右美托咪啶对罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞效果的影响

周小莲　罗颖　谢鹃　邓芳

右美托咪啶对罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞效果的影响

周小莲罗颖谢鹃邓芳

目的 观察不同剂量右美托咪啶复合罗哌卡因行臂丛神经阻滞及缓解止血带疼痛程度的影响。方法 选择60例ASA I～Ⅱ级择期行臂丛神经阻滞的患者，年龄18～65岁，随机分为3组（各20例）：罗哌卡因组（R组）、不同剂量右美托咪定混合罗哌卡因组（RD1-2组），R组单次注射0.5%罗哌卡因35ml；RD1-2组单次注射含右美托咪定［0.75μg/kg（RD1组）、1.25μg/kg（RD2组）］的0.5%罗哌卡因35ml。记录两组阻滞起效、持续时间，并于止血带压迫120min（Ta）时以VAS评分法评估患者止血带压迫疼痛程度。以Ramsay评分评价患者各时间点RD1-2组镇静程度并记录不良反应。结果 与R组比较，RD1-2组阻滞起效时间缩短，持续时间延长（P＜0.05），Ramsay评分升高（P＜0.05），Ta时点止血带压迫疼痛减轻（P＜0.05），与RD1组比较，RD2组阻滞起效、持续时间差异无统计学意义（P＞0.05），而RD2组T1-3 时间点Ramsay 评分升高（P＜0.05），Ta时点止血带疼痛程度程度减轻（P＜0.05）。RD2组少数患者出现心动过缓和镇静过度，其余各组未见不良反应。结论 右美托咪定0.75ug/kg 混合0.5%罗哌卡因35m1可安全、有效地用于腋路臂丛神经阻滞，并可有效缓解止血带压迫疼痛程度。

右美托咪啶 罗哌卡因 臂丛 镇痛

在局麻药中加入阿片类药物和α2肾上腺受体激动剂可延长局麻药的作用时间和镇痛时间，研究［1］证实静脉局部麻醉行手部手术时，在利多卡因中加入可乐定1μg /kg，可延缓因机械压迫和缺血诱发止血带疼痛程度的发作时间，降低压迫疼痛程度。作者自2012年1月至2013年12月采用不同剂量右美托咪定混合罗哌卡因用于腋路臂丛神经阻滞的效果及缓解止血带压迫疼痛程度的影响，探讨其局部用药的最佳剂量。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本项目经本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择上肢手术患者60例，男39例，女21例；年龄18～65岁。体重40～70kg。ASA分级I或Ⅱ级。无心血管疾患史，肝、肾功能未见异常；无酰胺类局部麻醉药过敏史；术前1周未服用干扰肾上腺功能、抗交感神经、阿片类或精神类药物。采用随机数字表法，将其分为3组（各20例）：罗哌卡因组（R组）、不同剂量右美托咪定混合罗哌卡因组（RD1～2组）。取仰卧位，患肢外展90°，常规消毒腋窝皮肤，使用SonoSite MICRO MAXX 彩色多普勒超声仪（探头频率为6～18MHz）行腋窝臂丛神经定位，使用平面内进针法腋窝处腋动脉上方进针，直至腋动脉周边三个圆形高回声区周围，此为肌间沟臂丛神经根成像。回抽无血后注入局麻药，使臂丛神经被药液包围。R组单次注射0.5%罗哌卡因（AstraZenecaAB公司，瑞典）35ml；RD1～2组单次注射含右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.75μg/kg（RD1组）、1.25 μg/kg（RD2组）的0.5%罗哌卡因35ml。所用药物均不含肾上腺素。注药后20min以针刺法或创面疼痛程度评估阻滞情况，当中指掌侧（正中神经）、小指掌侧（尺神经）和拇指背侧（桡神经）均无痛感为阻滞完全。阻滞不全者剔除。使用电脑气囊止血带（VBM公司，德国），成人上肢袖带，规格78cm×7cm，袖带缚扎于肱骨上l/3处。患肢抬高3 min后向止血带充气，以创面无可见活动性出血为准，充气压力200～250mmHg（1mmHg=0.133kPa）。设定所有患者止血带充气时间120min，期间VAS评分＞8分并发心悸、大汗、烦躁等不良反应时，则可提前放松止血带。止血带放气前加快静脉输液速率，放气≥2min，同时密切观察生命体征。测量上臂缚扎止血带部位周径，记录止血带充气压力。

1.3评估标准 （1）于止血带压迫状态120min时，以VAS评分法评估止血带压迫疼痛程度，无痛：0分。轻度：1～3分。中度：4～6分。重度：＞7分或已放松止血带。记录止血带耐受情况，以可达到止血带压迫时间120min为标准，记录止血带耐受情况。（2）以Ramsay评分（5分：睡眠状态，对较强刺激有反应。4分：睡眠状态，但可唤醒。3分：嗜睡，能听从指令；2分。安静合作。1分：不安静、烦躁）评估RD1～2组患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1），手术开始即刻（T2）.手术后30 min（T3）、术毕（T4）各时间点镇静程度，2～4分为适度镇静，5分为过度镇静。记录患者发生低血压、心动过缓、呼吸抑制等不良反应。（3）于注药完毕后每隔1 min采用针刺法测定桡神经（虎口）、尺神经（小鱼际）、正中神经（大鱼际）支配区的痛觉缺失情况，记录针刺时VAS评分（0分为无痛、10分为无法忍受剧痛），记录感觉阻滞起效时间（注药结束至VAS评分≤3分）、感觉阻滞持续时间（注药结束至痛觉恢复至VAS评分＞3分）。（4）采用改良Bromage运动分级法，于注药完毕后每隔1min测定1次肘关节的运动阻滞程度（0级为无麻痹；Ⅰ级：不能屈曲肘关节。Ⅱ级：不能抬高上肢。Ⅲ级：不能屈曲指关节）。记录运动神经阻滞起效时间（注药结束至出现Ⅲ级的时间）、运动阻滞持续时间（注药结束至恢复至0级的时间）。

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析，等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料比较 三组患者性别构成比、年龄、体重、手术时间和止血带缚扎部位周径及止血带充气压力比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均在臂丛阻滞麻醉下完成手术，均未使用补救镇痛药及改用全身麻醉，未见严重止血带并发症。

2.2神经阻滞效果比较 见表1。

表1　三组患者臂丛神经阻滞效果的比较［min，（±s）］

表1　三组患者臂丛神经阻滞效果的比较［min，（±s）］

注：与R组比较，*P＜0.05；与RD 1组比较，#P＜0.05

组别感觉阻滞起效时间感觉阻滞持续时间运动阻滞起效时间运动阻滞持续时间RD 2组7.0±2.2 *#657.6±180.9 *#9.9±1.7 *#620.3±164.9 *# RD 1组7.8±3.0 *648.0±160.3 *10.1±2.3 *603.5±158.2 * R组11.6±5.3548.0±156.214.7±1.3502.3±160.7

2.3Ramsay 评分比较 见表2。

表2　Ramsay 评分的比较（分）

2.4止血带疼痛程度程度的比较 见表3。

表3　止血带疼痛程度程度的比较（n）

3　讨论

B超引导下腋路臂丛神经阻滞麻醉可有效阻断支配上肢远端感觉的3支神经。本资料未出现阻滞失败病例，但来源于C4和T2脊神经前支分布于上肢近端的感觉神经和由交感神经传导的躯体深部疼痛不能被阻断，不能避免止血带压迫疼痛程度的发生。右美托咪定是一种新型、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑以及抑 制交感神经兴奋的药理学作用。 右美托咪啶能够安全有效地用于各种椎管内麻醉和局部麻醉［6，7］，与静脉给药相比，局部用药可获得局部高浓度，直接抑制疼痛，而且药物吸收进入血液后血药浓度相对较低，发生低血压、镇静过度等全身反应较少［7］。

本资料选择右美托咪定0.75～1.25μg/kg，将不同剂量的右美托咪定混合罗哌卡因用于上肢手术患者的臂丛神经阻滞麻醉中［8，9］，发现右美托咪定缩短痛觉和运动神经阻滞起效时间，延长持续时间，可减轻止血带压迫疼痛程度，提高耐受度，显著改善麻醉效果。但右美托咪定剂量0.75μg/kg与1.25μg/kg对阻滞起效和延长持续时间的影响差别不大，而当右美托咪定剂量达到1.25μg/kg后，部分患者出现过度镇静，表明0.75μg/kg右美托咪定混合罗哌卡因既可显著提高神经阻滞麻醉效果，且不良反应少。目前右美托咪定在外周神经中的阻滞麻醉作用机制尚未阐明，可能在外周，此药减少去甲肾上腺素的释放，以及对神经纤维动作电位的直接抑制作用，达到临床镇痛效应；在中枢，它通过减少脊髓后角神经元水平伤害性疼痛通路上P物质的释放，同时激活蓝斑核上的α2肾上腺素能受体发挥作用［7］，另外，右美托咪定延长阻滞麻醉持续时间，有可能源于其预先镇痛作用 。

综上所述，右美托咪定0.75g/kg混合0.5%罗哌卡因35 ml可安全、有效地用于腋路臂丛神经阻滞麻醉，有效缓解止血带压迫疼痛程度。

1 Corgias NK,Maidatsi PG, Kyriakidis AM, et al.Clonidine versus ketamine to prevent tourniquet pain during intravenous regionalanesesthesia with lidocaine.Reg Anesth Pain Med,2001,26（6）：512～517.

2 Jakola ML,Ali-Melkkila T,Kanto J,et al.Dexmedeomndine reduces intraocular pressure,intubation reaponses and anaesthetic requirements in pations underging ophthalmic surgery.Br Anaesth,1992,68（6）：570～575.

3 Brummett CM,Hong EK, Jamta AM, et al.Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgrsia by blocking the hyperolarization-activated cation current. Anesthesiology,2011,115（4）：836～843.

4 Piper SL,Laron D,Manzano G,et al.A comparison of lidoeaine,ropivacaine and dexamethasone toxicity on bovine tenocytes in cultare.J Bone Joint Surg Br, 2012,94（6）：856～862.

5 Congedo E,Sgreccia M,Cosmo G. New drugs for epidural ana1gesia. Curr Drug Targets,2009, 10（8）：696～706.

6 Obayah GM, Refaie A, Aboushanab O, et al. Addition of dexmedetomidine to bupivacaine lor greater palatine nerve block prolongs postoperative analgesia after cleft palate repair. Eur J Anaesthesiol, 2010, 27（3）： 280～284.

7 E.smaoglu A,Yegenoglu F,Akin A, et al. Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block. Anesth Analg, 2010,111（6）：1548～1551.

8 Marhofer D,Kettner SC,Marhofer P,et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block：a volunteerstudy. Br J Anaesth,2013,110（3）：438～442.

9 李金玉,葛东建, 祁宾,等.不同剂量右美托咪定混合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞的效果.中华麻醉学杂志,2013,33（6）：711～713.

Objective To evaluate the effi cacy of different doses of dexmedetomidine mixed with ropivacaine for brachial plexus block and the effi cacy of alleviating the tourniquet pain.Methods Sixty ASA physical status I orⅡpatients aged 18-65 yr were randomly divided into 3 groups（n=20 each）：ropivacaine group（group R）and different doses of dexmedetomidine groups（groups RDl-2），In group R，interscalene brachial plexus block was performed using 0.5%ropivacaine 35 ml（single injection）.In groups RDl-2.intemcalene brachial plexus block was induced with a mixture（35 ml）of dexmedetomidine 0.75μg/kg.1.25μg/kg and 0.5%ropivacaine，respectively. The onset time and duration of sensory and motor block were recorded.Tourniquet pain was evaluated using visual analog scale（VAS）at 120 min of stress status. Excessive sedation was measured with Ramsay score in group RDl-2 at different time points.Adverse events were recorded. Results Compared with group R，the onset time was significantly shortened，and the duration of block was prolonged（P＜0.05）. the severity of tourniquet pain was reduced in group RDl-2（P＜0.05）.Ramsay score in group RDl-2 were higher . There was no signifi cant difference in the onset time and the duration of block between groups RDland RD2（P ＞0.05）. Compared with group RDl，the severity of tourniquet pain was reduced in group DR2. Ramsay score in group RD2were higher than in group RDl（P＜0.05），Some patients developed bradycardia，hypotension or excessive sedation in groups RD2，while no adverse effects were observed in the other groups.Conclusion Dexmedetomidine 0.75 ug/kg mixed with 0.5%ropivacaine 35 ml can be safely and effectively used for braehial plexus block in patients and effectively alleviate the tourniquet pain.

Dexmedetomidine Ropivacaine Brachial plexus Analgesia

310006 杭州市第一人民医院麻醉科