ICU病人身体约束真实体验的质性研究

［目的］了解ICU病人在身体约束期间的真实感受，以引导医护人员为身体约束病人提供更好、更人性化的护理。［方法］采用现象学研究与参与式观察相结合的方法，深入访谈了13例ICU身体约束病人。［结果］运用主题分析法，归纳出3个主题:身体约束相关的情感体验、躯体活动障碍、对身体约束的态度。［结论］医护人员应深入了解身体约束病人的感受和身心需求，最大限度地减少其不必要的痛苦，促进病人身心舒适、保护病人权益。

ICU;身体约束;心理体验;质性研究

身体约束(physical restraint)是临床常见的护理措施之一，在重症监护室的应用较为广泛。有数据显示，ICU的身体约束使用率高达39.04%［1］，以携带气管插管及各种重要引流管道、谵妄躁动的病人为主。对此类病人实施身体约束，主要是为了保护病人安全，防止拔管自伤等不良事件发生。但是，不少研究发现，身体约束在使用过程中严重限制了病人的自由活动，导致病人出现各种消极的身心反应［2］，出现保护过度的现象。目前，国内关于身体约束方面的研究多以量性为主，而对于ICU病人身体约束心理体验的质性研究较为少见。本研究采用深度访谈法，通过了解ICU病人在被实施身体约束期间的真实感受，探讨身体约束实施过程中可能存在的问题，以期为医护人员制定相关措施，规范并减少身体约束的应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以现象学研究法［3］为指导，采用立意取样法，依据质性研究资料饱和即结束访谈为原则，选取2013年12月—2014年4月就诊于武汉市某三级甲等医院综合ICU、神经科ICU、呼吸科ICU、心胸外科ICU等科室的身体约束病人13例。研究对象的纳入标准为:①对本研究知情同意;②年龄≥18岁;③思维清晰，精神、记忆力正常，具有一定的理解表达能力;④近1周内有过身体约束经历。排除沟通交流障碍者如正在进行气管切开、气管插管和面罩通气治疗的病人。研究对象基本情况见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 研究方法 采用面对面、半结构式深度访谈法收集资料［4］，避开病人接受治疗护理操作较为频繁的时段和病人躁动、激烈反抗等情绪不稳的情况，选择科室较为安静、治疗操作较少、病人情绪比较平稳的时候进行访谈。访谈主要围绕“被约束时您有什么感受和想法?请从身体和心理方面谈一谈”进行，访谈过程中注意病人语气、面部表情等非语言信息并及时记录。采用鼓励、目光注视、探查、澄清等交流技巧，力争获得较为详尽的信息。访谈接近尾声时，和受访者围绕“对于本次访谈，您有什么想法和意见?”进行讨论，以获取额外信息。此外，由于研究者本人在综合ICU实习，得以结合参与式观察法，对研究对象在身体约束期间的情绪变化和行为表现进行较为直观的观察和了解。

1.3 资料整理与分析 访谈结束后及时转抄录音、整理笔录信息，并采用质性研究分析法分析所得资料。整体阅读笔录资料，并对资料进行开放性编码、轴向性编码和选择性编码，析出主题和次主题［3］。分析资料的同时，发掘出病人尚未阐述完全的主题信息，建立研究备忘录，并在下一次访谈时进行探讨。通过不断的访谈、分析、思考，完成主题分析流程。

1.4 伦理问题与质量控制 伦理方面，在开展本研究前，向目标科室护士长解释说明研究目的、对象及内容等信息，在获得护士长许可的情况下，征得责任护士同意，接着向病人介绍本课题情况和研究可能带来的获益和风险。为防止侵犯研究对象隐私、保护其自主选择权，均以编号代替病人姓名。同意录音的，进行录音;不同意者，研究者对访谈内容进行笔录。

研究质量控制方面，采用三角交叉检测法［3］，即质性研究中两种或以上研究方式相结合的方法(本研究采用深度访谈和参与式观察法)，能更准确、更全面地了解研究对象的真实感受和想法。研究资料的获得是建立在与个案建立相互信任、保守秘密的基础上的。此外，访谈和观察资料的整理分析是由两名质性研究方法和技巧较为成熟的研究人员分别进行的，对整理分析不一致处进行讨论、跟踪原研究对象求证补充。

2 结果

2.1 身体约束相关的情感体验

2.1.1 正性体验

2.1.1.1 感到安全 访谈中部分病人表示支持医护人员在其意识不清、谵妄躁动的情况下实施身体约束措施。这是因为护士在实施身体约束时会向病人解释约束原因如预防无意识的拔管、坠床等。病人也认为身体约束对于预防此类不良事件的发生是有效的、必要的，能够保护自身安全。病人11:“约束一下还是安全些。怕自由活动影响治疗。”病人9:“我的看法是(身体约束的使用)对的。因为不约束手乱动，会把管子拔了……”

2.1.1.2 没什么感受 访谈过程中，一些受访者很少谈及身体约束的感受。如长时间禁食、禁水的病人，当前最大的需要是满足其喝水、进食等生理需求，加上约束较松，反而对身体约束关注很少，也没有心情去谈及身体约束感受。病人13:“没什么……还好。我要喝水……给我点水……”。行大手术的清醒病人，因为极度担心身体状况、手术成功与否等关乎生命安全的问题，几乎不会关注身体约束。这也可能与护士约束较为得当，没有给病人增加额外的痛苦有关。病人7:“当时要开刀，肠梗阻，主要担心病情，(对于身体约束)没觉得什么。”

2.1.2 负性体验

2.1.2.1 烦躁 病人的躁动激惹状态，一方面可能是因为疾病本身的影响或药物的副反应;另一方面，也可以是身体约束本身引起［5］。病人由于身体活动受限、身体不适或内心不接受身体约束，出现烦躁等不适感。病人12:“活动不方便，起不来，感觉有点烦，心里有点不舒服。”病人3:“那个……烦躁。感觉烦躁。就觉得……不让你动……就觉得。”而因为烦躁试图挣脱约束的行为可能会导致更为严格的约束，从而进入约束—烦躁—约束的恶性循环。病人8:“绑得越紧，心里越不舒服，越要挣扎。当时捆得紧，疼啊。”

2.1.2.2 屈辱感 感觉屈辱的受访者大多意识清楚，对身体约束具有良好的感知力。病人往往觉得自尊受损，认为把人约束起来和对待牲畜没什么区别。病人6:“太不人道了!(皱眉痛苦状)……农村杀猪的你见过吧?杀猪时才会把手脚捆起来。”病人10:“和监狱的犯人有什么区别?我不是犯罪的，为什么要捆我?!我又不傻，不会自己拔管子的。”

2.1.2.3 害怕、回避 访谈过程中部分受访者出现害怕和回避心理。陌生、紧张的ICU环境，加上限制病人人身自由的身体约束措施，深化了病人的恐惧心理。病人1:“很害怕。害怕ICU，进来时知道一个病人死了，很怕…手绑起来很怕。”身体约束对病人造成的心理创伤使得病人不愿回忆、避而不谈。病人6:“现在过去了，不约束了，不想谈这个。”病人4:“别再问了吧，不想再想了。”

2.2 躯体活动障碍

2.2.1 身体活动受限的不适感 由于身体约束病人在较长的时间内保持同一姿势或只能在极小的范围内活动，大部分受访者表示出现腰背酸痛、肢端肿胀、麻木不适等症状。这也可能与护士未及时放松约束、协助病人活动肢体有关［6］。病人12:“侧着也不能。身上不舒服，长时间一个姿势酸胀。腰疼，时间长了腰疼得厉害。两手活动不开。”病人4:“不舒服，手不能动，麻痹了。”

2.2.2 妨碍自理 部分受访者表示，由于肢体活动受限，自理能力大大降低，不能自行进行拿纸揩痰、拿水杯喝水等日常生活自理活动。病人7:“我有风心病，怕感冒发热，被子没盖好，我做手势(做招手状)，让护士过来，帮我盖被子……许多事都做不了。嘴里有口水，不能吐出来，要让护士拿纸帮我擦。手不能动，不能翻身。”病人8:“手不能活动，吐痰要用手拿纸(指了指嘴)。”

2.3 对身体约束的态度 约50%(7/13)的受访者对身体约束持反对态度，“不同意”护士对其实施身体约束。这与Martín Iglesias等［7］的研究结论不一致，可能与本研究受访者约束时间较长、约束部位较多有关。3例受访者持中立态度，即支持医护人员在其意识不清、谵妄躁动时进行身体约束，以预防拔管、配合手术治疗，但不支持在其意识清楚时约束。病人4:“手术时可以，因为要固定嘛。但是清醒了就别弄了。”病人3:“同意不清楚的时候(约束)，醒了就不想(约束)了。”此外，有2例病人支持身体约束，认为身体约束保护病人安全，是必要的选择;1例病人没有表明态度。

3 讨论

3.1 关注病人的心理需求 访谈发现，病人关于身体约束的负性体验多于正性体验。这与Wong等［8］的研究结论一致。护士出于预防拔管、坠床等安全角度对病人实施身体约束，是为病人的利益考虑。然而，病人由于身体约束引发烦躁、屈辱、害怕、回避等创伤性体验，与护士使用身体约束的初衷相矛盾。护士应主动与病人沟通，了解病人的感受，对于烦躁和自尊受损的病人，向其耐心解释身体约束的必要性，安抚病人情绪，减少负性体验。此外，从访谈中可知让病人感到害怕的除了身体约束还有ICU环境因素如其他病人的死亡等，医护人员应该及时识别并处理导致病人产生负性心理的这些因素，促进病人康复［9］。需要注意的是，对身体约束表示“没什么感受”的病人，也需要医护人员去关注，因为病人此时可能存在更为迫切需要解决的问题或严重心理反应。医护人员应及时了解病人身心需求并提供有效支持，使病人在住院期间获得身心舒适。

3.2 规范合理使用身体约束 部分受访者出现肢体酸痛、麻木等身体约束并发症可能与护士过度约束有关。为预防病人发生拔管等风险行为，护士倾向于对病人实施约束;在病人病情改善时未及时解除约束，从而增加病人的痛苦。因此，制定身体约束使用指南、明确身体约束使用及解除指证，严格执行定时放松约束并进行身体约束动态评估，对于防止过度约束、滥用约束是很有必要的［1］。此外，宜采用正确的约束手法和约束手帕等更为人性化的约束工具，减少身体约束并发症的发生。针对身体约束导致的自理障碍方面，医护人员应多陪伴在病人身旁，采取有效方式与病人沟通交流，及时了解病人需求，尽量满足其需要;评估病人情况，及时放松约束或使用替代措施，为病人提供自理机会，增强自我控制感和战胜疾病的信心。

3.3 尊重病人的知情同意权利 2004年英国危重病学护士协会发表声明［10］，要求对病人实施身体约束需要病人及家属的知情同意。本研究中超过一半的受访者表示不赞同身体约束，可见实施身体约束并非病人的主观意愿。因此，在实施身体约束前医护人员应综合评估病人情况，对于意识清楚的病人，需尊重病人意愿，与病人做好沟通;对于意识不清、谵妄躁动的病人，待病人清醒后及时解释身体约束原因并评估病人，必要时适当放松或解除约束。Gastmans等［11］指导护士在实施身体约束前对病人进行伦理评估，找出并处理可能存在的伦理问题，较好地保护了病人的伦理权利。

4 小结

身体约束必须被充分证明是正当的、恰当的，只有在其他方法均无效的情况下才能使用。这就要求医护人员在对病人实施身体约束前慎重考虑，尽量少用或不用身体约束，以减少给病人带来的不良影响。本研究受访者多为ICU病情较轻或恢复良好者，访谈时均意识清楚、具有较好的理解沟通能力，尚缺乏对病情危重、意识不清病人身体约束感受的了解。此外，访谈是在医院ICU或普通病房进行的，研究者与病人面对面交流身体约束感受，护士、家属或病友在场打破了谈话的隐私性，可能会使访谈资料的真实性受到干扰，影响研究质量。由于本次访谈是在同一家医院进行，然而不同医疗机构其身体约束文化可能存在差异，病人的身体约束体验可能也会有所不同。因此，期待进一步的研究扩大研究对象范围，注重访谈的隐私性，以获取更为真实的资料。

［1］ 朱胜春，金钰梅，徐志红，等.ICU患者身体约束使用特征及护理现状分析［J］.中华护理杂志，2009，55(1):20－28.

［2］ De Jonghe B，Constantin JM，Chanques G，et al.Physical restraint in mechanically ventilated ICU patients:A survey of French practice［J］.Intensive Care Med，2013，39(1):31－37.

［3］ 利亚姆帕特唐，艾子.质性研究方法:健康及相关专业研究指南［M］.刘显兰，译.重庆:重庆大学出版社，2009:13－15;221－223;17－18.

［4］ Frajo－Apor B，Stippler M，Meise U.In psychiatry，nothing more degrading can happen to you［J］.Psychiatr Prax，2011，38(6):293－299.

［5］ HofsK，Coyer FM.Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU:Contributing factors［J］.Intensive Crit Care Nurs，2007，23(5):249－255.

［6］ Kandeel NA，Attia AK.Physical restraints practice in adult intensive care units in Egypt［J］.Nurs Health Sci，2013，15(1):79－85.

［7］ Martín Iglesias V，Pontón Soriano C，Quintián Guerra MT，et al.Mechanical restraint:Its use in intensive cares［J］.Enferm Intensiva，2012，23(4):164－170.

［8］ Wong IS，Chien WT.Young medical patients’experience of physical restraint:An exploratory study［J］.J Clin Nurs，2005，14(1):120－121.

［9］ Minnick A，Leipzig RM，Johnson ME.Elderly patients’reports of physical restraint experiences in intensive care units［J］.Am J Crit Care，2001，10(3):168－171.

［10］ Bray K，Hill K，Robson W，et al.British association of critical care nurses position statement on the use of restraint in adult critical care units［J］.Nurs Crit Care，2004，9(5):199－212.

［11］ Gastmans C，Milisen K.Use of physical restraint in nursing homes: Clinical－ethical considerations［J］.J Med Ethics，2006，32(3):148－152.

(本文编辑 孙玉梅)

ICU病人身体约束真实体验的质性研究

黄德钦，曾铁英

A qualitative study on real experience of ICU patients on physical restraint

Huang Deqin，Zeng Tieying(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

Objective:To know about the true feelings of physically restrained patients in ICU，so that medical personnel could provide better and more humane care for them.Methods:A total of 13 patients with physical restraints in ICU were interviewed by using phenomenological research method combined with participant observation.Results:Three themes were summarized by using thematic analysis as physical restraints－related emotional experiences，physical activity disorder and the attitude toward physical restraints.Conclusion:Medical personnel should understand the feelings and demands of physically restrained patients，so that it can reduce the sufferings of patients as much as possible，promote the patients’physical and mental comfort and protect patients’rights and interests.

ICU;physical restraint;psychological experience;qualitative research

黄德钦，硕士研究生在读，单位:430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院;曾铁英(通讯作者)单位:430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院(护理部)。

2014－09－04;

2015－01－06)

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.013

1009－6493(2015)02A－0426－04

湖北省自然科学基金项目，编号:2013CFB148。