经皮骨成形术治疗髋臼骨转移瘤

杨光远

（湖北房县人民医院放射科，湖北 十堰 442100）

经皮椎体成形术以其良好的疗效广泛应用于临床，其技术的延伸——骨成形术近几年被应用于椎体外骨转移瘤、骨囊肿[1]等治疗的报道逐年增多。现将我院2012年5月—2014年8月应用骨成形术治疗的12例髋臼骨转移瘤病例总结报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

12例患者，男5例，女7例，年龄48～72岁，平均（59±7）岁。左髋臼4例、右髋8例，3例发生病理骨折。所有病例术前均已确诊，均以局部疼痛、活动受限、功能障碍为主要症状。原发病变：肺癌7例、乳腺癌2例、肝癌1例、前列腺癌1例、肾癌1例。3例曾行原发病灶切除手术。所有患者均接受过化疗或放疗、镇痛治疗，症状改善不良。患者术前资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 介入治疗

所有患者术前完善各项常规检查、肝肾功能、胸片（或 CT）、心电图。 根据骨盆 DR、CT、MRI表现，了解髋臼关节面、内缘皮质是否完整及邻近结构，对向盆腔内缺损较大者应谨慎处理，对关节面缺损大于5 mm者不予治疗。

所有病例手术全程均在DSA血管造影机监控及心电监护下进行，采用12-13号PVP专用斜面穿刺针，骨水泥先后使用天津合成材料工业研究所Ⅲ骨水泥及意大利CEMEX骨水泥。体位：根据患者舒适性及操作的便利性进行调整，俯卧位4例、仰卧位5例、侧卧位3例，术前给予鲁米那镇静。麻醉：利多卡因逐层浸润麻醉至病灶，也作为进针的探路。对于局部软组织较厚者，采用8号腰穿针对深部组织进行补充麻醉。穿刺针到达病灶中心偏内侧后，拔出针芯，根据病灶大小注入2～5 mL碘海醇造影，多角度动态观察造影剂走向、分布，有无外渗、血管显影及流速、方位，以确定骨水泥注入时相、速度，是否调整穿刺针位置。然后于透视监视下，注入稀糊期-糨糊期骨水泥，当骨水泥接近骨缺损区、关节面时，减慢注入速度，根据分布情况，适当外退或调整穿刺针方向、斜面朝向，当填充满意、有外渗倾向、邻近关节面时停止注射，边撤边插入针芯，撤至外侧皮质下时必须完全插入针芯，拔出穿刺针，局部加压包扎结束治疗。对于骨水泥达关节面者，立即屈伸患髋3～5次，以防发生骨水泥关节融合。

表1 患者术前一般资料

1.2.2 疗效评价

评价标准，疼痛程度采用视觉模拟评分（VAS）（0～10分，0分，无疼痛；3分，有轻微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分，剧烈疼痛，难以忍受）；行走功能采用风湿病学评分标准（0～4分，0分，无法行走；1分，需要双拐帮助下行走；2分，单拐帮助下行走；3分，能独立行走，但跛行；4分，正常行走）。对所有病例进行1、3、6月随访。详细记录患者术前、术后24 h、1周及1、3、6月随访情况，并按以上标准进行评分、比较镇痛剂使用情况。

1.2.3 统计方法

计量数值以均数±标准差（±s）表示，计量资料使用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 介入操作

12例患者，手术成功率100%。所有病例均于局麻下顺利完成手术，3例因局部软组织较厚，无法以5 mL注射器针头麻醉全层穿刺通道，以5 mL注射器针头行浅层麻醉后，辅以8号腰穿针进行深层组织麻醉。

造影剂及骨水泥注射情况：造影剂用量2～5mL、平均（2.5±1.4） mL；造影剂分布：团状 2 例、斑点状加条索状6例、斑点状4例，关节间隙内渗漏2例、无盆腔及软组织渗漏发生、无血管显影征象。骨水泥用量 4～7 mL、平均（6±2.1） mL，骨水泥基本呈团状分布，边缘毛糙不整，完全填充 8例（8/12）、病灶80%～90%填充3例、70%填充1例（图1）。

临床症状：注射骨水泥时出现瞬间剧烈疼痛4例（其中3例于注射完毕后疼痛即刻减轻，另1例于术后3 d疼痛减轻），4例手术次日体温升高，平均（37.8±1.2）℃（其中 3例于术后 3～4 d恢复正常，1例持续存在至出院）。1例患者于术后第3天出现双下肢血栓性静脉炎症状，经血管超声证实。

辐射剂量：采用脉冲方式，8 Pulse/s，透视时间平均（58.4±13.5） s，透视辐射剂量（总入射表面剂量）平均（4.26±0.99） mGy.

随访情况：1月，12例成功随访；3月，1例失访；6月，1例死亡，2例失访。

2.2 疗效分析

骨水泥注射完毕后疼痛即刻减轻6例 （50%），术后次日（24 h内）疼痛明显缓解8例（67%），疼痛（VAS）评分平均分由术前（7.9±1.2）分降至（5.0±2.6）分；1例于第3天疼痛得到缓解，2例术后第6天疼痛缓解，1例术后第7天疼痛缓解，术后1周，疼痛缓解总有效率为100%，疼痛评分降至（4.1±2.1）分，术后 1、3、6 月疼痛评分平均为 （3.1±1.2） 分、（2.0±1.4）分、（1.8±1.7）分。 术前与术后 24 h 及 1 周、1 月、3月与前一随访期疼痛评分间采用配对t检验分析，显示差异有显著统计学意义（P均＜0.05），说明患者疼痛明显缓解，但术后3月与6月疼痛评分无明显差异 （P＝0.241）。镇痛剂使用情况：术前2例（17%）使用非甾体类药物，10例（83%）使用阿片类药物；术后1周以后不再使用镇痛剂5例（42%）、使用非甾体类药物4例（33%）、仍使用阿片类药物3例，其中2例剂量减至一半、仍维持原剂量1例，在随访期内基本维持不变。行走功能评分：术前评分平均为（0.75±0.72）分，术后 1 周评分平均为（1.9±0.5）分（P＝0.0249），术后 1、3、6 月行走功能评分平均分别为（2.5±0.63）分、（2.7±0.71）分、（3.0±0.5）分，术后1、3、6 月行走评分间无显著差异（P 均＞0.05）。 1 例髋臼骨折并半脱位患者，骨水泥注射后，关节脱位得到复位。从以上统计数据可见，50%患者于骨水泥注入即刻疼痛就能得到缓解，1周内疼痛缓解率达100%，而且术后1周至3月疼痛缓解仍在进一步好转，术后3月至6月疼痛缓解持续稳定，由此带来的镇痛剂使用的降级及减量、停用是必然的，而且在随访的6月内无明显波动。行走功能，手术前后有明显差异，但术后1、3、6月无明显差异，说明功能改善，除与疼痛缓解有关系外，可能与关节骨质结构的改变也有很大相关性。

2.3 并发症

本组病例中1例术后第3天发生术侧下肢水肿，以膝关节平面以下较重，双侧大腿内侧皮下见分枝状（浅静脉）暗红色影，静脉血管超声提示血栓性静脉炎，经治疗1周后逐渐好转、消退。

3 讨论

骨盆为骨转移瘤多发部位，髋臼常单独受累或与其它部位同时受累。随着肿瘤患者生存期延长，髋臼骨转移瘤发病率呈逐年上升趋势。肿瘤晚期治疗的目标是延长生存期、提高患者生存质量，髋臼是人体最大关节的重要组成结构，该部位的转移瘤，除引起疼痛外，其导致的功能障碍对患者的精神产生沉重打击，由此引发的褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症严重影响患者的生存质量及生存期。所以对于此类患者的治疗，一是镇痛、二是改善关节功能，传统的治疗方法包括化疗、放疗、局部动脉灌注化疗、射频治疗及激素、阿片类、非甾体类药物镇痛治疗，这些方法可以延缓肿瘤发展、改善患者身体状况、缓解疼痛，但无法改变患骨结构，当然不能改善关节功能状况。比如，常用的放疗，治疗后10～14 d能部分或完全缓解疼痛，但对于放疗后复发患者往往无效，且影响骨重建；动脉灌注化疗能杀死一定量的肿瘤细胞，对骨质破坏无法起到修复作用[2]；镇痛药可以控制癌痛，但往往需要一个本底浓度，而且随着病情进展，剂量需要增加，也会带来更大的不良反应，并且其对功能状况无改善作用。肿瘤中晚期或广泛浸润时，放化疗及止痛药物临床疗效并不明显，据统计，肿瘤骨转移患者至少有45%没有得到足够的合适的治疗而在承受着难治的痛苦[3]。椎体成形术应用于临床以来取得了良好的疗效，由此而延伸的骨成形术、髋臼成形术应用于椎体外骨转移瘤也取得了不错的疗效，并逐步被认可。

3.1 介入操作

术前应明确诊断，对于可疑病变，应采用经皮穿刺速冻病理，因为骨水泥注入炎性或结核病灶内可能导致病变扩散而引起严重后果[4]。

髋臼成形术操作较为简单，一般采用俯卧位[5-6]，本组病例采用俯卧位4例、仰卧位5例、侧卧位3例，我们认为体位选择的基本原则是患者舒适、操作方便。国内外学者大多以DSA做为监控设备，其优点是能多角度观察及实时监控。所有病例均于局麻下完成，本文3例因患者肥胖，局部软组织较厚，5 mL注射器针头无法麻醉全层进针通道，所以辅以8号腰穿针进行深层组织麻醉，以达到麻醉效果。关于骨水泥注射前的病灶造影，目前国内外所报道的骨成形术病例尚未提及。本文所有病例均进行了骨水泥注射前碘海醇病灶造影，以评估骨水泥注入后的分布、走向、是否有外漏可能，以此确定骨水泥的注入时相、速度、大体剂量。这可能是本组病例无一例骨水泥外渗的根本原因，所以我们认为病灶造影是很必要的。至于骨水泥的注射时相，大多数学者认为以糨糊期较为合适[4-7]。但从本组病例中我们体会到，骨水泥的注射时相应根据病灶造影表现在稀薄期至糨糊期灵活把握，若造影无渗漏、无静脉显影情况，应选择稀薄期，注射方便，又能达到低压充分填充的目的；对于造影表现有渗漏及静脉回流风险的患者，选择糨糊期注射较为适宜。

在经皮椎体成形术治疗中，骨水泥的用量与疗效成非正相关关系，而且随骨水泥量的增加，出现并发症的可能也会增加已成共识。在骨成形术的治疗中，周兵等[4]认为对于长管状骨接近骨髓腔或位于髓腔内的病变，剂量应偏小，以免引起骨髓水肿、骨髓压增高而导致疼痛；田庆华等[6]认为骨水泥的注入量多少，应根据病变部位及病灶大小而定，对于髂骨、髋臼、胸骨等扁骨患者，在能耐受及避免重要并发症的前提下，尽量完全填充病灶；weill等[8]在报道18例骨成形术治疗髋臼转移瘤中提出，破坏区骨水泥填充较好者更易获得症状的完全改善，但骨水泥的用量与症状改善并没有直接联系。本组病例中我们也发现类似现象，本组3例发生髋臼病理性骨折、1例伴髋关节半脱位，其中2例骨水泥填充较满意，1例将陷入骨内的髋臼缘骨片复位，关节脱位也得到复位，此2例症状改善较另1例填充略差者明显。

3.2 骨成形术（或髋臼成形术）疗效

髋臼成形术是骨成形术技术应用于髋臼的专用称谓。Cotton等[9]首次报道采用骨成形术治疗11例髋臼转移瘤患者，术后4 d内9例疼痛消失，所有患者行走能力改善；李东升等[10]报道9例骨成形术治疗长管状骨病灶，8例（89%）疼痛得到缓解；吴春根等[5]报道15例髋臼转移瘤患者，经皮髋臼成形术后，疼痛缓解总有效率为80%，所有病例行走功能得到明显改善；周兵等[4]报道11例采用骨成形术治疗的病例中，2周内疼痛总缓解率为91%，其中8例CT复查病例中有4例病灶体积缩小，3例稳定，1例增大；Weill等[8]报道骨成形术治疗髋臼转移瘤18例，术后72 h内，83%患者症状改善，61%患者完全缓解；Anselmetti等[11]报道50例椎体外骨转移瘤，术后95%不用止痛剂，26%疼痛完全缓解，随访期内疗效稳定。本组病例疗效与以上资料基本相符。

3.3 并发症

骨成形术（或髋臼成形术）治疗的并发症有骨水泥渗漏、一过性疼痛加重、发热、下肢血栓性静脉炎、肺栓塞、低血压、肾损害、高血压、阴部神经及坐骨神经损伤、心跳骤停等[5]。①骨水泥渗漏，为最常见的并发症，周兵等[4]报道1组11例骨成形术治疗的病例中，3例发生渗漏，均未产生严重后果；吴春根等[5]报道的髋臼成形术治疗的15个病例中，3例发生髋臼旁渗漏、3例发生髋臼旁血管渗漏，均未产生严重后果；田庆华等[6]报道63例骨成形术病例，有13例（20.6%）发生渗漏至邻近软组织内，无明显不适反应，也未作特殊处理。本文病例未发生渗漏现象，可能与所有病例骨水泥注入前的病灶造影评估有一定关系。田庆华等[6]提出一旦发生骨水泥渗漏入关节内，应立即活动关节，以免引起关节融合，对于此类渗漏的处理具有重要的实际意义。②一过性疼痛加重，可能与骨水泥对邻近组织的刺激引起组织水肿等有一定关系，周兵等[4]报道胫骨病灶骨成形术后引发剧烈疼痛，经MRI证实为骨髓水肿，引起骨内压增高，经9 d脱水、激素、抗感染治疗后缓解，也证实了这一推断，所以在对管状骨行骨成形术时应有一定的警觉性。③发热，较为常见，一般均能自行缓解，可行对症处理。④感染，可能与操作的规范性及这类患者的体质状况有关，文献提及较少。⑤下肢血栓性静脉炎，本组1例患者于术后第3天发生术侧下肢水肿，以膝关节平面以下较重，双侧大腿内侧皮下见分枝状（浅静脉）暗红色影，静脉血管超声提示血栓性静脉炎，予以相应处理，1周后逐渐消退，尚未见文献报道类似改变。⑥低血压，为一过性，Aebil等[12]在对经皮椎体成形术研究中认为骨水泥注射中会出现2次低血压，第一时相为骨水泥注射后（5±2）s，与神经反射有关，有学者也证实椎体内存在一种具有舒张血管功能的感觉神经末梢，第二时相出现在脂肪微粒进入肺动脉后，脂肪微粒肺动脉栓塞。田庆华等[6]研究报道中有1例患者在骨成形术中发生低血压休克，但其未说明治疗部位。所以术中的心电监护是必不可少的。⑦肺栓塞，是各类骨成形术的共同并发症，周兵等[4]报道中有1例于注射骨水泥中发现静脉显影，患者出胸闷、呼吸困难等症状，予以吸氧、舌下含服硝酸甘油后缓解，X线透视确定为肺栓塞，其回顾该患者的CT增强资料发现病灶血供丰富，作者也认为骨水泥注入前行造影检查是非常必要的。⑧肾功能损害，Cotten等[9]报道1例术后发生肾损害，2周后恢复正常，其机理尚需进一步探讨。至于有文献中提到的心跳骤停、血压增高、阴部神经及坐骨神经损伤等尚未见病例报道。现有文献及本组病例显示骨成形术（髋臼成形术）并发症的发生率较低，但我们还是要有足够的认识，并需要进一步总结、探讨。

由此可见，髋臼成形术操作简单、安全性较高、疗效肯定，能有效缓解髋臼转移瘤患者的疼痛，改善其关节功能状况，可以提升患者的生存质量，是这类患者可行的选择。

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