冠脉内注射尼可地尔改善PCI术中无复流现象的临床报告

罗助荣*，黄明方，陈 浩（南京军区福州总医院心内科，福建 福州 350025）

・病例报道・

冠脉内注射尼可地尔改善PCI术中无复流现象的临床报告

罗助荣*，黄明方，陈 浩
（南京军区福州总医院心内科，福建 福州 350025）

随着冠心病发病率的升高及再灌注技术的进步，越来越多的急性心肌梗死患者接受冠状动脉介入等再灌注治疗。但是，再灌注损伤（例如慢血流/无复流）的存在严重削弱了其疗效。因此，如何保护再灌注后受损心肌、提高疗效成为近年来临床面临的棘手问题。国外曾报道，冠脉注射尼可地尔可显著改善经皮冠状动脉内介入治疗（PCI）术中无复流现象［1］，但我国尚未见类似报道。在此，将我院应用尼可地尔改善亚急性期前壁心肌梗死患者PCI术中无复流现象的病例报道如下。

1 病例资料

患者，男，64岁，因“反复胸痛2年，加重伴气喘3月”入院。

患者于2年前开始反复出现胸骨后闷痛，休息或舌下含服速效救心丸后均可缓解，持续5～10 min/次。3个月前无明显诱因突发胸痛症状加重，呈胸骨后压榨样疼痛，程度剧烈，伴气喘、面色苍白、全身大汗，症状持续未能缓解。发病3天后就诊外院，诊断“冠心病：急性广泛前壁心肌梗死”，当时常规予以“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”等治疗，胸痛症状仍反复发作，每次持续10余分钟，伴明显乏力、气喘、腹胀、纳差，有夜间阵发性呼吸困难。为进一步诊治入院。既往“高胆固醇血症”病史1年，否认高血压病、糖尿病病史。吸烟史30余年，20支/d。

2 体格检查及辅助检查

体格检查：体温36.3℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压105/71 mmHg。神志清楚，半坐卧位，体型消瘦。颈静脉怒张，肝颈反流征阳性。右下肺呼吸音减低，双上肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外1 cm，心界左侧扩大，心率85次/min，心音低顿，二尖瓣听诊区可闻及第三心音奔马律及收缩期3/6级吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢轻度凹陷性水肿。

ECG：窦性心律，V1～V4导联呈rQ型、r波递增不良，V5～V6导联ST段弓背抬高0.2～0.3 mV，Ⅰ度房室传导阻滞，左前分支传导阻滞。

超声心动图：广泛节段性室壁运动异常，左、右房及左室扩大，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣中度反流，肺动脉压升高（RVSP 59 mmHg），左室收缩及舒张功能减低（LVEF 30%）。

胸片：右侧胸腔少量积液。

检验结果：血常规：白细胞计数6.45×109/L、粒细胞79.84%、红细胞计数4.79×1012/L、血红蛋白133g/L、血小板计数86×109/L。肌钙蛋白T 0.63 μg/ L（＜0.9 μg/L），B型脑钠肽（BNP）4865 pg/mL（0～100 pg/mL）。

入院诊断

冠心病：亚急性期前壁心肌梗死、梗死后心绞痛、慢性心力衰竭 心功能NYHA Ⅲ级；

治疗过程

药物治疗：阿司匹林100 mg/次，1次/d；替格瑞洛90 mg/次，2次/d；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg/次，1次/d；螺内酯20 mg/次，1次/d；呋塞米片20 mg/次，1次/d；手术前给予替格瑞洛 180 mg负荷量。

冠脉造影结果：冠状动脉右优势型；左主干正常；前降支近段90%狭窄，TIMI血流2～3级；回旋支远段闭塞，TIMI血流0级；右冠状动脉中段30%狭窄，TIMI血流3级；前降支向回旋支远端发出1～2级侧支血流。

PCI：前降支近段予以球囊预扩张后，植入一枚FireBird 2.5 mm×23 mm支架，以14 atm释放，造影见支架扩张良好，无残余狭窄，TIMI血流3级。在微导管支撑下，以PT 150导丝通过回旋支闭塞处，球囊扩张后重复造影示回旋支远段残余狭窄70%，植入一枚Excel 2.5 mm×33 mm支架，以12 atm释放，造影见支架扩张良好，但TIMI血流为1级（图1）。重复造影结果符合介入术后无复流现象，经微导管于回旋支内注射尼可地尔4 mg（北京四环科宝制药有限公司），3 min再次造影示，回旋支血流达到TIMI 3级（图2）。

术后治疗及临床情况：术后持续24 h静脉滴注尼可地尔6 mg/h，阿司匹林100 mg/次，1次/d；替格瑞洛90 mg/次，2次/d；阿托伐他汀20 mg/次，1次/d；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg/次，1次/d；螺内酯20 mg/次，1次/d；盐酸曲美他嗪20 mg/次，3次/d；出院后定期随访，无严重不良事件发生。

图1 回旋支PCI术后无复流

图2 冠脉内注射尼可地尔后重复造影结果

3 讨 论

PCI是急性冠脉综合征患者血运重建的首选方法。但研究发现，急性冠脉综合征冠脉再通后，仍有部分患者缺血损伤心肌未得到有效的灌注，表现为造影剂停滞和心电图ST 段未回落以及持续性胸痛的无复流的现象，发生率达5%～37%［2］，心肌梗死的风险增加5倍，死亡的风险增加4倍［3-5］，严重影响患者心功能的改善与预后。因此，减少PCI术后无复流发生的治疗手段成为近期研究的热点。

尼可地尔是一种烟酰胺酯类药物，兼具有开放腺苷三磷酸（ATP）敏感钾离子通道及类硝酸酯样作用，可同时扩张冠状动脉阻力血管及心外膜下血管，改善心肌血流灌注，在心绞痛的治疗中取得了良好的效果［6-7］。近年来，尼可地尔作为K+-ATP通道开放药的药物预适应的作用更引起了国内外同行的广泛关注。动物实验证实缺血预适应可以减少心肌梗死面积和缺血导致致死性心肌细胞损伤。通过药物预适应可发挥保护心肌不受致死性缺血损伤和改善长期预后的作用。在缺血时，细胞内Ca2+增加，Ca2+进入线粒体导致线粒体Ca2+超载，线粒体功能异常，ATP生成减少，能量代谢枯竭，最后导致细胞凋亡。尼可地尔可直接开放线粒体ATP 敏感的K+通道，K+内流，导致线粒体膜去极化，阻滞Ca2+内流，从而减少线粒体内Ca2+浓度，恢复或保留线粒体功能。故尼可地尔对心肌有独特的保护作用，可缩小梗死面积。犬冠状动脉结扎实验［8］发现，在结扎前10min给予尼可地尔，与对照组相比，尼可地尔可以显著减少梗死面积和重量。心肌细胞凋亡实验研究［9］发现，尼可地尔通过开放线粒体K+-ATP通道抑制心肌细胞因氧化应激而诱导的凋亡。在采用球囊扩张造成心肌缺血预适应的临床研究中，在药物预适应组，硝酸酯未能减轻球囊堵塞冠状动脉所致的ST段抬高程度，而尼可地尔则可显著减少ST段抬高的发生，这说明尼可地尔作为药物，可以模拟缺血预适应作用［10］。

国外已有大量临床试验对尼可地尔预防经皮冠状动脉介入术后无再流的效果进行了研究，证实尼可地尔药物治疗可以显著减少PCI术中再灌注导致的心律失常、胸痛、慢复流现象［11］。而本例病例报告，率先证实这一治疗方案对减少国人再灌注损伤的有效性及安全性，为后期更广泛的临床应用和科学研究提供了有力的实践基础。

［1］ Sakata Y1，Kodama K，Ishikura F，et al.Disappearance of the 'no-reflow' phenomenon after adjunctive intracoronary administration of nicorandil in a patient with acute myocardial infarction.Jpn circ j，2000，61:455-458.

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［11］ Ho-Jun Jang，Bon-Kwon Koo，Hee-Sun Lee，et al.Safety and effcacy of a novel hyperaemic agent， intracoronary nicor andil，for invasive physiological assessments in the cardiac catheterization laboratory.Eur Heart J，2013，34: 2055-2062.

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ISSN.2095-6681.2015.05.192.03

罗助荣，Email：mdlzrong@126.com