法

1.1  临床资料  本组共有39例患者，其中包括男27例，女12例，年龄在19-74岁之间，平均年龄为（40.5±2.3）岁。左肾及输尿管上段发生结石的20例，右侧发生结石的15例，双侧发生结石的4例;伴有对侧肾功能的不全3例;铸型结石或多发结石26例;有高血压病史11例，贫血患者6例，有糖尿病病史患者9例，凝血功能异常的患者3例，还有长期服用阿司匹林的患者5例;所有患者在术前血压。血糖已经得到控制，贫血，凝血功能已经得到恢复，其中服用阿司匹林的患者停用2周以上;术前各项指标均正常。

患者采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，用B超对结石进行定位，选择1-2个穿刺点用以建立工作通道，在Wolf肾镜直视下选用国产科瑞达钬激光（功率40-60W）进行碎石。术后留置双J管以及肾造屡管。本组患者在术后24h到1周时间内开始出现明显的肾区不适。反复性的发生血尿。造瘘口出现明显出血或血性引流液，对生命体征监测发现心率增快。血压下降和中重度贫血症状。所有病例用彩超或CT检查有无肾内外血肿存在。

1.2  术后  发生延迟出血原因分析， 6例出现感染，3假性肾动脉瘤破裂，9例患者过早活动，2例凝血功能障碍，5例血糖升高，4例血压升高，2例贫血，8例肾动静脉瘘而引起延迟性出血。

1.3  治疗方法  所有患者首先在术后进行绝对卧床，对其各项指标进行严格的控制，进行保守治疗。其中16例保守治疗，10例进行输血，输血量在800-1200ml。保守治疗的同时还有对患者病情的变化进行密切观察，如果观察期间出现了血压下降趋势，血尿加重，血红蛋白进行性下降。造瘘口或引流管出血等情况则进行介入处理;继续发生大量的出血，则立即进行开放性手术止血或肾切除。

2  结果

27例患者在术后进行保守治疗1周后，患者的生命体征趋于平稳，血尿也逐渐消失;13例患者保守治疗后仍有出血，行肾动脉造影术发现患肾有动静脉瘘或假性肾动脉瘤出血，临床采用直径在2到3mm的弹簧钢圈对患者进行选择性肾动脉栓塞。其中12例手术在第2天发现血尿消失，再进行了血容量的补充后生命体征逐渐趋于正常，继续保持卧床休息1-2周。1例患者在2次进行介入手术治疗后仍有大量的出血，主要是因为合并对侧肾功能不全，对其进行全麻下开放性的肾造瘘口缝合止血手术。术后一段时间血尿逐渐消失，绝对卧床休息2周，在3周后康复出院。对所有患者在术后的6个月-2年进行随访，血液中的尿素氮及肌酐含量显示正常，并且血压无明显改变。

3  讨论

微创手术在今天的泌尿外科已经得到广泛应用，经皮肾镜碎石术已经逐渐成为了上尿路结石的一种首选治疗方法[2]。随着这项技术近些年的逐步成熟，其并发症已开始呈现逐年减少趋势，但是其术后出血问题仍然较为严重，在临床上主要是以延迟性出血为主[3]。造成PCNL 术后迟发性大出血的因素很多，主要可分为患者因素和医源性因素：

（1）患者因素：①合并高血压。糖尿病，血管脆性增加， 出血风险增大; ②结石较大。多发，手术时间延长或需多个通道， 使出血因素增加; ③合并未控制的肾内感染。

（2）医源性因素：①术中操作不當，造成肾实质损伤，操作时动作粗暴，肾镜摆动角度过大等;②对穿刺部位选择不当，应尽量在Brodel线范围内穿刺，尽可能在中盏后组，对着肾盏穿，避免穿刺上盏;③避免将碎石探头过于接近结石击打，防止肾盂穿孔或结石嵌人肾实质。④不要过早拔除肾造屡管，以防穿刺通道血痴脱落引起出血。对上述出血因素加以针对性预防，可有效降低延迟性出血的风险。

对于本组患者发生出血的原因进行讨论，早期出血的发生多与穿刺点的选择不合适。过度扩张通道。操作失当。通道丢失和镜鞘摆动幅度过大等有关。近期出血的发生则多与合并性的动脉硬化。凝血功能性障碍。肾功能不全。术后肾内发生感染。和患者过早下床活动等有关。

对于延迟性出血的预防我们认为主要可以采取以下几项措施[4]：①术前应认真阅片。完善相关检查。控制各项生理指标。改善不良身体状况;②术中选择穿刺点要合理。操作动作要轻柔。如果预计手术时间会相对比较长，则将手术分期进行等;③术后绝对卧床的时间至少为7天，其中手术时间较长的患者。和有慢性出血倾向的患者延长其卧床时间，应继续控制各项生理指标。改善不良身体状况。

PCNL术后迟发性出血的诊断： 术中无明显出血现象，造瘘管和尿管尿液从淡红色转变为淡黄色，术后经过数天或拔除造瘘管后突然出现大量肉眼可见血尿或鲜血，应考虑为PCNL术后迟发性出血。彩超检查不够准确，容易延误诊断，进而延误处理时间。超选择性肾动脉造影结果表现为造影剂外渗形成团状。片状造影剂凝聚，并且单独或合并肾动静脉瘘患者在动脉期可见肾静脉显影[5]，可以很快确诊。

延迟性出血的治疗方法：①首先以保守治疗为主，回顾研究病史，监测各项生理指标，寻找到出血的原因，并且针对患者的病因开展具有针对性的治疗。②保守治疗的同时，还有要密切的对于患者病情变化进行观察，其中有反复出血并且伴有出血迅速。大量的现象的，可能是由肾动静脉瘘或假性肾动脉瘤出血造成的，应尽早进行介入栓塞治疗[6];本组采用栓塞介入进行治疗的13例患者中，有3例在术后短时间内出现了大量出血，之后由于出血自行停止就未及时对其进行治疗，直到2-4天后再次发生大量出血，介入栓塞治疗。后期10例吸取了教训，出现短时间大量出血，立即介入治疗，效果良好。③对于介入治疗的患者，术后仍需密切的观察患者病情的发展变化，如仍有出血现象，尽早进行开放性的手术止血或肾切除[7];本组有1例患者在进行了2次介入治疗后仍有一定出血现象，开放手术缝合止血。

参考文献

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