益阳：为医保安全升级

■文/李彭军

益阳：为医保安全升级

■文/李彭军

2015年上半年，湖南省益阳市医保局在定点医院全面试点基本医疗保险基金智能监管系统。那么，一个医保改革以来基本每年都能实现“收支平衡”的地方，为何还要把目光投向医保“智能监控”系统呢？

基金安全形势严峻

益阳市作为全国第二批医改试点城市之一，从启动医保制度起，就设置了“总额预付包干加单病种控费、均次费用结算”的复合式付费制度，并且不断完善改进，因此十几年来基本上每年都遵循了医保基金“以收定支、收支平衡”的管理原则，并且累计结余统筹基金4亿多元。但最近几年，随着全国医改工作不断深化，参保人员构成和年龄结构的急剧变化，就医数量的迅猛增长，尤其有些省市还陆续出现了基金亏损局面，意识到危机的益阳市医保局赶紧对照测算。结果是：按照现行的基金运行管理模式，不出5年，益阳同样会遭遇基金亏损的局面，到那时再想办法解决问题将比较棘手。

此外，新医改实施6年，益阳市医保局发现，在不断增大的医保费用支出中，违规医疗费用越来越多。究其原因，主要是医疗行为不规范造成的。像重复超量使用抗生素、不按临床路径处医、重复检查、检查项目打包、高值耗材分解计费、超物价标准收费、手术室重复计费等现象都是层出不穷。而益阳现行医保管理系统只有“三个目录”的限制，没有其他规则的控制，即实际上形成了“项目付费”的模式，事后要靠人工审核后才能发现部分违规费用，但这样一来，部分医疗机构和医务人员就存在侥幸心理，违规现象也更加花样百出。因此，如果不对违规医疗行为进行事前预警、事中协调，同时增加医务人员的主动纠错意识，实际发生医疗费用就得不到有效控制或下降。

医保经办机构是“医保政策执行部门”，是医保基金 “第三方”付费单位，既要正确执行政策，又要优质服务于参保对象和医疗机构。如果还是按照人工监审模式，继续采用抽查、临检、按比例处罚等粗放式手段进行管理，难以适应医保管理发展的需要。因此，必须采用精细化、标准化、智能化的系统进行事前、事中、事后的全方位管理。

智能监控可以帮忙

基于上述缘由，益阳市从2013年下半年开始，先后组织人员到天津、珠海、厦门、长沙、甘肃等地学习医保基金智能监管系统的运行经验，开发益阳市基本医疗保险基金智能监管系统。2015年3月1日，益阳市医保局召开全市定点医疗机构座谈会和培训会，听取了各级医院的意见和建议，会后根据医保系统建设情况，对7家二级医院和2家业务量较大的一级医院先期启动事前和事中监审。三级医院由于信息化程度高且与医院信息系统衔接工作较复杂，先行启动事后监审模式，全部进行半年试运行。2015年9月，启动所有一级医院的事前监审系统，试运行4个月。而正式启动监审扣款，则要在基本规则完善之后，即2016年。

益阳市的基本医疗保险基金智能监管系统是通过医生层面的事前提醒、医院科室层面的事中审核及医保中心事后质量控制相结合，构建实时、全程、高效、无缝隙的医保基金管控体系。

系统通过服务调用的方式提供医院事前的接口，同时通过业务页面调用的方式，将部分核心审核功能嵌入到现有的业务系统和业务流程中间，使得医审系统不再是一个外挂系统，而是变成业务经办的一个必要流程，加强业务的精细化管理。

为保证规则库平稳上线，避免规则库上线后造成医疗机构和患者的抵触心理，益阳医保局的规则应用计划是：实用、精确、无异议项目优先上线；在规则上线前进行政策宣传，降低医疗机构的抵触心理，平稳上线；谋划在大数据分析基础上建立监测分析系统。

根据本地政策，结合违规情况发生历史，益阳医保局还对运行规则实行分期上马。即第一期试运行规则共44个，其中临床卫生规则12个，包括超疗程使用、用药与性别不符、禁忌症、诊疗项目适应相关性项目间依赖、超时收费、非适应症用药等项目；医保规则30个，基本采用“三个目录”中限制使用的项目和分解住院、超期住院等项目；物价规则2个，包括超标准收费、诊疗项目冲突等项目。第二期准备完善益阳本地医保规则，包括28天内重复住院、年度内特殊检查重复使用、出院带药超标、年单品种药品使用量、手术数量计数异常、当日数据传输等。第三期完善物价规则，包括药品价格、品种、剂型的维护和补充，本地诊疗收费项目价格的修正，同时增加临床规则的条款，如抗生素分级分线使用，内置材料使用数量异常等。

启动运行数据为先

目前，基本医疗保险基金智能监管系统运行已有半年，“医审系统审核运行报告”数据显示：违规信息5548条，提醒信息53636条，可疑信息402条。“医审系统规则运行报告”数据显示：违规明细总额占比0.5%，提醒明细占比10.5%，可疑明细占比1.5%。“参保人疑点问题统计”数据显示：临床卫生类规则21.16%，医保目录类规则0.54%，医保经验类规则11.66%，物价收费类规则66.64%。“监控大屏展示医疗机构疑点信息分布”数据显示：一级医院疑点数占比45.6%，二级医院疑点数占比35.8%，三级医院疑点数占比18.6%。

监控分析平台的情况是，由于基础数据维护工作的滞后，如入院诊断录入不完善、医师信息录入缺失、药品本位码信息差错、医嘱传输缺失、出院病案信息缺失、本地物价收费标准的差别等影响数据准确性，通过分析平台筛选，违规信息由“医院主动检查”程序申诉后，后台审核通过428条；超时未申诉由后台审核通过3256条，未通过审核1864条；提醒和可疑信息则全部通过审核。审核不通过项目中，一级医院违反物价规则的比例较大，二级医院违反医保规则的比例较大，三级医院违反临床规则的比例大，这与医保局手工审核的情况基本吻合。

统计分析子系统对“参保人医疗费用情况分析”和“参保人群就医发展趋势分析”（包括同期就诊数量分析增长率和各级医院每月分布趋势）也进行了统计和展示。由于医生信息未维护，“医师费用情况统计，医师药品使用分析，医师三目费用构成分析”等未展示。“医疗机构对比分析”显示了每家医院与同级其他医院的住院费用、日均费用、住院人次、日均诊疗量、诊疗费占比、住院床日数、次均自付比例等项目的比较数据。以上分析数据对医保管理提供了清晰指导。

系统运行半年，可以看到的是：对事前监管单位完成了预警和提示作用，增加了医务人员的主动性；便于后台审核人员对违规信息的及时收集，及时处理；增加了稽核人员的预警意识，从监管大屏中的疑点分布合理安排工作节奏；能有效分析各种统计数据，便于领导调整工作方案，采取有效措施；分析数据对比，可增加各级医院的危机感，提高透明度，增强医院的竞争意识。

通过试运行，对下一步需要改进完善的工作有了明确的目标。比如数据，系统使用依托于基础数据的准确完整，以前上传基础数据是以结算为目的，很多基础信息没有要求强制上传，现在按照医审的模式要进行精细化管理，就要求医院补全这部分信息。同时要高度重视基础数据的维护工作，即要完善医师、科室的基础数据；医院信息系统药品目录增加本位码维护管理，并完成本位码数据的录入工作；在现有单据信息上增加主治医师、补全诊断及增加医嘱单据信息，并做到实时上传；出院病人的病案信息须及时上传；费用明细单据中涉及药品、项目、材料的数量、单价、剂型、规格、厂家、药品本位码、发生时间需准确真实，并做到实时上传，严禁多日费用信息打包上传；医保病人出院带药，必须在费用明细单据中上传出院带药标识及天数。

此外，系统推广工作也待深入。试运行阶段，组织协调医疗机构内部各部门开展系统使用工作，可以二级医院为主，即从二级医院的试点来校验规则在本地的适用性。对于三级医院，则应加强沟通，有效推进“事前模式”。

同时，项目重点也要跟上，比如大数据分析基础上的监测分析系统：很多临床的疑点从个案无法进行判断，但是从科室使用频次的排名和不同医院同病种之间的对比分析，则有很好的说服力。■

作者单位：湖南省益阳市医保局