肝硬化肝脏肋单元数与肝功能Child-Pugh分级的关系

赵春华，周志强，任光学，席　祯，陈维华，周玉芳，周文峰，刘建清

（湖北省宜昌市夷陵医院肝病科，湖北 宜昌　443100）

肝硬化肝脏肋单元数与肝功能Child-Pugh分级的关系

赵春华，周志强，任光学，席祯，陈维华，周玉芳，周文峰，刘建清

（湖北省宜昌市夷陵医院肝病科，湖北 宜昌443100）

目的：探讨肝硬化肝脏CT肋单元数与肝功能Child-Pugh分级关系。方法：选择无占位性病变等引起肝脏形态、大小变化因素的肝脏CT检查者301例，其中肝硬化组174例，慢性肝炎组56例，正常肝脏组71例。按照统一的肋单元评判标准，分析1名影像科医生和2名临床医生判读肝硬化肝脏CT平扫时的最大肋单元数结果，比较三组肝脏CT肋单元数结果以及Child-Pugh分级不同的肝硬化患者之间肋单元数结果，探讨肝硬化肝脏CT肋单元数与Child-Pugh分级关系。结果：3名医生判读结果高度相关；肝硬化组肝脏肋单元数（（1.95±2.32）个）总体上少于正常肝脏组（（5.55±2.61）个）和慢性肝炎组（（5.21± 1.89）个）；A、B、C各分级的肋单元数分别是（2.96±2.34）个、（1.54±2.17）个、（0.22±0.76）个，各分级之间均有显著性统计学差异，且肝脏肋单元数与肝功能分级呈显著负相关，均有P＜0.001；肋单元数在2个及以上，Child-Pugh分级大多在A级，肋单元在1个或0个，则Child-Pugh分级大多为B或C级。结论：肝脏肋单元概念容易被理解、运用；应用肝脏最大肋单元数可初步预测肝硬化Child-Pugh肝功能分级，方法简便、直观、实用。

肝硬化；体层摄影术，螺旋计算机

近年来，人们开始把医学影像技术应用于肝脏储备功能相关的研究。据报道［1-2］，有人通过方法简单的超声测量肝脏某条或多条径线、或肝脏切面面积来估计肝脏大小，以此反映肝脏容量和肝细胞数量；还有报告［3-7］通过CT或MRI测量肝硬化最大平面面积、肝脏体积用于评估肝脏容量，发现肝脏体积与Child-Pugh肝功能分级密切相关；肝脏体积反映了肝脏实质细胞容量，反映了肝脏储备能力，国外学者［8-9］把肝脏体积测定已运用于术前评估、术后随访，视为与肝硬化Child-Pugh分级同等重要的肝脏储备指标；但是，此类检查不仅受机器设备、软件制约，而且测量过程复杂，也不是临床医生容易获知的常用指标。本文通过对174例肝硬化患者CT肝脏肋单元研究，旨在探讨其他简便易行能够反映与肝功能分级相关的方法。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年12月—2015年1月我科住院资料齐全肝硬化患者174例，影像学诊断依据《肝脏疾病CT与MRI诊断》［10］，部分患者经病理学证实。男129例，女45例，年龄26～84岁，平均（54.74±10.61）岁。其中乙肝肝硬化155例，酒精性肝硬化7例，自身免疫性肝硬化2例，肝豆状核变性1例，不明原因肝硬化9例。以入院时未治疗的症状、体征、肝功能、凝血指标、肝脏CT平扫等首次结果为分析指标，Child-Pugh肝功能A级84例，B级54例，C级36例。随机以同期慢性肝炎和正常人肝脏为对照组：慢性肝炎组56例，包括慢性乙型肝炎48例，酒精性肝炎3例，不明原因肝炎5例，男42例，女14例，年龄21～75岁，平均（45.27±13.35）岁。正常肝脏组71例，为体检、骨折、急腹症等未合并肝脏疾病的肝脏CT检查者，男 47例，女24例，年龄 16～85岁，平均（45.65±14.66）岁。肝硬化组、对照组均除外合并占位性病变如肝癌、血管瘤、肝囊肿等可引起肝脏大小、形态改变及脂肪肝患者。

1.2检查与CT扫描

肝功能检查运用日立7600-020全自动生化分析仪，运用法国STAGO血凝分析仪检查凝血指标。CT扫描采用飞利浦Inenuity128层螺旋CT机，扫描范围上至膈顶、下至肝下缘，扫描模式选取螺旋式扫描；参数：机架转速0.75 s/r，管电压120 kV，自动毫安秒，准直0.625×64，矩阵512×512，常规重建层厚5 mm，螺距1.014。

1.3指标评价方式

肝脏肋单元概念：受描述脾脏大小概念［11］―脾脏肋单元启发，提出CT检查下描述肝脏大小的形态学方法；但规定含义略有不同：脾脏肋单元是指CT检查下脾外缘对应的肋骨或肋间，对应一根肋骨或一个肋间就是一个肋单元；“肝脏肋单元”规定为CT检查下肝脏外缘完全紧密相贴一根肋骨或一个肋间称为肝脏的一个肋单元。所谓“完全”指肋骨或肋间不是部分贴紧肝脏边缘，而是完整被肝脏边缘覆盖；所谓“紧密相贴”指肋骨或肋间与肝脏边缘之间在图像上没有肉眼可见的间隙，见图1；在图1中，肝脏边缘因与L1、L3两根肋骨及L2一个肋间完全紧密相贴，分别表示L1、L2、L3共3个肋单元，也就是说，无论肋骨还是或肋间只要与肝脏完全紧密接触相贴就表示肝脏占据一个肋单元。

根据肝脏肋单元概念，同一CT层面的所有肋单元数相加就是该层面的肋单元数，不同层面的肋单元数可能不同。对于本研究的三组对象，在比较每例研究对象肝脏所有层面的肋单元数后，取其最大肋单元数以表示该肝脏特征，作为研究数据记入专用登记表格；为了排除对比剂可能的影响，均以肝脏平扫图像为研究目标；CT室主任医师（甲）和肝病科副主任医师（乙）、主治医师（丙）分别独立阅读三组对象肝脏CT平扫图像，3位医生均不知晓肝硬化组的Child-Pugh分级情况；由于甲是影像学高级专业医师，肝脏肋单元数以甲的判读结果为准。

1.4统计学分析

使用SPSS 17.0统计学软件，3名医生判读肋单元数均值采用组间相关性分析，肝硬化组与对照组肋单元数采用单因素方差分析，肝硬化组不同Child-Pugh分级之间的肋单元数以SNK法两两比较，以Spearman相关性分析比较肝硬化肋单元数与不同Child-Pugh分级关系，均以P＜0.05为统计学有显著性差异；根据ROC曲线筛选预测肝功能A级与B、C级的肋单元数最佳分界值，比较其敏感度及特异度。

图1　肝脏边缘与L1、L3两根肋骨及L2一个肋间完全紧密相贴，共计3个肋单元；脾脏与L2、L4两根肋骨及L1、L3两个肋间相对，计4个肋单元。Figure 1.　The liver boundary is completely closely contacted by two ribs（L1and L3）and one intercostal（L2）space which counts up to 3 rib units.The spleen stays against two ribs（L2and L4）and two intercostal spaces（L1and L3）which counts up to 4 rib units.

2　结果

为了了解“肝脏肋单元”概念是否容易被相关医生理解、接受，以3位医生对174例肝硬化患者肋单元数判读为例，与阅片结果一致性比较，见表1。进一步分析，甲乙丙三者间的组内相关系数为0.97，95%可信区间为（0.97，0.98），P＜0.001，表明三者间判读结果存在较高相关性。

以专业医师甲的判读结果为准（下同），肝硬化组、慢性肝炎组、正常肝脏组肋单元数判读结果描述，见表2。肝硬化组、慢性肝炎组、正常肝脏组三组单因素分析，F=81.55，P＜0.001，统计学有显著性差异；肝功能A级、B级、C级分别与慢性肝炎组、正常肝脏组肋单元单因素分析，F值分别为 28.02、54.94、87.24，均有P＜0.001，统计学有显著性差异。

肝硬化组174例不同Child-Pugh分级肋单元数不同，A、B、C各级之间肋单元数的相互比较见表3。表3中，对肝硬化组肝功能A、B、C级肋单元数的两两比较结果显示，A、B、C级三组之间肋单元数均存在统计学差异，P＜0.05。

表1　3名医生判读肝硬化组肋单元数的一般描述

表2　肝硬化组、慢性肝炎组及正常肝脏组肋单元数判读结果

表3　174例肝硬化肝功能A、B、C级肋单元数的两两比较（SNK）

对肝硬化组肋单元数与不同Child-Pugh分级进行Spearman相关性分析，见表4。表4结果发现，肝硬化组肋单元数与A、B、C分级分别在男性、女性及合计人群中呈负相关，相关系数均有统计学意义，P＜0.001。

表4　肝硬化组肋单元数与A、B、C分级的相关性（Spearman相关）比较

在Child-Pugh分级中，A级一般提示肝功能状态良好，贮备功能强，B、C级肝功能大多较差，贮备功能弱；现以受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析评价肋单元数对Child-Pugh分级的预测价值，并以ROC面积 （AUC）探讨其特异性与敏感性。1（B、C级）肋单元数90，0（A级）肋单元数84。AUC为 0.76，95%CI（0.69，0.83），最佳阈值 1.50，特异度0.70，敏感度0.82。

考虑到临床上肋单元数为整数，需进一步分析合适的肋单元数作为诊断分界值。以肋单元数≥2作为A级的诊断分界值，见表5。以肋单元数＞2作为A级的诊断分界值，见表6。

表5　以肋单元数≥2作为A级分界值

由表5得出，以肋单元数≥2作为肝功能A级的诊断分界值时，特异度=0.70，灵敏度=0.82；经计算，肋单元数与Child-Pugh分级的AUC为0.76。

表6　以肋单元数＞2作为A级分界值

由表6得出，以肋单元数＞2作为A级的诊断分界值，特异度=0.57，灵敏度=0.84；经计算，肋单元数与Child-Pugh分级的AUC为0.71。

比较得知，肋单元数以≥2作为A级、1或0作为B级C级的诊断分界值时，特异度、灵敏度均较好。

3　讨论

肝脾形态均不规则，分别位于右左季肋区深部，受到以肋骨、肋间肌、软骨为主要结构的胸廓遮覆保护，肝脏小部分越过中线达左季肋区。CT扫描图片上显示肝脾部分外侧缘与胸壁密切相贴，在CT检查下李果珍［11］提出的描述脾脏大小的肋单元概念对临床具有一定指导意义，简便、直观；受此启发，我们引入肝脏肋单元概念以描述肝脏特征。

正常肝脏表面光滑，CT扫描切面饱满，肝包膜平滑，部分外缘与胸廓密切相贴，表现出相应的肋单元数。肝硬化时假小叶形成、血管改建，特别是发生肝纤维结缔组织增生或（和）收缩、肝细胞容积减少伴或不伴肝细胞结节状增生等病理改变；该病理改变的轻重不同使肝脏表面呈现基本正常、包膜增厚、粗糙不光整、波浪状起伏、颗粒状或结节锯齿样凸凹不平等一种或几种征象，肝实质、肝叶、肝体积也可发生相应改变。肝脏表面的改变使肝脏表面与毗邻胸壁固有关系发生改变，则CT检查下肝脏肋单元数发生改变；肝脏表面的改变还是影像学下肝脏组织学改变的重要信号之一，是CT检查下诊断肝硬化的重要依据；由于肝硬化肝组织学改变常伴有肝功能改变，表现出不同的Child-Pugh分级，使CT检查下分析肝脏肋单元与肝功能分级关系成为可能。

通过甲乙丙三位医生对174例肝硬化患者肝脏肋单元数判读结果分析，组内相关系数达0.97，95%可信区间为（0.97，0.98），P＜0.001，判读结果存在较高相关性，表明不同专业、不同职称医生阅片结果一致性好，“肝脏肋单元”概念容易被影像学医生、临床医生理解和掌握，易于推广。

通过对正常肝脏组、慢性肝炎组、肝硬化组之间以及正常肝脏组、慢性肝炎组、肝硬化组不同Child-Pugh分级之间肝脏肋单元数单因素分析，均有P＜0.001，统计学有显著性差异，表明CT影像学诊断为肝硬化的患者，无论肝功能分级如何，肝脏肋单元数总体上少于正常肝脏组或慢性肝炎患者；A、B、C不同分级之间肋单元数两两比较统计学有显著性差异，P＜0.05；肝脏肋单元数与肝功能分级呈显著负相关，P＜0.001；但正常肝脏组与慢性肝炎组之间没有显著性差异。慢性肝炎患者虽然有肝细胞变性坏死、炎性细胞浸润、结缔组织增生、肝细胞再生、脂肪变性等改变，但纤维组织增生或（和）收缩使肝脏表面发生改变却是肝硬化特有的组织-形态学改变；肝硬化时肝脏表面的改变影响了肝脏与胸壁之间的密切接触、紧密相贴，使之出现了间隙，在CT片上因该间隙的出现使肝脏肋单元数减少，间隙越多、越大，肋单元数越少；当肝脏严重硬化、萎缩时，整个肝脏边缘可远离胸壁，肝脏边缘与胸壁密切相贴缺如，肋单元数为零。肝脏硬化，肝脏表面发生改变，元云飞等［12］根据术中肝硬化表面结节大小来评估肝硬化的严重程度，评估肝脏储备功能以指导手术选择，认为具有临床实用价值；本研究表明，反映肝硬化肝脏表面发生改变的肋单元数一定程度上可反映肝脏病变的轻重或肝功能的分级。

为了量化肝脏肋单元对肝功能储备的评价价值，发现以肋单元数≥2作为肝功能A级、1或0作为肝功能B级C级的诊断肋单元数较好；在肝功能B、C级中，C级患者肋单元数几乎均为0，而B级患者肋单元数少数为0，大多为1。

总之，肝脏肋单元作为CT检查下描述肝脏形态特征的量化指标，丰富了肝脏描述的内容；临床医师根据一张肝脏CT平扫图像可初步判断该患者的肝功能储备情况，简便、直观、实用，对于术前、预后风险评估增加了参考指标，也可单独应用于不需要精确描述的病情沟通、解释等方面。

［1］Kratzer W，Fritz V，Mason RA，et al.Factors affecting liver size：a sonographic survey of 2 080 subjects［J］.Ultrasound Med，2003，22（11）：1155-1161.

［2］金桂龙，丁之玮，郭玉霞，等.超声测量肝脏切面面积估测肝脏体积214例分析［J］.温州医学院学报，2013，43（9）：613-615.

［3］张闽光，黄学箐，张安军，等.CT测量肝硬化肝脏大小的研究［J］.肝脏，2010，15（2）：113-115.

［4］GoumardC，PerdigaoF，CazejustJ，etal.Iscomputed tomography volumetric assessment of the liver reliable in patients with cirrhosis？［J］.HPB，2014，16（2）：188-194.

［5］吴国华，殷允娟，侯海燕，等.256层CT一站式检查评估肝硬化患者肝脏储备功能 ［J］.南京医科大学学报：自然科学版，2015，35（3）：417-420.

［6］黄加胜，柏根基，祁付珍，等.MRI测量肝体积及其临床应用［J］.实用医学杂志，2009，25（14）：2257-2258.

［7］Nishie A，Ushijima Y，Tajima T，et al.Quantitative analysis of liver function using superparamagnetic iron oxide-and Gd-EOBDT-PA-enhancedMRI：comparisonwithTechnetium-99m galactosyl serum albumin scintigraphy［J］.Eur J Radiol，2012，81（6）：1100-1104.

［8］Kim YI，Park HC，Limdo H，et al.Changes of the liver volume andtheChild-Pughscoreafterhighdosehypofractionated radiotherapy in patients with small hepatocellular carcinoma［J］. Radiat Oncol J，2012，30（4）：189-196.

［9］Klink T，Simon P，Knopp C，et al.Liver remnant regeneration in donors after living donor liver transplantation：long-term followup using CT and MR imaging［J］.Rofo，2014，186（6）：598-605.

［10］王成林，周康荣.肝脏疾病CT与MRI诊断［M］.北京：人民卫生出版社，2007：235.

［11］李果珍.临床CT诊断学［M］.北京：中国科学技术出版社，1994：474.

［12］元云飞，张亚奇，陈敏山，等.肝癌术中肝硬化分级的临床意义［J］.癌症，1997，16（1）：58-59.

The relation between liver rib unit numbers and Child-Pugh grading during hepatic cirrhosis

ZHAO Chun-hua，ZHOU Zhi-qiang，REN Guang-xue，XI Zhen，CHEN Wei-hua，ZHOU Yu-fang，ZHOU Wen-feng，LIU Jian-qing
（Liver Disease Branch of Yiling Hospital in Yichang City，Yichang Hubei 443100，China）

Objective：To investigate the relation between liver rib unit numbers and Child-Pugh（C-P）grading during hepatic cirrhosis.Method：Three hundred and one cases with liver CT examination were enrolled，including 174 cirrhosis，56 chronic hepatitis and 71 healthy controls.According to the unified evaluation criteria basing on liver rib unit numbers，the maximum number of CT-scan liver rib units was interpreted by one radiologist and two clinicians.Then，it was compared within different groups and between different C-P grading for the cirrhotic patients.The relations between CT-scan liver rib unit numbers and C-P grading in hepatic cirrhosis were analyzed.Result：The interpretations of three doctors are highly correlated.The liver rib unit number of cirrhosis（1.95±2.32）was generally smaller than that of healthy people（5.55±2.61）and chronic hepatitis（5.21±1.89）.The liver rib unit numbers of A，B and C grading were respectively 2.96±2.34，1.54±2.17 and 0.22±0.76.There was significantly statistical difference among each grading.Significant negative correlation existed between liver rib unit numbers and liver function grading（P＜0.001）.When the liver rib unit number was two or more，the C-P grading was mostly A.When the liver rib unit number was one or zero，the C-P grading was mostly B or C.Conclusion：The concept of liver rib unit is easy to understand and use.To predict liver cirrhosis by C-P grading could be made through analyzing the max number of liver rib units.

Liver cirrhosis；Tomography，spiral computed

R575.2；R814.42

A

1008-1062（2015）10-0708-04

2015-03-28

赵春华（1965-），男，湖北宜昌人，副主任医师。