医保引领下的合理用药

■文/赵冠宏 沈素

医保引领下的合理用药

■文/赵冠宏 沈素

合理用药与医保管理密不可分，两者相辅相成，提高合理用药水平是一项涉面广、难度大的长期系统工程。首都医科大学附属北京友谊医院是一家大型三级甲等综合性医院，2011年7月1日试行总额预付管理，11月17日成为按病种分组付费（DRGs-PPS）管理的试点单位。同时，作为全国公立医院改革试点单位，医院于2012年7月1日试行了“医药分开”，即取消药品加成及挂号诊疗费，增设医事服务费，破除了以药补医。

在医保付费制度改革及医药分开的格局下，友谊医院实行了 “两个分开”即管办分开、医药分开，“三个机制”即法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医疗保险调节运行机制。改革的目的就是要在医保的引领下，以合理用药为核心，控制不合理费用，同步提升医疗质量，让管理模式精细化。

“五师”服务临床

在友谊医院，包括合理用药在内的质量内涵建设已连续多年列在医院年度重点工作的首位。同时，医院在行业内率先提出“五师服务临床”（即医师、护师、临床药师、心理咨询师、临床治疗师共同为患者提供健康服务）理念，为患者提供全方位治疗服务，改变了“医师独大，护师执行”的传统模式。合理用药也被作为医师考核的一项重点内容，对每位医师的药费比例、弹窗药费等指标进行单项排名、定期公示，增强其合理用药的自律意识。另外，医院通过环节动态监控与终末静态分析相结合，实现全程医保质量控制，包括每天抽查在院患者用药，发现超限用药提醒医师调整；每周统计在院患者用药信息，包括单床单日药费；每月评价各科室用药情况，内容包含费用和质量。上述理念就是要实现以下三个目的：

确保药品的合法性和用药安全性。

医院在建立病种编码库和医用材料库之外，还建立了标准化药品库。标准化药品库采用“准入制”管理，库内药品均有国家批准文号，一药一码，如果使用库外药品医保部门将不予结算，避免了因使用不合格药品带来的医疗安全隐患。

实现医保限制药品的双向支付。医保限制药品实现了“一种限制药品两种付费方式”，即符合限制条件时，由医保支付；不符合时，由患者自费。如：“人免疫球蛋白”（限儿童重度病毒感染），若该患者为成人，不符合限制条件，费用由个人承担。由此确保了医保基金合理支付。

实现医院内部药品的可视化动态监控。药品编码是每个药品唯一的“电子身份证”。某个患者、某个医师、某个科室、某个时间段使用了哪种药品，医院都可以统计出来，能迅速“锁定目标”，实现了药品使用信息的动态监控。

合理用药的监管之道

图1 2011—2014年门（急）诊次均费用和次均药品费用

转变观念。改革前，医院一直持有“药品加成是医院的主要收入来源之一，药卖的越多收入越多，药学服务不够重要”的观念，改革后，医院准确把脉，迅速更新理念：严格控制药占比，严管不合理用药；药费越少，总额预付结余越多，收入越多；药品完全为医院运行的成本，需调整医疗费用结构；用药学服务的质量来衡量医疗质量，这也是药师真正价值的体现。多措并举。（1）多部门联动管理，结合医改体系建设目标，医院各部门积极合作，完善制定药事管理制度流程。（2）建立健全医院药事管理制度，党委、门诊办公室、中西药剂科、医务处、纪检等相关部门联合建立静脉配液中心工作制度、摆药室工作制度、制剂库工作制度、制剂监督管理员工作制度、处方管理层级医生谈话制度。（3）加强处方分析点评工作。门诊办公室、医务处、医保办及中西药剂科联合对用药频度（DDDs）排名及销售金额前20位的用药进行分析。（4）加强药品不良反应（ADR）监测与报告、药物警戒站工作，建立四级处方点评制度及不合格处方公示制度 。（5）提高医疗机构药事管理水平。（6）临床科室、中西药剂科对药品采购、领用、退药等各环节加强质量管理，医院内全过程效期管理（各小组月查、药检室月抽查、反馈、整改），临床科室基数药管理、全院急救车药品管理（每月检查）。

探索绩效，激励约束。对药事管理实施岗位目标管理，逐步纳入医院绩效考核体系。具体措施如下：一是细化药事管理考核指标。二是根据北京市医院管理局绩效考核指标，加大对药品使用的管理力度。目前次均费用及次均药费均已纳入医院绩效考核指标体系，同时医院医疗保险管理部门将不合理使用药品发生的拒付费用直接与个人奖金挂勾。医院年终考核评优也将药品合理使用情况作为重要指标，考核结果直接与科室年终绩效挂勾。三是明确岗位管理目标，提高药事人员工作积极性。对药剂科岗位进行梳理分类，结合临床药师制度，重新制定了各岗位职责说明书，按岗位说明书进行考核管理。探索以工作量和服务质量为主要指标的绩效考核分配模式，鼓励药事人员、尤其是临床药师提高服务质量和工作效率，调动其积极性，促进医院药事工作有效开展。

推进现代化建设。一是引进先进设备，加强药事管理信息化、数字化建设，引进了移动麻醉药品工作柜、口服药品自动化分包药机、自动发药机、智能药柜、温湿度监控器等先进设备。二是利用信息系统，提高药事管理的科学性、合理性。引入用于药品供应全程数字化管理的“ePS易配适供应链管理系统”。三是开发应用院内药品质量网络上报系统、医师次均药费查询系统、门诊医师工作站药品使用提示系统。

图2 2011—2014年出院病人例均医疗费用和例均药品费用

强化药学服务。临床药师全天候开展合理用药咨询，配备值班药师；在门诊大厅设立了“用药咨询中心”，加强对患者的中药用药教育和指导；单项用药安全性评价、专项合理使用评价、参加临床会诊病历。

改革成效有目共睹。合理用药相关指标持续改进（见图1、图2）。另外，2012—2014年1—6月同期门诊审方干预处方数量持续上升，分别为120张、329张、480张。就2012—2015年1—6月同期处方点评来说，处方点评数量分别为36185张、62392张、142375张、129650张，而不合格率则为2%、0.6%、0.1%、0.02%，呈逐年下降趋势。■

作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院