某地区2013年度细菌耐药监测分析

徐修礼陈 潇郝晓柯张利侠雷金娥耿 燕朱建伟晋 兴孙明德

（1 第四军医大学西京医院全军临床检验医学研究所，陕西 西安 710032；2 陕西省人民医院检验科，陕西 西安 710068；3 西安交通大学第一医院检验科，陕西 西安 710061；4 西安交通大学第二医院检验科，陕西 西安 710004；5 西安市中心医院检验科，陕西 西安 710004；6 西安市高新医院检验科，陕西 西安 710075；7 西安市第四人民医院检验科，陕西 西安 710004）

某地区2013年度细菌耐药监测分析

徐修礼1陈 潇1郝晓柯1张利侠2雷金娥3耿 燕4朱建伟5晋 兴6孙明德7

（1 第四军医大学西京医院全军临床检验医学研究所，陕西 西安 710032；2 陕西省人民医院检验科，陕西 西安 710068；3 西安交通大学第一医院检验科，陕西 西安 710061；4 西安交通大学第二医院检验科，陕西 西安 710004；5 西安市中心医院检验科，陕西 西安 710004；6 西安市高新医院检验科，陕西 西安 710075；7 西安市第四人民医院检验科，陕西 西安 710004）

目的 总结西安市2013年度临床分离病原菌分布和耐药特征，为医药管理部门和临床抗菌药物合理应用提供病原菌耐药监测数据。方法 常规方法培养分离医院内感染病原菌，并应用半自动或全自动细菌鉴定分析仪鉴定到种，药敏试验方法按CLSI规定的标准进行。采用WHONET5.6软件进行数据统计分析。结果 2013年度共分离出病原菌株19995株，革兰阴性菌12654株占63.29%，革兰阳性球菌5472株占27.37%，真菌821株占分离率的4.11%，革兰阳性杆菌及厌氧菌205株占1.03%；临床分离占前5位的细菌分别为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率为53.49%，未发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌；屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素耐药率分别为1.75%和0.33%，对利奈唑胺的耐药率分别为0.44%和1.92%；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌超广谱β-内酰胺酶的产生率分别为68.1%和46.8%。结论 院内感染病原菌耐药现象较为普遍，耐药率与去年相比没有发生明显改变，但耐药监测工作仍要继续进行下去，尤其对院内感染的重要病原菌MRSA、VRE、碳氢酶烯类药物耐药的肠杆菌科细菌、泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌要进行重点监测，且应与临床加强沟通，使得检验结果更好的服务于临床。

2013年度；西安市；细菌；抗菌药物；耐药监测

今年细菌耐药及医院感染已经成为一个公共卫生问题，随着抗菌药物大量使用、介入技术的应用及免疫抑制剂的使用，细菌的耐药性越来越严重［1］，且不同地区病原菌耐药呈现明显的地区差异［2］。因此细菌耐药监测是指导抗菌药物合理应用的基础，连续进行病原菌的耐药性监测，及时了解感染菌群及其耐药性的变化趋势，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。

1　材料与方法

1.1 菌株来源：2013年度西安市7家三甲医院所收集的非重复临床病原菌菌株共19995株。

1.2 标准质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，绿脓杆菌ATCC27853，产酶大肠埃希菌ATCC35218，用于每周药敏纸片的质量控制。

1.3 仪器培养基和药敏纸片：细菌鉴定分析仪，包括ATB、VITEK II compact（法国Bio-Merieux公司）、Microscan（SIMENS公司）和Phonenin-100 （美国BD公司）等系统。Mueller-Hinton琼脂培养基、肉汤均自法国生物梅里埃公司和北京奥博星生物技术有限公司。药敏纸片购于英国Oxoid公司和温州康泰生物公司。

表2 肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率

表3 常见非发酵菌对常用抗菌药物的耐药率

1.4 细菌鉴定和药敏试验：细菌鉴定应用半自动或全自动细菌鉴定分析仪鉴定到种；药敏试验采用K-B纸片法和琼脂平板稀释法，按照CLSI 2012年版文件M100-S21规定的标准进行［2］。

1.5 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和耐甲氧西林葡萄球菌确定检测：按CLSI标准进行［3］。

1.6 数据分析：采用WHONET5.6软件进行数据统计分析，进行t或χ2检验，P＜0.05具有统计学差异。

2　结　果

2.1 菌群分布：2013年度西安市7家三甲医院共收集临床分离细菌19995株，革兰阴性菌12654株占63.29%，革兰阳性球菌5472株占27.37%，真菌821株占分离率的4.11%，革兰阳性杆菌及厌氧菌205株占1.03%。分离率排前15位病原菌的构成比为：大肠埃希菌4386株（21.94%），鲍曼不动杆菌2141株（10.71%），铜绿假单胞菌1959株（9.8%），肺炎克雷伯菌1862株（9.31%），金黄色葡萄球菌1791株（8.96%），屎场球菌923株（4.62%），表皮葡萄球菌673株（3.37%），粪肠球菌638株（3.19%），阴沟肠杆菌515株（2.58%），白色假丝酵母菌490株（2.45%），嗜麦芽窄食单胞菌390株（1.95%），肺炎链球菌363株（1.82%），奇异变形杆菌255390株（1.28%），溶血葡萄球菌241株（1.21%），热带假丝酵母菌174株（0.87%）。

2.2 标本来源：病原菌主要标本来源为痰、尿液、分泌物、血液、抽出物、胆汁。

2.3 西安地区临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药情况

2.3.1 革兰阳性球菌的耐药结果：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）发生率为53.49%，其中各医院MRSA分离率有所不同，范围在44.12%～84.79%。常见革兰阳性球菌的耐药情况见表1。

2.3.2 常见肠杆菌科细菌的耐药结果：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌超广谱β-内酰胺酶的产生率分别为68.1%和46.8%。产酶菌株的耐药性明显高于非产酶菌株。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和奇异变形杆菌对常用抗菌药物的耐药率见表2。

表1 常见革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率

2.3.3 革兰阴性非发酵菌：临床分离的非发酵菌中，鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药性总体高于铜绿假单胞菌，对绝大部分药物的耐药率都达到70%以上。常见非发酵菌对常用抗菌药物的耐药性见表3。

3　讨　论

3.1 各类标本送检状况分析：2013年临床分离细菌的主要标本来源仍然为呼吸道、泌尿生殖道及各部位分泌物。临床工作人员对血培养送检的规范性和送检意识的积极程度仍需要提高，这需要实验室工作人员不断地通过各种形式对临床工作人员进行宣讲与沟通，使血培养及其他标本的送检能够更加规范。

3.2 革兰阳性球菌耐药分析：葡萄球菌中MRSA的分离率为53.49%，低于2012年的统计数据，已经连续两年出现了下降的趋势，说明临床加强对抗生素的管理取得了一定的成效，有效地控制耐甲氧西林葡萄球菌的产生和扩散［4］。在肠球菌中屎肠球菌药物的耐药性明显高于粪肠球菌，对糖肽类耐药率较去年有也有所下降，临床应继续控制对糖肽类药物的使用，以免造成更多耐药菌株的出现。

3.3 肠杆菌科细菌耐药分析：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBL酶的产生率分别为68.1%和46.8%，与2012年相比都有所上升，近年来由于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的增加，大家对产ESBL酶的肠杆菌科细菌关注有所下降，这一现象应值得注意。头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦对肠杆菌科细菌仍保持有较好的抗菌活性，但产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌数量有上升趋势，高于国内近几年的报道［5-7］，对碳氢酶烯类药物的使用应制定严格的干预政策和针对感染个体的优化治疗策略。

3.4 革兰阴性非发酵菌耐药分析：铜绿假单胞菌是假单胞菌属的代表菌种，欧美和中国的多项病原菌流行病学监测资料中，铜绿假单胞菌高居榜首［8］。从我们的统计数据可以看出铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药性明显低于鲍曼不动杆菌，但是对亚胺培南的耐药率有上升的趋势，主要是由于临床对该药的使用率高，导致病原菌耐药性会不断的升高。因此临床应严格的限制其使用强度和不合理的应用，以利于控制病原菌耐药性的增长及多耐药菌株的发生和流行。从表4中可以看出，鲍曼不动杆菌只有对阿米卡星的耐药率处于50%以下，对其余临床常用抗菌药物的耐药性几乎都已经接近或超过80%，尤其对头孢曲松的耐药率已经将近100%。因此，在应用抗菌药物时，除了应该根据实验室的药敏结果合理用药，更应该建立起完善的细菌耐药监测体系，密切关注各类药物耐药趋势的变化，以达到有效控制院内感染的目的。3.5 其他病原菌：复方新诺明、米诺环素和左氧氟沙星对嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率都保持在比较低的水平，但由于米诺环素只有口服药所以临床对于嗜麦芽感染较少使用，这就更增强了临床药物使用的局限性，必要时候可通过检测MIC来增加抗嗜麦芽药物的种类。米诺环素和复方新诺明对洋葱伯克霍尔德菌也保持着很好的抗菌活性。

4　小　结

从细菌耐药监测结果来看，临床分离病原菌数量较前两年有所上升，各种病原菌对抗菌药物耐药率仍呈上升趋势，特别是MRSA、产ESBLs酶的肠杆菌科细菌、广泛耐药非发酵菌越来越严峻，耐药监测工作任重道远。应对院内感染的重要病原菌MRSA、VRE、碳氢酶烯类药物耐药的肠杆菌科细菌、泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌进行重点监测。微生物实验室应与临床加强沟通，共同努力把细菌耐药监测工作做到实处，才能有效地利用细菌耐药监测结果指导临床合理应用抗菌药物，逐步降低细菌耐药性的发展。

［1］ 谢良依，蔡瑞云.2008-2010年临床分离病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（13）:2934-2937.

［2］ 肖永红，沈萍.Mohnarin2011年度全国细菌耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（22）:4946-4952.

［3］ Clinical and Laboratory Standard Institute Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［R］.2012，CLSI，M100-S21.

［4］ Sun W，Chen H.Prevalence and characterization of heterogeneous wancomycin-intermediate Staphylococcus Isolates［J］.Antimicrob Agents Chemother，2009，53（9）:3624-3649.

［5］ 杨青，俞云松.2009年中国CHINET肠球菌属细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志.2010，10（6）:421-425.

［6］ 徐修礼，杨佩红.Mohnarin 2009年度报告:西北地区细菌耐药监测［J］.中国临床药理学杂志，2011，27（7）:517-523.

［7］ 王辉，赵春江.2010年CMSS对革兰阴性菌耐药性监测报告［J］.中华检验医学杂志，2011，34（10）:897-904.

［8］ Bendiak GN，Ratjen F.The approach to Pseudomonas earuginosa in cystic fibrosis［J］.Semin Respirn Crit Care Medc，2009，30（5）:587-595.

Analysis of 2013 Annual Bacterial Drug Resistant Surveillance in A City

XU Xiu-li1， CHEN Xiao2， HAO Xiao-ke3， ZHANG Li-xia2， LEI Jin-e3， GENG Yan4， ZHU Jian-wei5， JIN Xin6， SUN Ming-de7
（1 Institute of Clinical Laboratory Medicine， People’s Liberation Army， Xijing Hospital， Fourth Military Medical University， Xi’an 710032， China；2 Department of Laboratory， Shannxi Provincial People’s Hospital， Xi’an 710068， China；3 Department of Laboratory， the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China；4 Department of Laboratory， the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710004， China；5 Department of Laboratory， Xi’an Central Hospital， Xi’an 710004， China；6 Department of Laboratory， Xi’an Gaoxin Hospital， Xi’an 710075， China；7 Department of Laboratory， Xi’an Forth People’s Hospital， Xi’an 710004， China）

Objective Summarizing 2013 annual clinical isolates’ distribution and drug resistant specificity in order to provide data of bacterial drug resistance for medical pharmaceutica administration and clinical using drug rationally. Methods Isolates were cultured by routine method and identified by the semi-automatic or automatic bacteria analysis system.Drug susceptibility test was according to CLSI standards. Data statistic and analysis used WHONET5.6 soft ware. Results 19995 strain pathogens were isolated in 2013 year， in which gram negative bacilli had 12654 strains （63.29%），gram positive cocci had 5472 strains （27.37%），fungi had 821 strains （4.11%）.The first to fifth bacteria was E.coli， acinebacter baumannii， klebsiella pseudomonas，aeruginosa pneumoniae， and staphylococcus aureus. MRSA were 53.49%，we didn’t discover vancomycin resistance to Staphylococcus aureus. The drug resistant rates of Enterococcus faecium and faecalis against Vancomycin and linezolid were 1.75%， 0.33%， 1.75% and 0.33% respectively. The positive ratio of produced ESBL-E.coli and klebsiella pneumaniae was 58.1% and 46.8%.Conclusions The drug resistance of isolates were universal and upward tendency in nosocomial infection. Much attention should be paid to MRSA，ESBL-producing enterobacteria， extensive-resistant non-ferment bacteria，which should be important surveillance.Microbialogical laboratory and clinic should enhance cooperation in order to reduce actually development of drug resistance.

2013 year； Xi-an district； Bacteria； Antimicrobial agents； Supervision of drug resistance

R978.1；R515

B

1671-8194（2015）15-0003-03

陕西省科研基金课题，项目编号：2014JM4188