养阴解毒汤治疗急性放射性食管炎临床观察*

赵 迪 鹿 红 宋 威 马 珺 张碧云 于大海（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率列居我国恶性肿瘤第4位。在我国，放射治疗是食管癌的重要治疗手段［1-2］。其中，急性放射性食管炎是食管癌放射治疗中出现的主要并发症之一，凡食管癌及其他胸部肿瘤患者在接受放射治疗2周后，照射野内正常的食管黏膜充血、水肿、糜烂，80％以上患者都会出现进食后吞咽疼痛、困难、胸骨后烧灼感以及由于照射后引起食管水肿所致的一过性狭窄等放射性炎症反应，症状严重者甚至无法完成治疗，严重影响治疗效果及患者预后［3］。笔者根据中医学对急性放射性食管炎的认识，结合治疗经验，以《温病条辨·卷一》中沙参麦冬汤为底化裁而成养阴解毒汤，针对急性放射性食管炎热毒伤阴之病机，辨证论治，取得了良好防治效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所有患者均为经本院病理科确诊的食管鳞癌，照射野覆盖食管，放疗剂量＞40 Gy，食管受照长度≥10 cm；KPS评分≥70，预期生存时间＞12周；既往无颈、胸部放疗史；无严重消化不良或胃肠道梗阻等影响药物吸收的疾病；既往无糖尿病史；无心血管、消化、泌尿系及造血系统等原发疾病；无明显放疗禁忌证；放疗前3周内及放疗期间未行化疗者；体质量在拟治疗前6个月下降小于5％。

1.2 临床资料 收集2012年7月至2014年7月在本院住院的食管癌症放疗患者62例，其中男性41例，女性21例；年龄（59.00±4.50）岁。随机分为两组。研究组32例，男性23例，女性9例；平均年龄60.20岁；其中已行手术者9例。对照组30例，男性21例，女性9例；平均年龄58.40岁；已行手术者7例。两组临床资料在年龄、KPS评分、照射剂量和食管受照长度上差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 放疗方案 两组病例均采用常规分割照射。患者在模拟机下定位，放疗设备采用Varian Clinac-ix型电子直线加速器，采用Varian Eclipse 8.6治疗计划系统勾画靶区。肿瘤区（GTV）的勾画：CT定位前，根据钡餐定义食管病变中心点及病变长度，CT影像学资料定义病变的标准为：食管管壁厚度＞5 mm，同时参考钡餐及胃镜结果勾画GTV。GTVnd诊断标准为：短径≥10mm，特殊部位如食管旁、气管食管沟淋巴结诊断标准为短径≥0.5 cm。临床靶区（CTV）的勾画：包括GTV、GTVnd以及GTVnd所在区域的淋巴引流区，在GTV上下方向放30 mm，在GTV和GTVnd左右前后均放8 mm，外放后根据解剖屏障手工调整。计划靶区（PTV）的勾画：PTV为CTV外放5 mm。放疗剂量：CTV 50 Gy/25次/5周复查CT及钡餐，根据具体情况GTV、GTVnd加量至 60～62 Gy/30～31次/6～7周。全部病例行调强放疗。

1.4 治疗方案 对患者行常规放疗。研究组以沙参麦冬汤为主方：北沙参15 g，麦冬15 g，生石膏30 g，芦根20 g，金银花 30 g，白及 10 g，淡竹叶 10 g，生甘草 6 g。视患者具体病情酌情加减药量，每日1剂，水煎服。对照组30例自放疗起口服地塞米松加利多卡因加重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）漱口，具体配制方法为：0.9％氯化钠注射液100 mL加利多卡因0.1 g加地塞米松 10 mg 加 rhG-CSF 300 μg。

1.5 疗效标准 1）疗效标准。据美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准［4］。见表 1。2）治疗评估。疗效标准［5］：吞咽疼痛和吞咽困难基本消失为显效；吞咽疼痛和（或）吞咽困难明显减轻为有效；吞咽疼痛和吞咽困难略有减轻或不变为无效；总有效为显效加有效。

表1 RTOG急性放射损伤分级标准

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计分析软件。对组间差异行t检验及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组症状出现时间比较 研究组急性放射性食管炎为放疗后（16.86±1.01）d出现症状，晚于对照组的（12.85±0.96）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。上述结果提示养阴解毒汤能有效延缓急性放射性食管炎的发生时间。

2.2 两组食管炎发生情况比较 见表2。两组未发现4级。表2说明养阴解毒汤防治放射性食管炎疗效显著。

2.3 两组临床疗效比较 见表3。研究组显效率及总有效率均明显优于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

急性放射性食管炎是食管肿瘤及胸部肿瘤放射治疗中最常见的并发症。其主要病因为放射治疗过程中放射线辐射所致的食管黏膜损伤。当照射剂量达10～20 Gy/1～2 W时，食道黏膜充血、水肿，水肿严重者可出现吞咽梗阻加重等症状；达30～40 Gy/3～4 W时，食管黏膜充血水肿进一步加重，黏膜纤毛上皮细胞由于水肿及炎症反应加重损伤继续加重，继而出现纤维素渗出，严重者可在黏膜表面形成白色“伪膜”，临床症状上表现为吞咽疼痛及胸骨后疼痛加重等症状［6］。此时黏膜表面的保护机制缺失，加之食道本身为开放性腔道，极易合并感染。此时，黏膜局部可见大量炎性细胞浸润，渗出明显增多，出现大量分泌物。

中医学中认为放射性食管炎当属中医古籍中 “噎膈”“喉痹”等疾病范畴。其病机主要为放射线产生之火热毒邪，损伤人体，致阴虚毒瘀、阴津耗伤。当患者接受放射治疗中突发以吞咽疼痛及咽下梗阻时，考虑主要为食管受照射后热盛肿胀、壅滞瘀堵不通等急性炎性反应结果。其痛胀当属火热邪毒，痛而闭者多为实，在急性充血水肿阶段，其机制主要为热毒壅盛，瘀肿同存。此时邪气雍张，其为实亢，病损在局部，呈现“痛”“闭”为辨证为实热证候。故消肿开闭、清热止痛为当务之急，根据标本缓急之原则“急则治其标”，以清热泻火、解毒消肿、活血止痛之方法治标急，尽快解除梗阻、疼痛症状。近年有报道［7］以口服单味苦参煎服汤剂治疗放射性食管炎60例，治疗组吞咽疼痛感消失率明显高于口服强地塞米松或地塞米松静滴组；亦有以竹叶石膏汤治疗30例［8］，可使急性放射性食管炎发生率降低，特别是症状较严重者明显减少；亦报道，有用养阴护膜方［9］（中药煎剂加藕粉）治疗 40例总有效率92.5％等。其他还有报告应用中药雾化吸入、单味白及等［10］治疗放射性食管炎取得一定疗效。总体来说，国内从事中医治疗放射性食管炎方面的临床研究，起步晚，数量少，特别在研究的广度、深度方面有待提高［11］。

表2 两组急性放射性食管炎发生情况比较n（％）

表3 两组临床疗效比较n（％）

急性放射性食管炎的基本病机为火热毒邪炽盛，瘀肿肉腐，阴亏液竭，并具有“邪气亢盛”与“败坏形体”的不同病理衍化过程，而热毒壅盛、瘀肿并重又为“邪气亢盛”阶段的主要病机。故以养阴、清热、减毒为治标急之策。笔者在前期临床工作中，对部分食管癌放疗患者辨证论治，笔者认为其发病主要为X线产生火热毒邪，其作用于人体，致阴虚毒瘀、阴津损耗，辨证多为属阴虚毒热，故以养阴、清热、解毒为治标急之策。本院以经典沙参麦冬汤为底化裁，自拟养阴解毒汤，养阴生津，清热解毒，消肿生肌。在主方不变的基拙上，根据患者的症状，组方配伍上随证加减。气虚者加生黄芪、太子参；胸胁痛加炒川楝子；恶心、呕吐加淡竹叶、旋复花等。取得了较为理想的疗效，故而我们在此方前期工作基础上，开展本文所述临床试验。

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