我国居民的就医行为及其影响因素研究——基于CHNS调查面板数据的分析

王森（江苏大学 管理学院，江苏 镇江212013）

我国居民的就医行为及其影响因素研究
——基于CHNS调查面板数据的分析

王森
（江苏大学 管理学院，江苏 镇江212013）

本文利用CHNS调查数据对我国居民就医行为中的疾病意识、就医主动性和医疗机构选择问题及其影响因素进行研究。研究表明医疗保险、医疗服务价格和居民的收入水平对就医行为都会产生显著影响，而且在不同的疾病严重程度下，这些影响会出现较大差异，说明各因素对就医行为的影响是复杂的。因此，改善居民的就医行为需要采取针对性的对策。

就医行为；主动性；医疗机构选择；Mlogit

为了提高居民健康水平，近年来我国政府不断加大卫生领域的财政投入。针对就医过程中的“看病难、看病贵”问题，政府大力推行三级卫生服务网络建设和社会医疗保险工作。前者极大地提高了卫生服务的地理可及性，缓解了“看病难”问题；后者则有助于缓解“看病贵”问题。目前，我国三级卫生服务网络已经基本完善：在农村基本实现了村村有卫生室，不出村就可以接受基本的医疗卫生服务；在城市中则由社区卫生服务中心（站）为居民提供各项基本医疗服务。医疗保险工作也取得重大成就，截止2011年底，我国参加各项基本医疗保险的人数超过13亿，覆盖率达95%以上［1］。

保障居民健康水平不仅要提高卫生服务的可及性，还需要引导居民的就医行为。根据中国家庭营养健康调查数据调查 （China Health and Nutrition Survey，以下简称CHNS）的结果，我国居民的就医行为不尽合理：1.在疾病意识问题上，在出现发烧、腹泻、胃痛等各种症状时，有6.35%的调查对象没有认为自己生病或受伤①从2009年之前的CHNS调查中不包括调查对象是否在四周内有各种生理症状的调查项目。。2.在就医主动性问题上，积极主动就医的比例仍然偏低。在调查前的四周内确认自己患病（含受伤）的对象为12031个，其中有6996个调查对象会去就医，只占患病总体的58.15%，另外41.85%的患者或者采取自我治疗的手段，或者消极等待疾病自愈。尽管在病情较轻时依靠身体自愈或自我治疗可能是合理的，但是在病情严重的情况下，仍然有20%左右的患者没有就医，说明居民的就医缺乏主动性。除此之外，许多研究还分析了在医疗机构选择问题上，存在大医院人满为患，乡镇卫生院医疗器械、人员闲置现象［2-5］。

这些情况表明，我国居民就医行为存在一系列问题。如果不能改善居民的就医行为，卫生资源就难以充分发挥它的作用。本文针对居民就医行为进行研究，力图识别各种因素对就医行为的作用，为改善我国居民的就医行为提出建议。

一、研究综述

1.国外研究

国外对就医行为的研究可以分为就医行为影响因素研究和就医行为影响模型研究。就医行为因素研究大致分为以下三类：一是探讨医疗机构特征对居民就医地点选择的影响。在这里，研究主要集中在医疗服务的价格和质量对医疗机构选择的影响［6-8］。二是探讨就医者的个人特征及其家庭特征对医疗机构选择的影响［3-5］。三是分析医疗保险对居民就医地点或方式选择的影响［10-12］。如Mitchell and Hadley （1997）就研究了美国各种保险类型对患乳腺癌的女性治疗机构选择的影响［10］，Jowett等（2004）研究了自愿保险对当地居民就医地点选择的影响［11］。这些研究所考虑的就医行为影响因素已经非常全面和深入，医疗机构、患者与政府因素对就医行为的影响已经被许多研究证实。

在就医行为影响模型构建方面，国外学者主要采用离散选择模型考察患者对医疗机构的选择。Jowett等（2004）讨论了在越南社会医疗保险对于人们在选择门诊、住院还是自我治疗和选择去公立医院、私立医院和自我治疗这两种行为的影响［11］。Hanson等（2001）讨论了医院的服务价格、药品价格和医疗质量对于居民就诊行为的影响［13］。Yip等（1998）采用的是多元logit模型考察患者的收入和保险特征对于其对村卫生室、乡镇卫生院和县级医院选择行为的影响［14］。从以上研究可以看出，基于就医行为的特点，国外就医行为影响研究大多采用离散变量回归模型，特别是logit和probit模型被大量应用［15］。

2.国内研究

国内较早的相关研究主要是通过数据描述方法对影响就医行为，特别是医疗机构选择的因素进行研究。李宁秀等（2001）讨论了患者的年龄、文化程度等人口统计学特征和医疗保险对医院级别选择影响［16］。刘国祥等（2002）重点关注了医疗保险对就医主动性和医疗机构选择的影响［17］。钱东福等（2008）应用混合多选项logit模型分析了落后地区农村患者在自我治疗、村诊所、私人诊所乡镇卫生院和县医院等几种就医地点和方式上的选择及其影响因素［18］。王翌秋和张兵（2009）对医疗机构选择问题进行了研究，发现医疗服务价格显著影响患者选择正规医疗机构的概率，当患者疾病严重、健康很差时更可能去较高级别医疗机构进行治疗，价格对医疗机构选择的影响变得不显著。但如果患病不严重，情况则正好相反［5］。江金启（2013）采取Mlogit对参合前后农民患病后的就医行为进行研究。研究发现在新农合开展较早的2004年，参合农民病后更可能选择到附近的诊所就医；但是到2006年，参合对农民病后去看医生的影响不显著，但提高了他们自我治疗的可能性［15］。

从以上研究可以看出，国内对医疗机构选择影响因素的研究已经相当深入，关注的问题集中在医疗机构的选择扩展和就医主动性等方面。在模型构建方面也在普通logit和probit模型基础上进行了多种探索，这些都为本文的研究提供了有意义的借鉴。值得注意的是，以上研究主要集中在就医环节，对疾病意识环节的研究还相对缺乏。基于此，本文将疾病意识也纳入就医行为范畴，从整个就医过程角度研究各种因素对就医行为的影响。

三、变量说明

1.被解释变量

本文关注就医过程中的三个问题：疾病自我诊断问题，就医的主动性问题和医疗机构的选择问题，分别选择CHNS调查中的题项m23、题项m26和题项m27b“你在哪个医院看的病？”作为三个问题的被解释变量①具体内容参见CHNS调查问卷。。

2.解释变量

根据国内外的研究结果，对就医行为产生影响的因素包括人口统计学变量、经济变量、社会环境变量，医疗卫生条件。其中人口统计学变量包括年龄、性别、教育、婚姻状况。家庭是个人生活的基础，个人的行为与家庭有密切关系。本文将家庭人口规模作为家庭支持的指标纳入到模型当中。经济变量包括居民家庭人均收入、医疗服务价格。我国城乡二元机构还未完全打破，城市和农村的生活环境、生活习惯存在较大差异，因此居民所在地作为社会环境变量纳入模型。我国医疗保险存在险种差异和地区差异，本文只考虑医疗保险的有无情况。考虑到城市中基本每个街道都建立了社区卫生服务中心，农村基本已经村村有卫生室，因此模型不再考虑医疗服务的地理可及性的影响。各变量的名称，编码与含义见表1。

表1　变量名称与编码说明

四、基本模型及计量结果分析

对于居民疾病意识和就医主动性问题，本文采用logit回归。对于医疗机构选择问题，没有研究表明各种影响因素对医疗机构选择的影响满足平行斜率假设［19］。为保证研究的准确性，对医疗机构选择问题采用Mlogit回归模型。

1.疾病发现影响因素

在2004年之后的四次调查中，大约20%左右的调查对象在调查前四周内出现发烧，头疼等症状，存在症状的调查对象比例基本稳定。根据2008年国家卫生服务调查对部分地区居民两周患病率的调查，我国居民两周患病率为18.06%，两个数据比较接近。

CHNS调查发现，尽管许多调查对象出现了各种身体不适的生理症状，仍有10%的调查对象没有意识到医疗需要。本文对疾病意识影响因素的分析采取普通logit模型，各种因素对疾病意识边际影响的结果见表2。

表2　医疗需要意识的回归结果（dy/dx）

从表2看出，当生理症状较轻时，农村居民比城市居民更可能意识到医疗需要。医疗服务价格的降低可以提高居民的医疗需要意识，而家庭人均收入的增加对医疗需要意识有反作用。其它因素对医疗需要意识的影响不显著。当生理症状一般时，医疗服务价格的降低依然能够显著提高居民的医疗需要意识，家庭规模的扩大则有助于提高居民的医疗需要意识，婚姻对于医疗需要意识有反作用。当生理症状严重时，医疗服务价格的作用依然显著，而农村居民更可能意识到自己的医疗需要。整体上，无论症状严重与否，医疗服务价格对居民医疗需要意识的作用稳定且显著。

表3　居民就医主动性情况　单位：%

2.就医主动性影响因素研究

意识到就医需是就医行为的起点，主动性的寻求医疗卫生资源可以保证居民有效利保障自身健康。近二十年来，我国居民主动就医主动性的变化情况见表3。

从表3中数据可以看出，病情严重程度对居民行为有重要影响。病情不严重的居民，采取消极等待和自我治疗的比例明显高于病情一般和病情严重的居民。近年来，在病情不严重的情况下自我治疗居民的比例呈增加趋势，而在病情严重的情况下，消极等待的比例呈降低趋势，说明居民就医更趋理性。也要注意到，在病情严重的情况下仍然有20%左右的居民没有求助医生，而是采取自我治疗或消极等待。回归结果显示，不同的病情严重程度条件下各因素对就医主动性的影响不同（表4）。

表4　就医主动性影响因素的Logit回归结果（dy/dx）

在病情较轻和病情严重时，各因素的影响均不显著，而在症状一般时，教育、性别、城乡等都对就医的主动性有显著影响。在症状严重时，各因素的影响不再显著，这可能是在病情严重时，居民对自己的医疗需求的评价较为一致所致。

3.医疗机构选择影响因素研究

本文以选择第一类医疗机构的调查对象为基准组进行Mlogit回归。回归表明疾病的严重程度、家庭人均收入，年龄、医疗保险、医疗服务价格等因素对医疗机构的选择都会产生显著影响（表5）。

（1）病情较轻时，人均收入的增加，选择I类医疗机构的可能性增加，选择III类医疗机构的可能性减少。城市居民选择I类医疗机构的可能性低于农村居民，而选择II类和III类医疗机构的可能性则高于农村居民。医疗保险增加居民选择I类医疗机构的可能性，降低选择II类医疗机构的可能性，对选择III类医疗机构的可能性影响不大。医疗服务价格降低会增加选择I类医疗机构的可能性，降低选择II和III类医疗机构的可能性。其他因素的影响不显著。

（2）病情一般时，家庭人均收入的增加同样会增加选择I类医疗机构的可能性，同时选择III类医疗机构的可能性降低。随着年龄的增加，选择I类医疗机构的可能性增加。城市居民选择I类医疗机构的可能性低于农村，而选择III类医疗机构的可能性则高于农村。医疗保险增加居民选择I类医疗机构的可能性，降低选择II和III类医疗机构的可能性。医疗服务价格的降低会增加选择I类医疗机构的可能性，减少选择II类和III类医疗机构的可能性。其他因素对居民医疗机构选择的影响不显著。

（3）病情严重时，城市居民选择I类医疗机构的可能性小于农村居民，而选择III类医疗机构的可能性高于农村居民。医疗保险会增加选择I类医疗机构的可能性，同时选择II类和III类医疗机构的可能性降低。医疗服务价格的降低会增加居民选择I类医疗机构的可能性，同时增加选择II类和III类医疗机构的可能性。收入、年龄等因素对医疗机构选择的影响不显著。

表5　居民医疗机构选择的回归结果

五、结论与对策

1.在疾病严重程度不同情况下，居民的就医行为差异很大，居民的就医行为既有合理性的一面，又有不合理的一面。在症状严重的情况下依然有超过20%的居民没有积极就医，而是采取等待或自我治疗等相对消极的应对方式。在医疗机构的选择上，随着症状严重程度的增加，选择大医院（III类医疗机构）的比例从25%增加到40%左右，选择基层卫生站/所（I类医疗机构）的比例从50%左右下降到20%。

2.医疗保险对居民的就医行为影响显著。许多研究表明医疗保险能够影响居民对医疗机构的选择，本文研究表明医疗保险对就医主动性也有影响，特别是在病情一般的情况下，医疗保险能够显著提高居民就医的主动性。无论病情较轻、一般还是严重，医疗保险都会增加居民选择I类医疗机构的可能性，同时降低选择II类和III类医疗机构的可能性，这与我国在医改中实施的基层医疗机构药品零率政策，首诊进社区、大病去医院等政策有关。同时也表明医疗保险不仅不是导致居民就诊过程中扎堆大医院的原因，反而是缓解该问题的方法。

3.经济性因素对就医行为的影响复杂。医疗服务价格和家庭人均收入对就医行为的影响差异明显。在症状较轻时，家庭人均收入的增加会降低居民意识到自身的医疗需要。另外在选择医疗机构时，收入的增加会增加居民选择基层医疗机构的可能性，降低选择大医院的可能性，家庭人均收入对就医主动性的影响不显著。家庭人均收入的增加往往伴随着时间投入的增加，而大医院较长的排队等候时间可能是导致高收入者更倾向于基层医疗机构的原因。

医疗服务价格对就医行为的影响更显著。在不同的疾病严重程度下，医疗服务价格的降低都能够显著提高居民的医疗需要意识，同时对医疗机构选择也会产生显著影响。虽然医疗需要缺乏价格弹性，但是在医疗机构选择问题上价格的作用非常明显。医疗服务价格的降低，居民选择I类医疗机构的可能性显著增加，选择II类和III类医疗机构的可能性则显著降低。由此可见，医疗服务价格可以作为规范和引导居民医疗机构选择的重要工具，这也从理论上支持了我国在基层医疗机构施行的药品零差价政策。

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Analyzing Health Seeking Behavior of Chinese Residents and Their Influencing Factors：Based on CHNS Data

WANG Sen
（School of Management，Jiangsu University，Zhengjiang Jiangsu 212013）

Based on CHNS data，the paper analyzes situation of residents'health seeking behavior，including awareness of health need，initiative of seeking medical service and choice of medical institution.The influencing factors of health seeking behavior are also studied.The research indicates that health insurance，medical service price and income have significant influence to their health seeking behavior.And the influence changes in different state of an illness.Thus，targeted measures should take to improve health seeking behavior.

health seeking behavior；initiative；medical institution choice；Mlogit

R012

A

1007-0672（2015）03-0032-05

2014-11-11

王森，男，山东章丘人，博士，江苏大学管理学院讲师，研究方向：卫生事业管理。