18-三体综合征胎儿孕中期超声特征分析

袁 红 ，朱 鹏 ，任景慧 ，肖伟伟 ，李启运 ，林秀华 ，曾 君 ，戴 勇

（1.深圳市人民医院，广东 深圳 518020；2.深圳市坪山新区人民医院中心实验室，广东 深圳 518000）

18-三体综合征又称Edwards综合征，活产新生儿发病率为1/6 000[1]。临床表现为严重心脏畸形、肢体异常、神经系统异常、发育迟缓和智力低下等。早期宫内诊断和有效的干预对降低其出生率十分重要。超声技术监测宫内胎儿发育意义重大，但国内回顾性分析50例以上18-三体综合征超声影像学资料的报道罕见。本文结合国内外文献，回顾性分析57例18-三体综合征胎儿的超声影像学资料，评价孕中期超声检查对该病产前诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年1月—2014年6月在本院经羊水或脐带血染色体核型分析确诊为18-三体综合征的胎儿57例。均行产前超声检查；均为单胎；孕妇年龄20～43 岁，平均（27.91±3.36）岁；孕周 16～29 周，平均（21.21±4.64）周。孕妇及家属均选择了人工终止妊娠。对于孕周为16～24周的孕妇，选择羊膜腔穿刺染色体检查，其指征为：孕妇年龄≥35岁、唐氏筛查高风险、胎儿超声异常、不良婚育史和不良接触史等。对于孕周>24周的孕妇，有产前诊断指征者，选择脐带血穿刺进行染色体确诊。羊水或脐带血染色体核型分析作为确诊18-三体综合征胎儿为金标准。

1.2 仪器与方法

采用 GE-Voluson 730 Expert、E8及 Philips IU22型高分辨率彩色多普勒超声仪，探头频率2.5～5.0 MHz，均在胎儿超声检查条件下完成检查。孕妇取仰卧位，二维超声探头经腹壁对胎儿进行多方位、多切面扫查。首先常规观察胎儿生长发育情况，包括观察胎儿结构、羊水、胎盘，测量胎儿大小、头臀长度、颈项透明层厚度、双顶径、脑中线及脉络丛、头围、腹围、羊水指数、股骨长度，必要时测量肱骨长度。其次以多切面按顺序扫查：头颅，通过丘脑、侧脑室和小脑水平横切面对胎儿头颅及颅内结构进行扫查；颜面部，通过鼻唇横切面、冠状切面和矢状切面扫查；颈部，通过脊柱颈段矢状切面检查；胸部，主要在四腔心切面上观察胸廓形态、胸腔及双肺情况、心脏有无移位及受压；心脏，通过心脏四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面对胎儿心脏严重畸形进行扫查；腹部，通过上腹部横切面、双肾横切面、脐带腹壁入口切面及膀胱水平横切面进行扫查；脊柱，通过脊柱矢状切面扫查脊柱异常；四肢，主要通过肱骨长轴切面、前臂矢状和（或）冠状切面、股骨长轴切面、小腿矢状或冠状切面观察并显示肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨和腓骨；羊水量，超声探头应垂直于水平线，以羊水最大深度评估羊水量；双顶径测量，在标准丘脑水平横切面上测量；头围测量，在丘脑水平横切面上测量，测量头围时游标置于颅骨强回声环外缘；股骨测量，显示股骨长轴切面，声束垂直于股骨长轴，测量游标置于股骨两端中点；腹围测量，在标准上腹部横切面上测量。超声图像均由经验丰富的超声医师分析，必要时由多名医师会诊。

1.3 染色体核型分析方法

孕妇签署知情同意书后，在超声引导下进行羊膜腔穿刺术，抽取羊水20～30 mL；在超声引导下行胎儿脐带穿刺，抽取脐血1～2 mL；常规方法培养、制片，G显带染色分析。常规计数30个分裂象，手绘分析4个核型，遇异常核型时分析计数至少50个核型。

2 结果

本研究发现57例18-三体综合征胎儿中有51例（89%）超声声像图异常，47例胎儿有2种及2种以上超声指标异常。声像图异常包括室间隔缺损26例（46%）、脉络丛囊肿 25例（44%，图1）、宫内生长受限 24例（42%）、重叠指 23 例（40%，图2）、足畸形15例（26%）、草莓头 19例（33%，图3）、单脐动脉 19例（33%）、羊水过多13例（23%）、小脑发育不良12例（21%）、耳位低置 9例（16%）、小下颌 7例（12%）、鼻骨发育不良6例（11%）、腕关节异常2例（4%）、桡骨发育不全1例（2%），其它超声异常情况见表1。

3 讨论

18-三体综合征往往多发畸形，超声可发现80%～100%的该病胎儿异常，且具有简便、无痛、无创、安全、实时、准确等优势，监测宫内胎儿发育有不可替代的作用。本研究显示，声像图异常为89%，与既往研究基本一致[2-6]，可见超声诊断18-三体综合征灵敏度较高，为染色体确诊提供了不可替代的线索。

表1 国内外18-三体综合征胎儿超声异常指标对比分析

图1 草莓头。Figure 1. Strawberry shaped head.

图2重叠指。Figure 2.Overlapping fingers.

本研究显示，室间隔缺损占46%（26/57），左心发育不良占 7%（4/57），心内膜垫缺损占 5%（3/57），右室双出口占4%（2/57）。栗河舟等[2]和Peng等[3]分别报道为67%和68%。还可见法洛氏四联征、单心房和单心室等，而分析国内外文献发现心脏各种畸形均有报道[3-8]。产前超声检查时应多角度、多切面、全方位的扫查胎儿心脏，避免漏诊[9]。本研究中草莓头占33%，表1中有4位作者报道草莓头的发生率分别为52%、39%、32%、26%，草莓头具有明显的特征且在该病中的发生率高。本研究有44%（25/57）的胎儿有脉络丛囊肿，表1中有7位作者报道脉络丛囊肿的发生率分别为 36%、50%、40%、39%、51%、24%、30%，所有脉络丛囊肿胎儿均伴有其它超声异常[3-8]。Peleg等[10]报道了2 347例脉络丛囊肿胎儿，有203例（8.6%）染色体异常，其中18-三体综合征161例（79%）。Watson等[6]报道正常情况下脉络丛囊肿发生率为2.3%，妊娠26～28周后，囊肿会逐渐消失。Bronsteen等[8]认为脉络丛囊肿直径大小对评估胎儿风险没有任何临床依据，而应以脉络丛囊肿复合其它超声指标评估胎儿风险。本研究发现25例脉络丛囊肿伴有9例手部异常（36%），其中伴重叠指6例，占 24%（6/25），伴腕关节异常 2 例，占 8%（2/25），伴桡骨发育不全1例，占4%（1/25）。美国医学超声学会也建议，当发现胎儿脉络丛囊肿时，应对胎儿双手进行超声评估[11]。

本研究中重叠指占40%、足畸形占26%、手足同时畸形占12%。Bronsteen等[8]报道49例该病胎儿，其中四肢异常34例（69%），上肢异常19例（39%），重叠指16例（33%，不伴有其它肢体异常），15例（31%）脚异常中畸形足14例、上下肢同时异常7例。18-三体综合征胎儿手异常在四肢超声中发生率高，而手异常又以重叠指最常见，且具有明显的特征性。因此，发现手部异常时，应对胎儿进行详细地扫查，寻找其它可能存在的超声异常，同时应结合其它高危因素评估胎儿风险。本研究依据胎儿体质量低于同龄儿平均体质量的两个标准差，或是同龄体质量的第10百分位以下报告为宫内生长受限，本研究中宫内生长受限占42%，孕18周前占13%，孕18周后占29%。表1中有6位作者报道宫内生长受限的发生率分别为58%、63%、11%、39%、14%、41%。Viora等[12]报道在孕16周前，有14%的胎儿宫内生长受限，孕16周后有55%的胎儿宫内生长受限，孕中后期较易检出宫内生长受限。Watson等[6]报道51%（50/98）的胎儿生长测量参数小于第5百分位，该学者认为胎儿生长测量参数小于第5百分位提示有宫内生长受限的可能。因此，当发现胎儿生长参数异常时，建议对胎儿进行全面筛查。

本研究中3例18-三体综合征胎儿在孕周16～17周行超声未检查发现异常，但在孕周22～23周超声检查发现异常，结果分别为室间隔缺损、脉络丛囊肿伴重叠指、足畸形。Bronsteen等[8]报道49例该病胎儿，有9例超声未见明显异常，2周后，再次超声检查发现8例异常，1例失访，结果以脉络丛囊肿伴重叠指多见，其次是心脏异常或足畸形。上述11例胎儿第一次超声检查未检出可能是因为胎儿体位不当、孕妇腹壁过厚、胎龄偏小或者手足未作为常规检查等。18-三体综合征胎儿肢体畸形发生率高，但漏诊率也高。因此，在实际工作中应注意以下几点：①选择合适的孕周，18～24周超声手足检出率高；②改变胎儿体位，尽量让目标区域处于羊水环绕中；③仅一次超声筛查，有时难免漏诊，建议孕妇不要错过每个孕期的超声检查机会；④采用连续顺序追踪超声检测法扫查，可以提高肢体畸形的检出率；⑤发现一个超声指标异常时，应对胎儿全面检查。

总之，掌握18-三体综合征孕中期超声特征，并结合染色体核型分析，有利于降低18-三体综合征患儿的出生率。

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