创伤患者急性创伤性凝血病的相关因素与救治措施分析

陈庆干 廖德育 邓凤娟 梁 亮 陈桂坚

广东省高要市中医院外科，广东高要 526100

创伤患者急性创伤性凝血病的相关因素与救治措施分析

陈庆干 廖德育 邓凤娟 梁 亮 陈桂坚

广东省高要市中医院外科，广东高要 526100

目的 探讨创伤患者急性创伤性凝血病的相关因素与救治措施。 方法 对我院收治的120例创伤患者，回顾性分析其急性创伤性凝血病的相关因素以及救治措施。 结果 酸中毒组及非酸中毒组、休克组与非休克组、低体温组与非低体温组患者的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）以及凝血酶时间（TT）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 针对创伤患者急性创伤性凝血病的相关发病因素，采取对症措施防治疾病发生，可有效防止创伤性凝血病发生，提高患者生命质量，效果显著。

创伤；急性创伤性；凝血病；相关因素；救治

在大手术打击或严重创伤作用下，正常的机体组织会出现急性凝血功能障碍为主要表现即创伤性凝血病。随着创伤程度的加重，创伤性凝血病的发病率也相应不断提高，病死率不断增加，严重危及患者生命健康［1］。当前，临床治疗中，多将创伤以及感染而导致的凝血病混为一谈，在治疗时采用同样的方法，治疗效果不佳。为区别创伤性凝血病，临床首先应明确其发生因素，并有针对性实施治疗。笔者分析我院收治的120例创伤患者，对其急性创伤性凝血病的相关因素以及救治措施进行分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2001年2月～2012年12月收治的120例创伤性凝血病患者，男84例，女36例，年龄26～46岁，平均（36.0±1.1）岁，致伤原因：交通事故56例，建筑工伤25例，摔伤27例，殴打伤12例。具体分组情况：（1）酸中毒18例，男12例，女6例；非酸中毒30例，男22例，女8例；（2）低体温22例，男14例，女8例；非低体温20例，男15例，女5例；（3）休克10例，男7例，女3例；非休克20例，男14例，女6例。

1.2 入选对象

所选取的患者为严重创伤（多发伤、重型胸腹部外伤、重型颅脑损伤）合并活动性休克、出血等；大手术、普通外科高危手术以及颅脑手术；排除先天性感染而引发的DIC或先天性凝血病。设定高危因素：收缩压低于70mm Hg，ISS（创伤性严重程度评分）高于25，中心体温低于34℃，pH小于7.1，上述标准为早期甄别指标，单一高危因素发生凝血病风险为10%～40%，所具备的全部风险率高于98%。所患者的患者均具有高危因素，并将其纳入表连续监测的范围内。

1.3 监测指标

监测患者的PT、APTT、TT。相关实验室的各项诊断标准为，凝血酶原时间（PT）（正常参考值12～16s）＞18s属凝血紊乱，活化部分凝血活酶时间（APTT）（正常参考值24～36s）＞60s属凝血紊乱，凝血酶时间（TT）＞15s属凝血紊乱，纤维蛋白原（FIB）（正常参考值2～4g/L）＜1.5g属凝血紊乱。血小板计数≤50×109/L属凝血紊乱。测量肛温小于34℃为低体温，pH低于7.1为酸中毒合并凝血功能紊乱，显示为致命三联征，表明预后效果不佳。

1.4 统计学分析

本次研究数据资料采用SPSS15.0统计软件处理分析，计量资料采用t检验，组间比较采用x2检验，P＜0.05有差异有统计学意义。

2　结果

比较不同组别患者的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）以及凝血酶时间（TT），具体见表1。

从上表中可以看出，酸中毒组以及非酸中毒组、休克组与非休克组、低体温组与非低体温组患者的PT、APTT以及TT比较差异显著（P＜0.05）。

表1 比较各组患者的PT、APTT以及TT比较［n（%）］

3　讨论

3.1 分析创伤患者凝血病的相关因素

创伤性凝血病是在严重创伤、大手术打击作用下，机体功能表现为凝血功能异常。本次研究中，分析其相关的影响因素，连续监测创伤凝血病患者的凝血功能，其中比较酸中毒以及非酸中毒、休克以及非休克、低体温以及非低体温的PT、APTT以及TT，均有显著差异（P＜0.05）。研究表明，酸中毒、休克、低体温等构成三联征是影响创伤患者急性创伤性凝血病的主要相关因素。在受到重大创伤后，创伤性凝血功能障碍与预后密切关联，临床在对患者疾病进行诊断治疗时，应早期明确识别高危因素［2］。

3.2 急性创伤性凝血病具体救治措施

3.2.1 预防原则 在发现患者凝血功能异常时，采取及时有效措施实施止血治疗，并给予患者“允许性低血压”和“小容量复苏”复苏，包括CVP≥5cm水柱，尿量≥30ml/h，BP≥90mm Hg。

3.2.2 抢救注意事项 在抢救治疗过程中，若出现不明原因的出血发生，渗血不止，对凝血功能检查，可见凝血功能紊乱，纤维蛋白质小于1.5g，适时给予患者输注50mg/kg冷沉淀，之后补充检测结果［3-5］。

3.2.3 及时输注适宜的血液制品 将红细胞、血浆按照1∶1的比例给予患者输注，血小板计数小于40×109/L，至少输注的血小板应超过50×109/L。

3.2.4 给予患者实施复温治疗 应注意做好必要的保暖措施，改善低体温恢复＞35℃，并采用物理加温方法，可通过增加被褥，给予患者复温毯等物理保温方法，并将需输注的液体温度调整到30℃，再进行输注，在整个手术治疗过程中选用温热盐水［5-7］。

3.2.5 抗纤溶治疗 在患者受到创伤初期，患者多表现为纤溶亢进，一般在受到重创3h内给予患者采用氨甲环酸（TXA）治疗。

3.2.6 改善酸中毒 采取措施，提高患者的血流PH值，将pH改善到与7.2，并每2小时监测一次动脉血气分析。治疗酸中毒的关键在于纠正休克。因此，临床医生在对患者实施治疗时，应采取措施治疗休克，并有效治疗酸中毒［8-10］。

3.3 与国（省）内外同类先进技术（产品）的综合对比情况

当前创伤性凝血病为一种获得性凝血病，逐渐引起了临床研究学者的重视，国内国外对其研究也逐渐重视该项研究。但国内缺乏该项疾病的中心研究。当前省内并无创伤性凝血病相关因素的研究、预判以及检测创伤性凝血病，该项课题内容为一项全新新颖的课题内容，有望达到省内水平。凝血功能紊乱时导致创伤生理衰竭的三联征之一，创伤后大出血会导致患者出现凝血功能紊乱、酸中毒以及低体温，严重危及患者生命健康，因此在临床治疗中应有针对性采取措施控制出血发生［11］。高要市中医院地处西江南岸交通枢纽地带，交通事故及外伤频发，外科抢救颅脑、胸、腹部外伤的急危重患逐年增加，医院具备CT、CR、DR、彩色B超、全生化自动仪等先进设备，同时也具备急诊科、ICU及院前抢救和院内监测系统，开辟“绿色通道”，也具备监测凝血紊乱相关检验设备，外科近十年综合业务能力能胜任严重创伤及相关手术并致力对创伤凝血病的研究和探讨，以提高抢救成功率。

3.4 项目的特色和创新之处

该项研究在当前的外科损伤疾病研究中，具有创新性。改善或控制凝血病，可保证机体内部环境稳定，其应用效果显著，可有效治疗急性创伤性疾病，提高治疗成功率，其应用效果显著。其新颖之处体现在，针对创伤性凝血病，分析相关因素，同时设定持续监测指标，规范处理流程。在新鲜冰冻血浆严重匮乏的医疗环境下，应用冷沉淀纠正凝血障碍，对继发纤维亢进合理使用氨甲环酸（TXA）治疗创伤出血，是符合近年相关研究的一个重要进展。本课题将推动本地区创伤外科对低体温、酸中毒和凝血功能紊乱“致命三联征”的高度重视和处理。

3.5 需解决的关键问题及实用价值

创伤性凝血病发病机制比较复杂，其中休克、低体温以及酸中毒是其发病的主要影响因素，根据这些因素可将患者疾病划分为稀释性凝血病、低温性凝血病、酸中毒性凝血病和消耗性凝血病四种。针对不同发病机制，给予其有针对性的治疗，可有效治疗创伤性凝血病。针对休克患者，给予其必要的输液治疗，补充患者身体所需的热量以及营养；针对低温患者，可采用复温措施；对于酸中毒患者，做好必要的监测护理工作。在治疗创伤性凝血病，应有针对性给予患者治疗，恢复患者身体正常机体功能［12］。

因此，做好创伤性凝血病的监测以及治疗，是控制外科中需要重视的问题，为之后的临床治疗提高可参考的依据，其具有广泛的应用推广价值［13-14］。

［1］ Letson HL，Pecheniuk NM，Mhango LP.Reversal of acute coagulopathy during hypotensive resuscitation using smallvolume 7.5% NaCl adenocaine and Mg2+ in the rat model of severe hemorrhagic shock［J］.Critical care medicine ，2012，40（8）：4582-4583.

［2］ 刘龙，彭媛，陆士奇.急性创伤性凝血病患者活化蛋白C血管性假血友病因子D-二聚体的动态变化及其临床意义［J］.中国急救医学，2013，33（6）：527-530.

［3］ 张恩伟，孟塬.多发伤患者急性创伤性凝血病相关因素分析［J］.中国农村卫生，2013（03Z）：337-337.

［4］ Howard B，Daley A，Cohen M.Prohemostatic interventions in Trauma： Resuscitation-associated coagulopathy， acute traumatic coagulopathy，hemostatic resuscitation， and other hemostatic interventions［J］.Seminars in Thrombosis and Hemostasis，2012，38（3）：557-559.

［5］ 杨细平，涂悦，孙洪涛.亚低温对重型颅脑创伤合并急性创伤性凝血病影响的临床研究［J］.中华神经外科杂志，2013，29（2）：142-145.

［6］ 叶严丽，沈丹荣，王丽珠.急性创伤性凝血病的早期观察及护理［J］.当代护士：专科版（下旬刊），2012（9）：118-119.

［7］ Cohen，MJ.Towards hemostatic resuscitation. the changing understanding of acute traumatic biology， massive bleeding， and damage-control resuscitation［J］.The Surgical clinics of North America，2012，92（4）：663-664.

［8］ 李政钊，杨新文，张杰.多发伤患者急性创伤性凝血病相关因素分析［J］.中国全科医学，2011（27）：3169-3170.

［9］ 蒋东坡，周继红.创伤后凝血功能障碍机制及临床对策［J］.中国实用外科杂志，2012，32（11）：907-910.

［10］ Letson HL，Pecheniuk NM，Mhango LP.Reversal of acute coagulopathy during hypotensive resuscitation using small-volume 7.5% NaCl adenocaine and Mg2+in the rat model of severe hemorrhagic shock［J］.Critical care medicine，2012，40（8）：996-997.

［11］ 蒋国平，文怀，蔡挺.创伤性凝血病发生机制及其止血控制复苏整体观［J］.中华危重症医学杂志（电子版），2012，5（3）：37-42.

［12］ Mitra B，Cameron PA，Gruen RL.Aggressive fresh frozen plasmaFFP）with massive blood transfusion in the absence of acute traumatic coagulopathy［J］.Injury，2012，43（1）：1012-1013.

［13］ 徐庆余，潘光华，郑旭东，等.重组活化Ⅶ因子对严重创伤合并创伤性凝血病预后的影响［J］.中国现代医生，2012，50（31）：46-48.

［14］ 俞康龙，陆健.创伤性凝血病的早期干预［J］.临床误诊误治，2013，26（7）：6-9.

Analysis of relevant factors and treatment measures of acute traumatic coagulopathy in patients with trauma

CHEN Qinggan LIAO Deyu DENG Fengjuan LIANG Liang CHEN Guijian
Department of Surgery，Gaoyao Hospital of Traditional Chinese Medicine，Gaoyao 526100，China

Objective To analyze and study the relevant factors and treatment measures of acute traumatic coagulopathy in the patients with trauma. Methods 120 patients with trauma treated in our hospital were selected and relevant factors and treatment measures of their acute traumatic coagulopathy were analyzed retrospectively. Results The prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time （APTT） and thrombin time （TT） were significantly different between the acidosis group and the non- acidosis group， the shock group and the non-shock group， and the hypothermia group and the non-hypothermia group，with statistical significance（P＜0.05）. Conclusion Taking symptomatic measures based on the relevant factors of patients' acute traumatic coagulopathy can effectively prevent the occurrence of traumatic coagulation and improve the patients'quality of life，showing remarkable effects.

Trauma；Acute traumatic；Coagulopathy；Relevant factors；Treatment

R641

B

2095-0616（2014）06-212-03

2014-01-13）