下肢深静脉血栓患者非高危肺栓塞危险的多因素分析

田锦林，王海峰，屈尔青，陈硕飞，王　伟，郭跃辉，李春雷，张　倩，郭晓丽

（中国人民解放军第252医院介入血管外科，河北 保定　071000）

下肢深静脉血栓患者非高危肺栓塞危险的多因素分析

田锦林，王海峰，屈尔青，陈硕飞，王伟，郭跃辉，李春雷，张倩，郭晓丽

（中国人民解放军第252医院介入血管外科，河北 保定071000）

目的：探讨下肢深静脉血栓（DVT）引起非高危肺栓塞（PE）危险分层的预测因素。方法：回顾性分析85例DVT引起非高危PE患者的临床资料，通过CTA图像计算CT阻塞指数（CTOI）值及右左心室直径比值（RV/LV），以Logitic回归分析来探求影响非高危PE危险分层的预测因素。结果：平均CTOI为（22.9±15.7）%，RV/LV为1.0±0.2；低危PE者44例（51.8%），中危PE者41例（占48.2%）；Logitic回归分析显示是PE症状及CTOI是非高危PE的预测因素（OR：10.012、1.184；P=0.012、0.000；95%CI：1.673～59.913、1.101～1.274），而RV/LV（OR：0.149；P=0.436；95%CI：0.001～17.913）、年龄（OR：1.028；P=0.344；95%CI：0.971～1.089）、性别（OR：2.976；P=0.231；95%CI：0.500～17.727）、下肢DVT类型（OR：0.576；P=0.468；95%CI：0.130～2.555）、患病肢体（OR：0.499；P=0.199；95%CI：0.173～1.440）不是其危险因素。结论：对于DVT引起的非高危PE来讲，PE出现症状及CTOI值升高是PE危险分层高的主要预测因素。

静脉血栓形成；下肢；肺栓塞；体层摄影术，X线计算机

下肢深静脉血栓形成 （Deep venous thrombosis，DVT）是临床常见病，血栓脱落可造成肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），临床上常见者为血流动力学稳定的非高危PE，进一步危险分层可分为中危和低危，二者处理方法有别，低危者可门诊观察治疗，中危者有转为高危的可能性，应住院治疗［1］。目前广泛应用的肺动脉CTA检查是PE的主要确诊手段，其从形态学方面提供了PE血栓解剖学负荷及左右心室容积大小的客观依据，对判断PE严重程度意义重大，尤其是CT阻塞指数 （CT obstruction index，CTOI）及右左心室直径比值 （Right-to-left ventricular diameter ratio，RV/LV）两项指标［2-3］。但CTA的影像学指标并未被2008年欧洲心脏病学会（ESC）关于PE危险分级的指南所采用，其在判断PE严重程度及危险分层方面的确切价值尚有待于进一步明确和探讨。本文将CTOI和 RV/LV作为其中两个因素，对非高危PE患者危险分层相关影响因素进行了多因素分析，现报道如下。

1　资料与方法

选择2011年1月—2013年12月在我院住院的DVT引起的非高危PE患者85例，其中男51例，女34例，年龄26～89岁，平均（57.4±14.0）岁。血栓位于膝以下水平者（包括腘静脉、小腿主干静脉、肌间静脉）34例（36.2%），血栓同时延伸到膝以上静脉或单纯髂、股静脉血栓者51例（52.1%）；血栓位于左下肢者47例（55.3%），右下肢者30例（35.3%），双下肢者8例（9.4%）；PE无症状者为42例（49.4%），有症状者PE为43例（50.6%），症状包括胸闷不适、憋气、气短、心慌、胸痛、咳嗽、少量咳血及短暂性晕厥等，症状不一定全部出现，但至少包括其中三项以上才算作有症状，尤其是胸痛、心慌及晕厥。所有病例均进行了下肢静脉、腹部大血管及心脏彩超及肺动脉CTA检查。根据2008年ESC关于PE诊疗指南对PE进行危险分层，对合并右室功能障碍或心肌损伤者定义为中危PE，无右室功能障碍或心肌损伤者定义为低危PE，判断右心室功能障碍或心肌损伤的常用方法是心脏彩超、右心导管测压、化验血清脑钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）及肌钙蛋白Ⅰ水平是否升高［1］。

CTA检查采用东芝320排CT，扫描方式选用SureStart造影剂跟踪技术。扫描参数：120 kV，管电流为可变毫安，机架转速0.75圈/s，有效层厚0.5 mm，层间距0.25mm，螺距53，对比剂为碘海醇35gI/100mL，注射速率4.0 mL/s，总量70 mL。对所有PE患者CTA图像计算CTOI及RV/LV，具体方法如下：①以肺段为单位对栓塞肺段动脉进行计数，每个肺段动脉计1分，亚段及以下动脉栓塞者按其所属肺段动脉计数；右肺10个肺段，左肺10个肺段，总共20个肺段；②肺段以上动脉的栓塞，按照其所辖的肺段数计数，如主肺动脉栓塞，所辖肺段为20个，计20分；一侧肺动脉干栓塞，所辖肺段为10个，计10分；下叶肺动脉栓塞，所辖肺段为5个，计5分；中叶动脉栓塞，所辖肺段为2个，计2分；③按照阻塞程度对计分值进一步进行加权，部分栓塞者计分乘以加权系数1，完全栓塞者乘以2。于是，不完全栓塞者双上叶肺动脉计分最大值为6，中、舌叶计分最大值为4，下叶计分最大值为10，中间段肺动脉计分最大值为14，左或右肺动脉干计分最大值为20，所有肺动脉栓塞计分最大值为40。④用累积计分除以40所得百分数为CTOI（图1，2）。根据CTA图像选择双心室层面，分别测量右心室及左心室最大横径，计算二者比值，用RV/LV表示。

以非高危PE危险分层（低危赋值为0，中危赋值为1）作为因变量，以是否有PE症状（有赋值为1，无赋值为0）、CTOI、RV/LV、年龄、性别（男性赋值为1，女性赋值为0）、下肢DVT类型（血栓位于膝以下深静脉赋值为0，超过膝以上或单纯膝以上深静脉赋值为1）及患病肢体（左下肢赋值为1，右下肢为2，双下肢为3）为协变量引入二元模型进行Logistic回归分析。

图1　男，47岁，左下肢股浅静脉以下深静脉血栓，大隐静脉曲张病史10余年病史，有胸痛，但无呼吸困难，心率96次/分，血压正常。CTA示血栓累及右下肺2个肺段，左下肺4个肺段的不完全性栓塞（白箭），CTOI 15%，血清BNP 300 pg/mL。　图2　女，77岁，1周前因左股骨粗隆间骨折内固定术后制动卧床而引起左下肢腘静脉以下深静脉血栓形成，有胸闷、发憋症状。心率76次/分，血压正常。CTA示右肺动脉主干不完全栓塞，右下肺动脉干完全性栓塞，左下肺4个肺段动脉不完全栓塞（直白箭），CTOI 47.5%，血清BNP 4 779 pg/mL。可见右下肺梗死及双侧胸腔积液（弯白箭）。Figure 1.　A 47-year-old male with left leg DVT below superficial femoral vein and 10 years history of great saphenous varicose veins.He suffers from chest pain without dyspnea，HR 96 beats/min，BP normal.CTA shows partially occlusive clots in 2 segmental arteries of right inferior lobar pulmonary and 4 segmental arteries of left inferior lobar（white arrows）. Calculated CTOI is 15%，serum BNP is 300 pg/mL.　Figure 2.　A 77-year-old female with left leg DVT below popliteal vein after lying in bed and internal fixation for left femoral intertrochanteric fracture.She suffers from chest distress and dyspnea.HR 76 beats/min，BP normal. CTA shows partially occlusive clots in right main pulmonary artery and totally occlusive clots in right inferior lobar pulmonary artery and partially occlusive clots in 4 segmental arteries of left inferior lobar（white arrows）.At the same time，pulmonary infarction of right lung and bilateral pleural effusion can also be seen on CT（white curved arrows）.Calculated CTOI is 47.5%，serum BNP is 4 779 pg/mL.

统计学方法采用SPSS 13.0统计软件处理数据；正态分布计量资料用±s描述，偏态分布计量资料用中位数表示，单因素分析计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2　结果

85例非高危PE中，属于低危者44例（51.8%），中危者41例 （48.2%）。85例非高危PE患者平均CTOI为 （22.9±15.7）%，其中低危患者为 （12.6± 7.0）%，中危患者为（34.0±14.8）%。低危和中危患者的一般情况见表1。

Logistic回归分析结果显示 PE出现症状及CTOI值升高是导致非高危PE危险度增高的主要预测因素 （P=0.012、0.000；95%的可信区间1.673～59.913、1.101～1.274），见表2。

所有患者均接受了低分子肝素及华法林抗凝治疗达6月至1年，住院时间8～15天，INR达标（2.0～3.0）后出院，继续口服华法林抗凝，门诊定期复查。随访半年至1年，无死亡病例。

表1　85例非高危PE患者的基本资料

表2　85例非高危PE患者危险分层影响因素Logistic回归分析结果

3　讨论

本组研究显示只有PE症状及CTOI为中危PE的预测因素，而其他因素如RV/LV比值、年龄、性别、下肢DVT类型及患病肢体的不同都不是。且二者B值均为正数，说明出现症状意味着PE危险度高，CTOI值越高，PE危险度越高。这一点对临床判断PE的严重程度及危险度提供了简单、快捷的方法，即使在没有影像学检查确定血栓解剖学负荷之前，一旦发现患者出现PE相关的胸闷不适、憋气、气短、心慌、胸痛、咳嗽、少量咳血及短暂性晕厥等症状群中至少三项，尤其是胸痛、心慌及晕厥，就应该引起临床医生足够的重视，该患者可能是中危患者，有可能过渡到高危甚至出现猝死，严格的卧床、制动、正规的抗凝、生命体征的监测应该严格执行，并准备好紧急情况下的介入碎栓、溶栓等预案，避免延误病情。CTA确诊PE后，根据CT图像就可以快速计算出该患者的CTOI，及时判断其危险度，对于CTOI值高于30%者，提示应初步确定为中危患者，应建议住院正规治疗。

CTOI是在肺动脉CTA定性诊断的基础上进一步定量化评估，由Qanadli等提出，对PE肺动脉内血栓的解剖学负荷及分布进行了客观的计分、量化，从形态学角度反应了PE的严重程度［2-4］。本组低危PE 44例平均CTOI为（12.6±7.0）%，中危41例平均CTOI为（34.0±14.8）%，单因素比较两组有统计学差异。多因素分析显示，CTOI值升高是导致非高危PE危险度高的危险因素，即CTOI值越高，血栓负荷越大，危险度越高，危险分层以中危者居多。说明肺动脉CTA在区分非高危PE的危险分层方面存在价值，虽然2008年ESC关于PE诊治指南中并未将CTA作为PE危险分层的指标，而采用了收缩压水平、右室受损及压力增高等指标，但CTA在反应PE的血栓解剖学范围、部位及总体负荷方面是客观指标，和ESC的PE危险分层之间存在较好的一致性，在临床实际应用中具有重要的意义。

CTA检查同时可提供RV/LV值，能够反应PE发生后右心功能不全及心室腔扩大的情况。国内有文献报道［5］RV/LV和CTOI一样在高危PE（31例）和非高危PE（36例）之间存在差异，CTOI与右心功能计量指标之间存在相关性。但就单纯非高危PE方面尚缺乏文献报道，本组研究结果显示，RV/LV值在中危组和低危组之间单因素分析无统计学差异，RV/LV值并不是非高危PE危险分层预测因素，出现和前述文献报道不一致的原因这可能与本组所纳入的研究对象全部为非高危患者有关。提示在非高危PE患者中，CTOI和RV/LV值并不存在一致性，在显示肺动脉内血栓解剖学负荷与右心室扩大之间并不同步，当血栓解剖学负荷较大时，并不一定会同步导致RV/LV值增大，可能是滞后出现或不出现。即这时可能仅有血清肌钙蛋白Ⅰ或BNP升高，出现解剖形态学方面右心室的扩大可能会滞后。当然，这一假设还需要多中心大样本非高危PE患者的研究结果进一步证实。

PE的症状不典型，缺乏特异性，可以很轻微，也可以很严重，主要是一些心肺功能不全的症状。单凭症状无法确诊PE，症状结合特定的病史，能够判断PE发生的可能性大小，进一步行影像学检查进行确诊。一般认为，无症状性PE严重程度较低，症状性PE严重程度较高。症状的表现在不同的患者可能不同，一般较轻者可能仅有胸闷不适、气短、稍感心慌、轻微胸痛、少量咳嗽等，出现一过性晕厥往往提示病情较重。本组研究也提示，症状的出现反映了PE的危险分层高，提示PE较严重，应该引起临床足够的重视，尽早进行干预治疗。

本组研究结果显示，DVT血栓位置的高低、发病肢体的不同、年龄、性别与PE危险分层无关。DVT是导致PE主要原因之一，血栓位置高，并不意味着血栓易于脱落造成PE，也与PE的危险分层无关；DVT的患病肢体与PE的发生有一定关系，这和左右侧深静脉的解剖学特点不同有关，如左侧可能存在Cockett综合征、左髂总静脉受右侧髂总动脉压迫而存在狭窄或闭塞而不易发生血栓脱落造成PE，而右侧髂静脉是股浅静脉的直接延续，髂总静脉没有压迫狭窄或闭塞，血栓很容易脱落造成PE，但这仅仅是在DVT并发PE发生率方面的差异，和PE的严重程度之间并不存在相关性。

本研究的不足之处：①为回顾性分析而非前瞻性研究，在研究方法的选择上存在固有的局限性；②没有纳入高危PE人群，本组全部为非高危PE患者，对于高危PE患者，CTOI和RV/LV对危险分层的预测价值尚待进一步研究；③没有纳入除下肢DVT以外原因引起的PE，对于下腔静脉内血栓脱落造成的PE、上腔静脉系统的栓子脱落造成的PE及原位形成的PE，CTOI和RV/LV对危险分层的预测价值同样有待研究。

总之，对于非高危PE来说，症状的出现及CTOI值是PE危险分层的预测因素，对治疗方法的选择及治疗方案的制定有一定的临床指导意义。

［1］中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010，49（1）：74-81.

［2］Yu T，Yuan M，Zhang Q，et al.Evaluation of computed tomography obstruction index in guiding therapeutic decisions and monitoring percutanous catheter fragmentation in massive pulmonary embolism［J］.J Biomed Res，2011，25（6）：431-437.

［3］John G，Marti C，Poletti PA，et al.Hemodynamic indexes derived from computed tomography angiography to predict pulmonary embolism related mortality［J］.Biomed Res Int，2014，2014：363756.

［4］Apfaltrer P，Walter T，Gruettner J，et al.Prediction of adverse clinical outcome in patients with acute pulmonary embolism：evaluation of high-sensitivity troponinⅠ and quantitative CT parameters［J］.Eur J Radiol，2013，82（3）：563-567.

［5］张祥林，刘宁.多层螺旋CT右心功能参数评价急性肺栓塞严重程度的价值［J］.重庆医学，2012，41（27）：2819-2821.

Multivariate analysis of risk stratification in patients of non-high risk pulmonary embolism caused by lower extremity deep venous thrombosis

TIAN Jin-lin，WANG Hai-feng，QU Er-qing，CHEN Shuo-fei，WANG Wei，GUO Yue-hui，LI Chun-lei，ZHANG Qian，GUO Xiao-li
（Department of Interventional Vascular Surgery，PLA 252 Hospital，Baoding Hebei 071000，China）

Objective：To determine the predictors of risk stratification in non-high risk pulmonary embolism（PE）patients caused by lower extremity deep venous thrombosis（DVT）.Methods：Clinical data of total 85 non-high risk PE patients caused by DVT were retrospectively analyzed.CT obstruction index（CTOI）and right-to-left ventricular diameter ratio（RV/LV）were calculated with pulmonary arterial CT angiography（CTA）images.Logistic regression models were used to identify predictors of PE risk stratification.Results：The mean CTOI was 22.9%±15.7%，and the mean RV/LV was 1.0±0.2.Forty-four（51.8%）patients had low risk PE and 41（48.2%）patients had median risk PE.Logistic regression analysis showed that PE symptoms and CTOI were predictors of PE risk stratification（OR：0.149；P=0.436；P=0.012，0.000；95%CI：1.673～59.913，1.101～1.274），and RV/LV（OR 0.149，P=0.436，95%CI：0.001～17.913），age（OR 1.028，P=0.344，95%CI：0.971～1.089），sex（OR 2.976，P=0.231，95%CI：0.500～17.727），type of DVT（OR 0.576，P=0.468，95%CI：0.130～2.555）or laterality of DVT（OR 0.499，P=0.199，95%CI：0.173～1.440）were not predictors.Conclusion：In non-high risk PE patients caused by DVT，PE symptoms and higher CTOI value are major predictors of higher PE risk stratification.

Venous thrombosis；Lower extremity；Pulmonary embolism；Tomography，X-ray computed

R543.6；R563.5；R814.42

A

1008-1062（2015）10-0692-04

2015-03-16；

2015-04-04

田锦林（1970-），男，甘肃定西人，副主任医师。