“结构—关系—主体”框架下的艾滋病预防——扩展“疾病”的社会学想象

(中国人民大学社会与人口学院社会学系，性社会学研究所，北京100872)

(中国人民大学社会与人口学院社会学系，性社会学研究所，北京100872)

本文综合作者多年来针对女性性工作者的实地调研与艾滋病干预工作经验，归纳了与女性性工作者的艾滋病风险相关的各类因素，构建出“结构—关系—主体”的分析框架。其中，“结构”包括：扫黄政策、艾滋病防治政策、经济与贫困、社会歧视、性与社会性别文化、社会流动等;“关系”涉及：性产业的组织形式，小姐与妈咪、客人、邻居、警察及小姐之间的权力与互动关系;“主体”则是关于小姐个人在专业知识、工作实践、认同方面的能动性与主体性。相比于以“疾病”为中心的医学框架，本文提出的“结构—关系—主体”的分析框架关注到小姐人群所面临及关心的健康问题远远不止艾滋病，而是更为宽泛的包括暴力、一般妇科问题、社会歧视、心理健康、性病与艾滋病在内的“职业健康”问题。这个框架不仅扩展了对“艾滋病”的社会学想象，更有利于指导实际的健康促进工作。

艾滋病防治;结构;关系;主体能动性;性工作

一、背景与问题

(一)艾滋病防治：中国的跨学科实践

艾滋病不仅仅是疾病，更是社会问题。这样的认识给社会科学介入艾滋病的研究与实际干预工作提供了合理性，也带来了(有限)契机。自2000年以来，在国际艾滋病防治项目的推动下，若干社会学与人类学研究者积极地投身到艾滋病的社会科学研究与实践中，与公共卫生对话，促进了艾滋病领域的跨学科工作。①黄盈盈，潘绥铭.跨学科主张的陷阱与前景——基于预防艾滋病领域的实践[J].中国人民大学学报，2013，(5).

概括而言，社会学与人类学家们十余年来的研究成果集中体现在以下几个方面：(1)性工作者、吸毒人群、男男性行为者等艾滋病易感人群的行为学与文化特点;(2)艾滋病流行的后果(社会、心理与经济方面);(3)感染者的被歧视与社会支持;(4)非政府组织的建设与参与;(5)相关的政策分析与建议。②郇建立.中国社会科学中的艾滋病研究20年[J].社会科学，2011，(11).少量的研究从更为深层的社会、文化与政治建构方面对“艾滋病”问题进行学理探讨。③潘绥铭，黄盈盈，等.中国艾滋病“问题”解析[J].中国社会科学，2006，(1);翁乃群.艾滋病传播的社会文化动力[J].社会学研究，2003，(5).

(二)“结构性干预”：国际新潮流

近几年，在国际上，社会科学界再次强调要在社会文化的背景之下看待艾滋病问题，尤其需要关注疾病、行为背后的各类结构性因素;提倡不仅要在认识上，也要在实际干预工作中超越公共卫生KABP (知识决定态度、决定行为，从而导致疾病感染与传播)的主导模式，并建构出结合不同层次的社会、经济、文化、政治因素的“结构性干预”(structural intervention)的概念框架与操作模式。①Gupta，G.，Parkhurst，J.，Ogden，J.，Aggleton，P.，&Mahal，A.Structural approaches to HIV prevention[J].Lancet，2008，372(9640).②Auerbach，J.D.，Parkhurst，J.O.，&Cáceres，C.F.Addressing social drivers of HIV/AIDS for the long-term response：Conceptual and methodological[J].Global Public Health：An International Journal for Research [J].Policy and Practice[J].2011，6：sup3.结合笔者的理解，这两种不同干预模式的核心思想可以用下面的简图来表示：

图1 艾滋病预防的KABP模式

图2 艾滋病预防的“结构性干预”框架

“结构性干预”，就是要调整某些社会设置和社会条件，以更好地把握和减少艾滋病的易感因素;这些干预措施还应该能够培养个体的能动性——创建对抗艾滋病的支持性环境。③Auerbach，J.D.，Parkhurst，J.O.，&Cáceres，C.F.Addressing social drivers of HIV/AIDS for the long-term response：Conceptual and methodological[J].Global Public Health：An International Journal for Research，Policy and Practice，2011，6：sup3.尽管学者们对于“结构性”的理解有所差异，大多数人认为“结构性”的干预方法至少包括以下内容之一：促进政策或者立法的改善;支持性环境的创建;转变不良或者带有歧视的社会规范;促进社区及草根组织的赋权。④Adimora，A.A.，&Auerbach，J.D.Structural Interventions for HIV Prevention in the United States [J].J Acquir Immune DeficSyndr，2010，55，Supplement 2.Auerbach，J.Transforming social structures and environments to help in HIV prevention[J].Health Affairs，2009，28(6).“结构性干预”可以帮助我们理解为什么诸如贫困、性别权力关系、社会规范、社会网络、政策等社会因素对于全球范围内艾滋病的传播如此重要。这些社会因素可以在宏观层面、作为长远的目标被纳入到干预框架中，比如改善政策和减少贫困;也可以通过直接干预个体、小群体的行为及医疗情况，而在更为微观的个体、人际关系、社区层面上被纳入干预框架。①Gupta，G.，Parkhurst，J.，Ogden，J.，Aggleton，P.，&Mahal，A.Structural approaches to HIV prevention[J].Lancet，2008，372(9640).

这些社会、文化、政治等不同层次的结构性因素结合原有的个体行为学干预、疾病治疗干预，构成“综合性干预”模式(Comprehensive intervention)，后者被广泛认为能更为整体、有效地应对艾滋病的传播。

(三)扩展“艾滋病”的社会学想象：老调需要新弹

尽管国内外的社会科学界都在不断强调“社会因素”在艾滋病传播过程中的重要性，但是目前的艾滋病防治工作依然是以“疾病”为中心、以“药物治疗”为核心的医学模式为主导。尤其是近年来治疗领域取得的凸显成果②Cohen，M.，Smith，M.，Muessig，K.，Hallett，T.，Powers，K.，&Kashuba，A.Antiretroviral treatment of HIV～1 prevents transmission of HIV～1：where do we go from here[J].Lancet，2013，382(9903).，“治疗作为预防”(treatment as prevention)的政策转向进一步排挤了社会科学的参与。

医学化的强大影响和学科间的权力关系，造成了跨学科实践的困境③黄盈盈，潘绥铭.跨学科主张的陷阱与前景——基于预防艾滋病领域的实践[J].中国人民大学学报，2013，(5).。社会科学介入艾滋病防治的困难主要体现在两个方面：在认识层面上，如何更为接地气地把社会因素与艾滋病的传播风险联系起来;在实践层面上，如何更加具有可操作性。这也是社科研究者最经常受到诟病的两点。如果不对这两点做出正面的回应，艾滋病防治的跨学科对话与实践只能是一纸空谈，流于作秀。

换言之，扩展“艾滋病”的社会学想象，在不失其批判性的同时，需要更加扎根于生活实践的概念框架，以指导能够切实地结合社会因素的实际干预工作。这也是本文的主要目的。本文试图基于笔者对于女性性工作者的实地研究以及在艾滋病跨学科干预实践中的感受与认识，构建出纳入不同层次的社会因素在内的概念框架。

二、经验与方法的依据

笔者自1999年以来开始与“女性性工作者”④在正文中，笔者会根据需要交叉使用小姐、女性性工作者等称呼。“小姐”更偏向一种日常生活用语;“性工作者”则表明我们视“卖淫”为工作的研究立场。有关的社会学研究，迄今为止，借鉴人类学的田野调查方法在20多个不同地区的红灯区做过多点社区考察。笔者所在的团队深度访谈了逾千位女性性工作者，186位男性客人，几十位妈咪及若干其他相关人群。中国的性产业有着很强的异质性与多元性，笔者的研究对象倾向于在发廊、按摩店、KTV、站街等中等偏低档次场所工作的小姐。历次研究的内容涉及：扫黄政策，性产业的经营组织状况、网络结构，小姐的自我认同与专业实践，小姐的职业流动与健康，男客对于性、健康与艾滋病风险的理解，男民工谈小姐，性工作草根组织的发展等。

基于研究，笔者与国内外不同的群体开展过相关的对话与交流：公共卫生领域的学者及一线艾滋病防治工作者、女性主义研究者、性与多元性别领域的活动家、性工作者组织等。自2004年开始，笔者积极介入中澳、中英艾滋病防治工作的实地评估，关注社会性别及其他社会发展因素所发挥的作用。在2007年至2013年期间，与北卡罗来纳大学公共卫生及社会医学的研究者一起，以柳州为试点，以7个小型研究项目为种子，探索在中国某具体的情境中艾滋病跨学科合作的可能性。自2011年始，笔者介入性工作者草根组织的能力建设与评估工作。

跨时段的多点研究及多方对话，对于实际干预工作的介入，帮助笔者能够更加整体性地思考跨学科何以可能的问题，尤其是思考社会科学研究者如何能更加有效地介入到艾滋病的实际干预工作中去的问题。本文针对艾滋病预防的概念框架的建构，就是建立在对这些经验材料及思考的综合分析之上。①笔者曾以艾滋病领域为例，对于跨学科实践的困难做过学理性的探讨，如果说之前的论述更趋于“反思”与“批判”，对其前景更加“悲观”，那么，本文则试图更为乐观、积极地探索跨学科实践，尤其是社会科学参与的可能性，哪怕只有一点点的促进与改善。

三、“结构—关系—主体”框架的建构

笔者首先综合各类经验材料(包括研究与实践干预工作)，列出与女性性工作者的艾滋病风险相关的各类重要因素;然后，把这些因素进行归类与提炼;结合笔者对各类因素之间关系的认识，构建出以包括(但不局限于)艾滋病在内的“职业健康”为干预目标，综合结构、关系与个体主体因素的概念框架。下文将结合这个框架，有侧重地解释各类因素与女性性工作者所面临的疾病风险之间的关系，及其对于艾滋病干预工作的实践意义。

图3 “结构—关系—主体”框架下的艾滋病预防：以女性工作者为例

(一)“结构”的分析

与中国的性工作密切相关的社会结构性因素包括扫黄政策、艾滋病防治政策、经济与贫困、社会歧视、性与社会性别文化、社会流动(包括跨国界)等。

与女性性工作者最密切相关的结构性因素是卖淫嫖娼的违法性质以及实际的扫黄行动。自从1981年公安部发文以来，中国的禁娼法律经历了发展的若个阶段，②有关中国卖淫嫖娼政策与法律条文的分析，详细请参考潘绥铭《最近20年来中国禁娼法律法规的检视》，载潘绥铭，黄盈盈等著《呈现与标定——中国“小姐”深研究》，台湾：万有出版社，2005。到2006年的时候，已经至少可以有5种处罚：首先，“卖淫、嫖娼的，处十日以上十五日以下拘留”;其次，“可以并处五千元以下罚款”;第三，“公安机关应当及时将传唤的原因和处所通知被传唤人家属”;③《治安管理处罚法》，2006。第四，“可以由公安机关会同有关部门强制集中进行法律、道德教育和生产劳动，使之改掉恶习。期限为六个月至二年”;第五，“因卖淫、嫖娼被公安机关处理后又卖淫、嫖娼的，实行劳动教养，并由公安机关处五千元以下罚款。”④《关于严禁卖淫嫖娼的决定》，1999年9月4日第七届全国人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过。这还不包括“在公共场所拉客招嫖”、“故意传播性病”、“组织、强迫、引诱、容留、介绍他人卖淫”以及“嫖宿不满十四岁的幼女”等其他行为。与这些法律相关联的是时紧时松(国家层面)，或紧或松(各地方上)的扫黄行动。这些行动直接造成了针对小姐们的身体暴力、罚款以及心理压力。

大约与此同时，以女性性工作者为目标人群的艾滋病干预工作也开始了。越来越多的公共卫生人员开始走进娱乐场所，开展以推广安全套为主要措施的行为干预工作。尤其是2001年中英艾滋病防治项目开展以来，100%安全套推广得到进一步的政策支持。除了艾滋病知识的宣传、安全套的发放以及自愿咨询检测(VCT)服务的开展，性病方面的咨询、检测及治疗服务也开始跟上来。在此过程中，公共卫生工作人员开始在小姐们中间发展同伴教育者，携手开展艾滋病性病的防治工作。艾滋病的防治政策以及实际的服务工作直接针对小姐们的艾滋病与性病方面的得病及传播风险。

扫黄与艾滋病的防治政策联手把“小姐”们推上社会舞台的显性位置，促发一阵一阵的媒体曝光与社会热议。但是，这两种政策不但在理念上和理论上相互冲突，而且在实际操作过程中势如水火。比如，艾滋病干预工作要求安全套“零空白”地进入所有娱乐场所，可是一些地方的警察依然把安全套作为卖淫嫖娼的辅助证据。结果谁也说不清楚，给小姐们免费发送安全套，这究竟是帮了她们还是害了她们。我们最近的研究进一步表明，在严厉扫黄的大背景下，女性性工作者更为隐蔽，性工作的形式也更为隐性;扫黄还加大了性工作者的横向与纵向流动，增加了女性性工作者遭遇警察及客人的暴力与威胁的风险，进一步恶化了性工作的职业环境。这些都与艾滋病防治工作背道而驰，甚至严重损害了已有的预防工作的成果。①Huang Yingying&Pan Suiming，Government crackdown of sex work in China：Responses from female sex workers and implications for their health[J].Glob Public Health，2014，(9).

上述的政策冲突，虽然不是任何一方面的具体工作人员所能解决的，但是只有承认和重视这种宏观的结构性因素，我们才可能在具体工作中努力寻求可能的协调之术、化解之道。

除了以上最为直接相关的结构性因素，经济方面的因素(包括就业环境、贫困及相对贫困等)无疑与小姐们是相关的。赚钱养家、为了更好地生活是我们在小姐们的故事里经常听到的声音;我们在研究中，也深刻地感受到就业环境的恶化、打工的不易、下岗与性工作的关系。②黄盈盈，潘绥铭.东北劳动力市场中的女性性工作者[J].社会学研究，2003，(5).我们也经常看到“赚钱”与“健康风险”之间的博弈关系。即，在某些情况下，如果客人以加钱为砝码不愿意带套，有些小姐会选择不戴套。经济层面的结构性因素可以帮助我们更好地理解选择做性工作的这些女性，看到个体在结构的制约下如何(有限地)发挥其能动性与主体性。这种认识一方面可以减少针对这些女性的道德指责与社会歧视，另一方面能更好地促进艾滋病的预防工作。比如，在进行艾滋病预防培训的时候，需要考虑到“做生意”方面的因素：在时间与干预方式的选择上，不要影响小姐们做生意;培训的时候不要仅仅告诉小姐们如何拒绝不戴套的客人，而是应该教会她们如何在“安全”的情况下赚钱。

此外，社会歧视、性与社会性别方面的歧视以及社会流动都与性工作，尤其是与小姐们的心理压力、身体暴力(包括抢劫、被打、被杀)等风险密切相关。因篇幅关系，笔者不再一一阐述。

(二)“关系”的分析

与女性性工作者最为直接的中观层次的因素就是性产业的组织形式。这种组织形式不仅仅涉及表象上的场所类型、场所内的某种文化特点、场所内小姐们之间的关系，它更为深层地表现在妈咪与小姐之间复杂、动态的权力关系之中。

比如，在笔者的研究中，即便是发廊小姐这一个层次，也已经出现了以下几种组织形式和权力关系模式。笔者根据小姐们的自由度，把其分为：半奴隶制度(小姐没有完全的人身自由，受“鸡头”或者老板的控制比较强，这种方式比较少见);人身依附制度(老板或者妈咪“包吃包住”，依附于“妈咪”比较常见);自由雇佣制度(实行上下班制度，小姐们可以随时随意地退出和离开;老板或者“妈咪”的提成比例一般是固定的，甚至有小姐们自己组织起来雇用“妈咪”的情况)。也有部分小姐自己独立经营，或夫妻店式地经营场所，或者利用互联网或手机来营业。①潘绥铭.存在与荒谬[M].群言出版社，1999;Huang Yingying，Gail.E.Henderson，Pan Suiming&Myron S.Cohen，2004，HIV/AIDS Risk among Brothel-based Female Sex Workers in China：Assessing the terms，content and knowledge of sex work[J].Sex Transm Dis.2004 Nov;31(11).

性产业的组织形式对于小姐的各种工作实践(包括健康)来说非常重要。通常来讲，陷于半奴隶制或者人身依附制度之中的小姐，比自由雇佣制度和个体经营制度下的小姐，处于更加劣势的权势地位，更加容易遭受暴力侵害，心理方面的压力也更大，也更加缺乏自主控制自己身体的能力，甚至就连“做生意”的能力也更差。反之，越是自由雇用制度下的性产业，小姐们的自主性往往更强，对于职业风险的处理与应对能力也会越强。

从预防艾滋病的角度来看，我们首先需要了解某地的性产业组织形式，尤其是其中的权力关系，而不仅仅是判断更趋表象的“高、中、低”档场所类型。如果某地实行的是自由雇用的制度，小姐们的自由度与自主性比较强，那么，宣传教育就应该更多地直接针对小姐，安全套就应该直接发放到小姐们手中;如果某地实行的是偏向于妈咪控制力比较强的形式，那么，如果不经过妈咪这道坎，直接接触小姐，很可能会适得其反，恶化小姐的生存环境。因此，不顾及性产业的组织形式，艾滋病干预活动很可能会剑走偏锋。

除了小姐与妈咪们之间的关系，小姐与其邻居、当地警察及健康工作者等人之间的关系也是非常重要的“关系层面”的因素，是影响或者改善她们职业健康方面的关键之一。尤其是在应对暴力侵害和社会歧视方面的职业安全问题时，小姐们工作和生活的周边环境的支持力度、邻里关系的融洽程度就会非常重要。这些因素，不仅是在认识层面，还是在实际干预层面，更经常地被艾滋病干预工作忽略掉。反之，如果重视和针对这些因素，那么干预工作就会事半功倍。笔者在评估某地的一个艾滋病干预项目时，不仅见证了这些因素的重要性，而且看到了更佳干预方式的实践可能性。②Huang Yingying，et al.，Unpacking the‘Structural'in a Structural Approach for HIV Prevention among Female Sex Workers：A Case Study from China，Global Public Health，accepted on Dec.19th，2014.

(三)“主体”的分析：个体的能动性因素

笔者早在硕士论文里曾就小姐的专业化程度，包括自我认同与专业实践做过专门的论述。③黄盈盈.A市与B市发廊小姐的专业化实践的考察与分析[A].孙立平，刘世定，郑也夫等.北大、清华、人大社会学硕士论文选编[C].山东：山东出版社，2004.只是在当时，主要侧重的是小姐群体异质性与多元化的表达与实践，还没有充分地意识到从主体性的角度对此进行解读。在已有的文献和人们的通常认识里，除了部分卫道士们会认为小姐是道德污染源之外，人们倾向于把小姐解读为“被动态”，是受害者的形象;尤其是没有办法想象还有女孩子会自愿做小姐。或者，稍微前进一步，人们更愿意相信她们完全是制度性因素(包括男权社会)的牺牲品。而笔者除了看到之前论述的结构性因素与关系因素的重要性，还想着重论述边缘群体中积极能动性(agency)与主体性因素的存在，及其这种主体能动性因素对于女性性工作者职业健康的重要意义。

比如，笔者的研究发现，小姐们对于“为什么做小姐”的职业认同是存在差异的。除了人们通常所知的“家里穷”“没办法才做这一行”(相对贫困)以外，还有其他很多种自我表述。例如：“为了更好地生活”(人生意义)“可以认识更多的人”(社会资本)，“我们又没有什么技能，又不会电脑，不好找工作”(职业的理性选择)，“做小姐比干其他事更自由”(超经济的价值追求)，甚至是“有利于我以后找男朋友”(性别平等取向)等。有的小姐认为“我们比那些社会上坑蒙拐骗的人好多了”;有的小姐则认为“干这行没什么，只要不太黄就行”(别什么性行为、性方式都干)，或者说“不出卖灵魂就行”。还有的小姐认为“这是我的一种生活方式”。这样的一些自我表述，已经不能够用简单的被动态进行诠释了。我们至少在主体性这个层面上看到了一条光谱的存在：有的人被动，而有的则运用积极的论述来壮大自己。①有关小姐能动性方面的论述，可参考何春蕤.自我培力与专业操演：与台湾性工作者的对话[J].台湾社会研究季刊，2001，(41).

如果说，自我表述的认同感还属于言语实践的话，那么，我们所观察到的发廊小姐们的行为实践则更能体现日常工作情境下的认同感。后者，也表现出了多元及不同程度的主体性与能动性特点。

在我们所认识的小姐里面，有的是非常被动地在“被挑”，但也有的会比较积极地运用眼神或者形体语言去“挑逗”;有的信奉“来的都是客”，但也有的则“挑人”，看着顺眼的客人就积极，看着不顺眼的客人则不正眼瞧他，还有有的则会主动去“勾人”。②黄盈盈.A市与B市发廊小姐的专业化实践的考察与分析[A].孙立平，刘世定，郑也夫等.北大、清华、人大社会学硕士论文选编[C].山东：山东出版社，2004.

对于自愿进入性产业的发廊小姐们来说，如何能够多赚钱无疑是第一重要的事情。不理解这一点，我们很难从主体的角度来认识她们。我们在红灯区里听到了很多“如何多赚钱”的积极策略，如一位发廊小姐告诉我们：“当小姐，不仅要用身体，更重要的是用脑子。”这些日常工作中的策略多种多样，比如，如何打扮自己;怎么用假高潮让客人快点射精;积极探索男性，做到看人下菜碟，让客人自愿地多掏小费;如何假装单纯与无知，让客人发挥他的“大男子”说教精神;如何留下客人的电话号码发展熟客等。我的朋友阿凤甚至教育老板娘说：“咱们要把灯绕上彩纸，这样打出来的灯光更柔和，客人就不会看到我们脸上的斑点了”。这说明，小姐的职业主动性和积极性非常强烈。如果我们能够帮助她们把预防艾滋病纳入自己的职业成功的范畴，那么往往不需要我们去教育，她们会做得比我们还好。

对于小姐来说，安全无疑是非常重要的。但是在她们的生活实践中，所谓的“安全”其实往往并不是指预防艾滋病，而是这样的一个大体上的序列：首先，她们要知道如何采取一系列的策略来保持匿名性;其次还要知道如何不怀孕、不人流、不影响以后的生育;其三要学会怎么应付喝醉酒的客人，要知道怎么辨识那些“有问题”的客人，要了解在面对客人暴力的时候如何进行自我保护，或者寻求她人的保护;其四还要知道在面对扫黄的时候如何不被抓，万一被抓了该怎么办;其五，如何处理好自己与男朋友、老板、其他小姐的关系，以便自己不受欺负。

小姐们对此并不是一无所知，甚至可以说有很多经验可谈。通常而言，对于那些职业认同比较强的小姐，她们更倾向于会主动地寻求这些知识，并积极地运用各种策略来保护自己。比如，有个小姐在入行之前就咨询过医生朋友怎么保持健康;阿凤的床头就摆着健康和如何处理男女关系的书;有些小姐相互之间会讨论计策，比如如果有人被带出台，那么其他小姐或者妈咪一段时间之后最好打电话确认一下等。这说明，小姐们“预防风险”的意识极强，其实根本不需要我们去教，唯一的问题是，如何促进她们自觉地把预防艾滋病的内容吸收到自己的“安全”之中。

换言之，性工作这个行业也是有规则和知识需要学习的，这些知识远远超出了艾滋病和性病的防治范围。性工作，也确实不仅仅是运用身体技能的工作，也需要智慧和积极能动性。尽管几乎没有一个小姐会打算一辈子干这行;但是，即便是作为短暂的生存之技，她们也具有极强的主动性与积极性去努力学习。因此，如何能够发挥这种主动性，在赚钱的同时保持健康、保护自己的身体安全，无疑是影响小姐职业健康的重要内容。预防艾滋病的干预，如果不是在理解的基础上慢慢地融入其中，而是企图武断地取而代之，那么就很难得到小姐这个主体的积极响应，就会流于一厢情愿。

(四)从“艾滋病”到“职业健康”：干预目标的扩展

在现有的主流认识框架里，艾滋病及性病是其核心，而且可以说是唯一的内容。相应的，几乎所有的健康干预工作，宣传的都是如何防治性病与艾滋病，通常包括相关的疾病知识、传播途径、预防措施、治疗信息。这样的认识往往是基于自上而下的视角，是从以疾病控制中心为主体的干预工作者的思维逻辑出发的、狭义的、医学化的疾病想象。

在“结构—关系—主体”的框架里面，我们看到的小姐们所面临的健康问题或者职业风险已经远远不止艾滋病与性病，而是更为宽泛的“职业健康”问题。

笔者在研究中印象很深的一点是：在小姐们的日常工作与生活逻辑中，有一些问题远远比性病、艾滋病更为重要。比如面临扫黄、被抓，来自警察与客人的暴力与威胁;有关怀孕与避孕的考虑及其他妇科疾病;甚至如腰疼、膝疼等一般的身体健康问题;担心被熟人知道的心理顾虑;还有近几年流行的新型毒品方面的健康问题，等等。性病，相比于艾滋病要更为常见。如果从小姐们的底层视角出发，如果能看到各类结构因素、关系因素与女性性工作之间的密切关系，那么，这些问题就不可能被忽略，也不应该被忽略。笔者把这些小姐们在日常工作中所面临的健康问题定义为女性性工作者的“职业健康”。这里的“健康”概念远比以疾病为中心的医学框架更为宽泛，涵盖了社会学关注的“日常”内容及主位视角。①Huang Yingying，Female sex workers in China：Their Occupational Concerns[A].in Jingjun，Heather W. (eds.)，HIV in China[C].UNSW Press，2011.

那么，在实践层面，了解这些小姐们所关心的职业健康问题对于健康促进项目有什么意义?对于艾滋病预防工作有什么意义?如何去解读从“艾滋病”到“职业健康”视角转变的意义?

首先，“职业健康”的视角体现了小姐的需求，能促进健康沟通并且提高其效果。只有了解小姐们平常所关心的主要问题，我们才能有效地、有针对性地与之进行对话。艾滋病预防实践中的失败案例早已经证明了这一点，那种扉页上就写着“卖淫违法”、“洁身自好”的小册子哪个小姐会看?一上来就劝人家改行，哪个小姐会听?天天讲艾滋病的三个传播途径，哪个小姐会感兴趣?有效的健康沟通，一定是建立在尊重的基础上的，一定是需要从小姐关心的话题入手的。艾滋病预防中的最佳案例分析也表明，妇科大夫的加入，妇科知识以及一般的健康知识的讲解，介绍如何防止被客人抢劫偷窃等内容，以及性技巧知识的分享都会提高小姐对于健康干预的接受度以及参与积极性。也只有在这个前提下，性病艾滋病的防治宣传才能建立有效的沟通平台。

其次，“职业健康”的视角体现了小姐作为干预主体的思路。从小姐的需求、求医意愿与实践中去反思现有正规医疗体系存在的问题，不仅可以提高小姐人群的就医率，也有利于医疗机构提高自身的效益。这是双赢。换言之，我们需要跟小姐学习，了解我们应该提供什么知识与服务，如何提供知识与服务。也需要把小姐们创造的民间智慧与预防策略收集起来，在更广的范围内加以分享。从这个意义上讲，小姐才是艾滋病预防的主体与专家。

四、“结构—关系—主体”框架的可操作性

与公共卫生领域依然以KABP模式为主导、以疾病为唯一干预目标的艾滋病预防理念与实践对话，本文在扎根于实地材料的基础上，提供了一个综合结构、关系、主体因素的分析框架，把艾滋病及性病置于职业健康的内容里面。

“结构—关系—主体”的框架扩展了“艾滋病”的社会学想象，可以更好地理解和促进针对女性性工作者的职业健康(包括艾滋病防治)。结合笔者在第一部分介绍的文献背景，这个框架体现的是一种扎根于中国具体情境中的“结构性干预”的思路，凸显了社会学视角，尤其是以“人”、“日常生活”为关键词，从小姐人群的角度出发解读“健康”，不仅看到了结构、关系诸社会因素的影响，也看到在这些因素的制约之下，个体主体性的发挥与展现，及相互间的博弈与动态关系。

概括而言，在日常工作中，小姐们所关心、所经历的问题远比艾滋病要多，甚至更为重要。有效的艾滋病预防工作需要运用主体的视角去了解她们的切实需求;需要运用社会学的知识，清楚性产业的组织形式以及妈咪、小姐、客人之间的权力关系，有的放矢;也需要充分调动主体的积极能动性，挑战那些不利于职业健康的情境因素。

“结构—关系—主体”的框架在“认知”的层面并不是很难理解。其挑战与质疑可能更多地来自“可操作性”方面，尤其是在一个性工作非法的环境里面，“结构性干预”何以可能?

在国际上，学者们已经结合各地一些好的干预实践，论证结构性干预的可行性及有效性①Auerbach，J.D.，Parkhurst，J.O.，&Cáceres，C.F.Addressing social drivers of HIV/AIDS for the long-term response：Conceptual and methodological[J].Global Public Health：An International Journal for Research，Policy and Practice，2011，6：sup3.。与国际上“结构性干预”的论述略有不同的是，笔者把更为宏观的法律、经济等结构因素与中观层面的关系因素区分开来。其目的不仅仅是在“认知”层面觉得这两类因素需要区分，更主要的也恰恰是从“可操作性”角度出发觉得关系层面的因素更容易、更有可能被干预，而宏观结构因素的改变要更为长远与复杂，也需要调动更为综合的力量去干预。

笔者在另外的文章中就某个女性性工作者草根组织开展的实践工作，检验过“结构—关系—主体”框架的可操作性问题。以某地的具体案例为基础，具体分析过关系因素被干预的做法与效果，进而论述其改变的可能性。当地的实践就是以“职业健康”为干预的核心，在宣传、外展中把减少暴力、心理压力、社会歧视与性病艾滋病的知识结合起来作为干预内容开展工作;把妈咪与小姐们通过聚餐、爬山、照相、茶话会等社群活动组织起来互相介绍经验、互相帮助，不仅改善了小姐与妈咪们之间的关系，也在一定程度上激发了她们在应对风险中的能动性与主体性;收集与(非小姐)邻里关系(比如隔壁小卖部的老板)、当地警察关系处得比较好的案例与大家分享，并在重要节假日时邀请某些关键人物一起聚餐、联络感情以创建更为安全和支持性的当地环境;等等。②Huang Yingying，et al.，Unpacking the‘Structural'in a Structural Approach for HIV Prevention among Female Sex Workers：A Case Study from China[J].Global Public Health，accepted on Dec.19th，2014.

可以说，国际与国内的实践均已表明，具体干预这些与“疾病”密切相关的社会因素是可行的，只是会面对更大的挑战，需要更多地结合当地情况、基于本土知识进行策略性的、有创造性的思考与实践。

“结构—关系—主体”框架下的艾滋病预防
——扩展“疾病”的社会学想象*

黄盈盈

AIDS prevention under the“structure-relationship-subject”framework and in a broader sociological perspective

HUANG Ying-ying
(School of Sociology and Population Studies，Renmin University of China，Beijing 100872，China)

Based on the empirical research and evaluation work among female sex workers(FSW)in China since 1999，this paper constructs a framework consisting of'structure-relationship-subject'factors which have close relationships with AIDS risks.Structural factors include anti-prostitution policies，AIDS prevention policies，economic problems and poverty，social stigmas，sexuality and gender culture，and social mobility.Relationship factors include organizational types of FSW，the power and interactive relationship between FSW and managers，clients，neighbors，local police and so on.Subjective factors mainly refer to FSW's initiative and subjectivity concerning their professional knowledge as well as their self-identity.Such a framework aims at the FSW's occupational health，which includes not only AIDS problems but also other issues such as violence，gynecological diseases，social stigmas，psychological pressure，VD，etc.Compared to the traditional disease-oriented medical framework，this one has a broader sociological perspective and may help the related work in China.

AIDS intervention;structure;relationship;initiative;sex work

黄龙光］

C913

A

1000-5110(2015)02-0068-09

黄盈盈，女，中国人民大学副教授，博士生导师，研究方向为性社会学、艾滋病防治。

国家社会科学基金项目(12CSH006)“政治与社会学交互视角的污名理论研究”。