“十三五”惠民医保可期

■文/青社轩

“十三五”惠民医保可期

■文/青社轩

“十三五”期间，医疗、医药、医保“三医”改革将进入深水区，结合“十三五”规划，在城乡统筹和社商合作的大背景下，医保事业该如何转型发展，惠民医保体系是青岛医保的发展目标。

强化社商合作新型平台

青岛市于2013 年将“社商合作”列入年度重点工作计划，大力推开试点。在试点取得了积极成效的基础上，2015年7 月对职工和居民大病保险、长期医疗护理保险、意外伤害保险实施了公开招标，中国人寿、人保健康、平安养老、太平人寿四家实力雄厚的商保公司中标，社商合作进入全面落实发展的新阶段。

“十三五”期间，青岛市社商合作将坚持“公益+效益”双统一、“服务+监管”双提升，充分发挥政府和市场两个主体作用，以医保支付为杠杆，优化医疗资源配置，促进医疗保险从传统的支付保障向健康保障与支付保障并重转型，进一步强化基金监管，降低公共服务成本，规范医疗行为，提高基金使用效率，探索开发一系列惠民政策和惠民项目，更好地满足参保人多层次、多样化的医疗和健康保障需求。

推进社商合作旨在“新型”“全面”“深化”三个方面：一是新型。区别于当前比较常见的单一业务承办模式和政府购买服务模式，突出政府主导，强调商保作用，把社保和商保建设成为青岛市医疗保障事业的“左膀”和“右臂”，形成合力，通过强化监管、合作开发等手段，破解难点问题，优化医疗资源配置，控制医疗费用的不合理增长，提高保障水平。二是全面。贯彻国务院关于“将商业保险建设成为社会保障重要支柱”的精神，与实力雄厚的商保公司进行长远、稳定的战略合作，商保公司要实现医保工作的全程参与，并拓展到其他险种的经办服务。三是深化。以建设多层次的医疗保障体系和研究开发惠民医保项目为目标，不断拓展合作内容，把参保人全生命周期的疾病预防、健康管理、大病救助、失能失智老人长期护理及临终关怀等逐步纳入保障范围，激励商业保险公司开发适应政府“保基本”之外的多样化、多层次需求的增值服务和再保险补充产品。

推进惠民医保体系建设

“十三五”期间，青岛市医保工作要按照“保基本、建机制、强基层”的要求，积极主动地加强与医改、财政、卫计、物价、药监等有关部门和相关行业的合作，围绕公立医院改革、完善分级诊疗模式、取消以药补医等医药卫生体制改革的一系列举措，医保基金变单一的事后付费为主动控费购买服务，共同推进惠民医保建设，努力使患者得实惠，基金可持续，医疗机构健康发展，实现医、患、保、药多方合作共赢。

依托现有医疗资源，加大扶持医保定点惠民示范医院和惠民医保项目的开展。提供医保政策支持，共同推进惠民示范医院建设。例如：对大型设备检查、实验室诊断类等项目实施集中检验检查；加强惠民医院与诊断中心及基层医疗机构间的合作；加强数据整理和分析，在规范临床诊疗路径的前提下逐步实施按病种包干付费。通过医保政策，引导医疗机构建立以医疗服务养医的运营新模式，形成合理有序的就医新秩序。

扶持专业化医保定点诊疗中心。从医保管理实际出发，积极探索以“临床+互联网”方式，建设分类分级诊疗平台。现有定点医疗机构与第三方优质资源相结合，积极支持建设专业化的多学科诊断中心、检验中心、影像中心、恶性肿瘤日间化疗中心、尿毒症透析中心、日间手术中心等更具优势的专家医疗诊室和专业医疗机构。诊断中心主要是扶持发展特色医疗专科，促进优质医疗资源的有序流动和科学配置，提高“精准医疗”水平，促进分级诊疗模式的形成；检验中心主要是降低检验病理类医保支付价格，促进“一单通”，减轻门诊和住院患者医疗负担，提高“看病准”；影像中心立足于探索建立大型仪器设备政府统一采购或回购等多种有效途径，遏制非医学必需的过度检查、重复检查，促进“一片通”；恶性肿瘤日间化疗中心则是实施特药特材团购，解决因外购注射类药物使用不畅问题，有利于减轻患者负担，通过提高医疗服务收费补偿医疗机构成本，促进医护人员提高服务类收益，形成医疗服务增效机制；尿毒症透析中心侧重有序推进腹膜透析方式，降低透析成本，有效降低尿毒症患者的负担；日间手术中心则是通过短、平、快的医疗服务模式，有效缩短住院治疗时间，更加合理的分配使用医疗资源，缓解“看病难、看病贵”等问题，减轻患者负担和医保基金浪费。

完善长期医疗护理保险制度。青岛市于2012 年7 月建立实施长期医疗护理保险制度，目前已有4 万多人享受护理保险待遇，累计支付护理保险资金8.2亿元，促进了青岛市带有医护功能的养老服务机构的长足发展，减少了失能老人住院率，减轻了家庭子女的负担，实现了多方共赢。长期医疗护理制度分为“家护”“院护”“专护”巡护”4 种类型：“家护”，即居家护理，由具备相应资质的社区护理机构的医护人员登门实施医疗和护理；“院护”，即入住老年护理院（或医养结合的养老机构）接受医疗和护理；“专护”指部分病情危重或特殊、一般护理机构因设备或技术条件难以收住的失能患者，入住定点医院专护病房接受专业医疗护理；“巡护”，指在医疗护理资源不足的农村地区，或者对于不具备享受“家护”条件的失能参保人，由社区护理机构或村卫生室提供定期巡诊（护）服务。长期护理费用实行按床日包干管理，目前日包干标准为“家护”50 元、“院护”65 元、“专护”170 元。居家“巡护”按年结算，按照服务次数考核，每年800—1600 元，并同时享受门诊统筹和门诊大病相关待遇。

“十三五”期间，要完善长期护理保险制度，并重点向全市农村地区拓展。一是拓展长期医疗护理保障内涵，通过评估鉴定制度，将更多需要医护的老人逐步纳入保障范围。二是实行失能程度的分级分类管理，对失能老人自理能力由专业机构进行评估，确定失能等级和护理等级，提供相应的待遇支付标准和管理模式。三是推进护理服务体系建设。支持以居家养老为基础、以社区养老为依托、以机构养老为补充的护理服务体系建设。四是大力推动农村卫生室开展巡护业务，让护理保险制度惠及广大农村参保患者。五是探索建立义工和志愿者服务的“时间账户”，将其义务服务的时间进行记录储存，建立良性回馈机制，促进长期护理事业发展。关于长期护理保险制度，建议国家有关部门进行顶层设计，就资金渠道、制度框架等提出指导性意见或具体的政策规定，将该项制度在全国范围内推广，以适应老龄化发展的需要。

持续推进重大疾病高值药品的保障制度。当前，医保虽然已经实现了制度上的全覆盖，但一些重病、特病必需的高值药品受医保“三个目录”限制不能报销，社会上因病返贫、因贫弃治的情况时有发生。青岛市自2012 年起试点推行以特药特材救助为主要内容的大病救助制度，由两级财政每年投入3 亿元资金，为大病特病患者提供“三个目录”外特药特材救助和大额救助，目前特药特材已由最初的9 种扩增到26 种，2015年前8个月救助资金支出1.5 亿元，大大减轻了患者的医疗负担，有力消除了因贫弃治的情况，对经济困难患者起到了兜底保障的重要作用。“十三五”期间，青岛市将继续推进重大疾病高值药品保障工作，在资金收支保持合理平衡的基础上，大力推进制度的城乡全覆盖，进一步扩展高值药品种类，积极寻求仿制替代品，为更多的重大疾病患者提供精准保障，把群众的“救命钱”切实用在刀刃上。同时，建议国家就重大疾病高值药品保障的资金渠道、制度内容、运行机制等方面提出明确的指导意见，使人民群众及早受益。

大力推行慢病管理。青岛市是国内老龄化程度最高的城市之一，以糖尿病、高血压病及心脑血管疾病为代表的慢性疾病的患病率呈持续上升趋势。但长期以来，医疗保险主要以疾病的支付保障为主要内容，这种病后支付的模式，健康效益和经济效益均比较低。“十三五”期间，医疗保险要通过社商合作平台，推进健康与慢病管理改革，以社区定点医疗机构及商保健康服务中心为依托，有序构建、分阶段推进针对不同人群的健康管理计划和慢性病患者的慢病管理计划，设定不同层次服务包、服务目录及相关管理服务考核、评估制度，综合人头与绩效考核结果等多种因素支付慢病管理费用，努力促进健康与慢病管理制度的落实，切实控制慢病的发展速度，减轻对患者的危害，节约医保基金支出。

加大基金监管力度。“十三五”期间，要继续加强医保基金防投机、反欺诈工作。要探索建立诚信评价公开发布制度，对定点医疗机构和医师实行信用等级分类管理；进一步强化运用行政、法律、宣传、监督等多种手段，加强宣传引导和舆论监督、社会监督、司法监督，形成社会共识；加强对欺诈行为的事前预防、事中控制和事后打击，建立多部门联合联动机制，预防和惩治医保领域的各类投机欺诈行为，切实维护医保基金安全。■

作者单位：青岛市社会保险事业局