利益相关者视角下的新型医患关系构建

黄如意，程乐森

（潍坊医学院人文社会科学学院，山东 潍坊 261053，1ingfeng1ife@163.com）

利益相关者视角下的新型医患关系构建

黄如意，程乐森*

（潍坊医学院人文社会科学学院，山东 潍坊 261053，1ingfeng1ife@163.com）

运用利益相关者理论分析转型期的医患关系，合理界定医患关系中的利益相关者，并探讨各利益相关者的行为及其影响，最终确立了以利益融合为导向，以患者利益为中心的新型医患关系。

利益相关者；医患关系；利益融合

转型期的医患关系早已超越了单纯医患双方的范畴，受到医疗市场众多利益相关者博弈的共同影响。因此把医患关系放在一个更为广阔的视域中进行探讨，有利于从更深层次上把握医患关系的本质，为新型医患关系的构建提供理论依据。

1　利益相关者理论

利益相关者理论（Stakeho1der Theory）产生于20世纪60年代，利益相关者指的是企业外部环境中受企业决策和行动影响的任何相关者。该理论认为：企业的发展依靠的是所有利益相关者的共同参与，企业追求的目标应该是全体利益相关者的整体利益，而不仅仅是传统的股东权益的最大化。

利益相关者理论作为一种工具，可以用于不同行业和领域参与者在政策实施过程中的博弈行为、产生影响的分析。20世纪90年代以后，美国学者Dymond、Fott1er等在整合公共管理学、经济学、社会学等学科的基础上，将利益相关者理论用于分析医疗机构行为和政府卫生政策影响等相关问题。

2　利益相关者视角下的医患关系分析

医患关系利益相关者是所有能够影响和谐医患关系目标达成，或者受到达成其目标过程影响的个体和群体。借鉴学者米切尔对于利益相关者的分类，本文将医患关系的利益相关者分为三类（见图1）：核心利益相关者指的是对医患关系起决定作用的利益主体，目前医生、患者、医院可以归入此类；紧密利益相关者是与医患双方关系密切，对于医患双方的行为结果影响较大的组织或机构，政府、医药企业、医保机构可归入此类；潜在的利益相关者主要是在外围对于医患关系产生影响的参与主体，比如新闻媒体、社会组织等。

图1　医患关系相关利益者分类

2.1患者

患者是医患关系利益的起点，患者在医疗过程中的心理和行为会影响到医患关系的发展。

2.1.1心理预期过高。

医学不是万能的，医疗技术具有局限性。然而部分患者缺乏相关医学知识，心理预期过高，在未能达到治疗目的之后便把相关责任完全归因于医生，甚至据此提出无理由的巨额赔偿，直接导致了医患双方的分歧。

2.2.1维权方式偏激。

当医患双方分歧产生时，很多患者置国家法律法规不顾，通过不合理的甚至非法途径，如威胁医务人员、围攻医院等来达到自己的利益诉求。根据卫生部统计，2010年全国医闹事件共发生17243起，比五年前多了近7000起。［1］患者偏激的维权手段导致医患双方的矛盾和冲突升级，医患关系恶化。

2.2医方

2.2.1医院追求独立的经济利益。

市场经济条件下，公立医院必须要进行成本收益核算，具有自身独立的经济效益。为了在市场竞争中取得优势，采取各种措施从患者身上获得更多的收入便成为公立医院的无奈选择。而目前发生的医疗费用，政府只能担负平均的15%，60%靠个人负担，［2］在患者承担了较高的经济成本的情况下，一旦没有达到预期的治疗效果，就很容易迁怒于医院。

2.2.2部分医生职业道德缺失。

获得与自己付出相对应的合理报酬是作为医务工作者正常的利益诉求。然而，部分医生利用医患双方信息不对称的优势，为了达到个人收益的最大化收受红包、诱导患者过度医疗，这加大了医患双方的不信任感，增加了发生医疗纠纷的可能性。

2.2.3医生与患者沟通能力有待提高。

一项针对综合性医院医疗投诉的分析显示：80%的医疗纠纷与医患沟通不到位有关。在目前医疗界技术至上主义的影响下，部分医生对患者冷漠、傲慢。调查显示，仅14%的病人认为医生还能算“待病人如亲人”。［3］医生缺乏与患者沟通的能力和技巧，最终因小失大，直接导致患者不满心理的产生。

2.3国家有关部门

国家有关部门作为医患关系的紧密利益相关者，通过对医患之间博弈规则的制定直接影响医患关系运行状况。从资金投入和调控规则两方面考察政府行为，对于理清政府、医方、患者三者关系具有重要价值。

2.3.1投入不足。

经济利益是医患双方的核心利益所在，国家有关部门投入不足直接导致了医患双方经济利益的冲突。一方面，医疗费用的自负比例过高使得部分居民无力承担巨额的治疗费而把责任归于医院的高收费。另一方面，公立医院和医生不得不通过药品加成、过度检查等行为来获得收入保证自身发展，最终导致了医患双方信任机制的缺失，是造成医患关系紧张的重要原因。

2.3.2调控规则不完善。

医患之间利益的博弈必须在相应配套规则的基础上进行，如医疗收费和定价的规则、医患纠纷的处理等。然而目前政府对于医患双方博弈规则的制定仍不完善，从目前最权威的博弈规则——法律规则的建设来看，虽然我国颁布了《中华人民共和国执业医师法》，但其中针对医德医风、医疗腐败等问题的处罚，缺乏有效可以真正实施的依据和标准。从另一方面看，对于医疗纠纷的处理，必须在操作性较强的法律规范和规定程序下进行，而2010年开始实施的《中华人民共和国侵权责任法》在实施过程中仍然存在着宏观原则性过强、不够细化、在司法实践中不便于操作等问题，导致在医患纠纷的处理上很多时候出现有法难依、执行力较差的界面。

2.4医保机构

医疗保险机构需要代替患者同医方进行博弈，但医保机构与医方的博弈并不一定是完全从患者利益方面考虑，最大限度地保证医保资金的收支运行安全是其职责和利益所在。医保机构进入后，形成了医、患、保三方关系，这给医方服务提出了更高的要求，此时公立医院不仅仅要保证服务质量，还要合理控制医疗费用。这导致部分医院对于重大疾病患者往往忧虑医保额度的超支而不愿接受，这显然是对患者利益的损害。而从患者的角度来讲，很多患者担心医方会因为其费用可以报销而对其实施过度医疗，对于费用的透明度和合理性有着迫切需求。所以医疗保险制度的实施虽然对于减轻患者的医疗费用具有重要价值，但很难完全改变目前医患关系紧张的局面。

2.5医药企业

作为市场经济条件下的企业，获得利润的最大化是医药企业的利益诉求，但频频曝光的行业暴利事件让人深思。一个成本不过3000元的心脏支架，到了医院便成了2.7万元；900多元成本价的烤瓷牙进入医院卖2万元。如此的行业暴利，不仅使得一部分患者因病致穷，更重要的是严重违背了保证医疗公平、促进患者健康的医学伦理原则。

2.6新闻媒体

部分媒体从业人员为了追求轰动效应，没有坚持正确的舆论导向，打着同情弱者的旗号过分渲染医疗机构的负面效应。有统计机构的数据证实，在47篇涉及医院的报道中，45篇是负面报道，［4］最终的结果是不但没能起到减少医疗纠纷的目的，反而对已经较为紧张的医患关系起到了推波助澜的影响。

3　构建以利益融合为导向、患者利益为中心的新型医患关系（见图2）

利益是权利的实现形式，是可以享受到的有利于自身的物质或者精神的好处。长期以来，很多人认为医患双方利益是不可调和的。然而矛盾是对立统一的，医患双方有冲突但更重要的是利益的统一。而且，医患双方的博弈不仅仅体现为经济利益的博弈，还涉及到道德、法律、社会责任等多个层面，这更为医患双方利益的融合提供了最大可能。

具体来说，合作追求健康是医患交往的目的，医患关系在本质上是基于“互相信任、通力合作、战胜病魔、谋求健康”目标的利益共同体。［5］在医疗市场上，作为消费者的患者是核心，其他利益相关者行为都是围绕患者行为产生的。使患者得到最好的医疗服务既是保证患者健康权的要求，也是医院和医生的社会道德和责任所在。所以，新的医患合作应该是超越技术需要的更人性化的合作，应该是超越医患两方的更全面的合作，应该是超越局部利益的整体利益的合作。这种合作的基础是患者健康，前提是医患双方平等互利，合作的实现是医患双方以及其他利益相关者诉求的互动和博弈，是在各种利益的博弈中实现合作，在合作中实现利益博弈的理性化、合理化、融合化。为达到这样的目标，需要政府、医院、患者、医药企业、医保机构、新闻媒体、社会组织等利益相关者的共同努力。

图2　以利益融合为导向、患者利益为中心的新型医患关系

3.1政府

3.1.1加大投入，保证患者就医公平。

从资金投入上加大对于患者的补贴力度是最直接和有效的方法，同时这也有助于促进公立医院回归公益本位，实现政府、患者、医院三方利益的融合。2014年新型农村合作医疗和居民医保人均补助标准提高至320元人民币，充分体现了政府通过加大投入来融合各方利益的思路。

3.2.2制定和完善医疗市场的交易规则。

美国学者斯隆指出：医患之间的信息不对称会导致双方的“契约失灵”，此时就需要政府对医疗市场进行干预，通过完善交易规则，强化监督和服务职能来保证信息弱势一方的利益。目前可以从以下几个方面入手：①要改革传统的公立医院以药养医体制。目前政府推行的“取消药品加成，推行零差率”的公立医院改革试点，是促使公立医院回归公益本位的有益尝试。②强化对于公立医院卫生服务质量和价格的监管，加大对于医疗腐败行为惩罚力度，对于服务质量差的医疗机构和医生建立退出机制。③完善调节医患双方利益的法律法规，特别是对于医疗纠纷处理的方式、手段、程序要进一步从法律上明确和规范化，以解决在实际执行过程中的有法难依的局面。

3.2患者

对于患者本身而言，应克服单纯从自身利益出发的传统思想，学会换位思考，从政府、医方的角度来正确评估自身行为。

3.2.1正确认识医疗风险。

目前，国内外一致承认的医疗诊断率在70%左右，各种急重症抢救成功率在70%～80%左右。［6］因此作为患者应该正确对待医疗风险，把自己的行为预期规约到医学科学技术发展的限度以内，学会对医学、医生的理解和尊重。

3.2.2采取合法手段维权。

目前医疗纠纷处理程序和机构已经逐步得到完善。当医疗纠纷发生时，患者应该保持理性，依靠合法手段和专业鉴定机构分清责任。殴打医务人员、组织医闹围攻医院等方式不但无助于问题的解决，还会受到法律的制裁。

3.3医方

3.3.1重新定位自身价值。

未来随着政府对于医疗领域投入的加大，公立医院的公益性会进一步强化而不是削弱。公立医院应将人性化的理念融入医疗服务全过程，真正做到“以人为本、以患者为本”，实现从“医院为中心”到“以患者为中心”经营理念的转变，从追求“等级和效益”转到“满足患者需求、实现社会利益”上来。

3.3.2转变医患关系模式。

1951年，美国学者帕森斯（Ta1cott Parsons）首次提出“病人角色”概念，认为医患关系应该是医方占据主导、病人处于服从地位的模式，而目前这种传统的医患关系模式已经不适应现实要求。现在患者要求拥有对于自身疾病的知情权以及参与权等，因此新型的医患关系应该是病人和医生相互配合、相互支持的共同参与模式。新模式给公立医院和医生在各方面都提出了更高的要求，公立医院在未来要强化对于医生的医疗技术和沟通能力培训，建立信息公开制度，不断提高自身管理水平，只有这样才能跟上时代发展的步伐。

3.3.3建立与医保机构的默契合作关系。

医院和医保机构是合作伙伴关系，为患者提供基本医疗服务是双方的共同职责和愿望。一方面，医院应该遵守和认真贯彻现行的医保政策和医保额度范围，对于在实施过程中发现的新问题要及时总结并与医保机构沟通。另一方面，应该在内部加强对于医疗费用的考核和控制，合理安排和使用医保额度，同时自觉接受和配合医保机构对于医院资金使用的监督和审核。

3.4媒体

报道事实真相，正确引导大众思想是新闻媒体的职责所在。媒体对于医疗纠纷的不实报道不仅仅违背了医患双方公平的原则，对于媒体自身公信力也是一种伤害。2010年深圳凤凰医院发生的“缝肛门事件”真相揭开后，报道记者被公众批为“不懂装懂，胡编乱造”便是例子。因此作为媒体应该在短期利益和长期价值之间做出正确的选择，站在中立的立场上，在患者遭到医院强权时作为患者的代言人，承担起社会守望者的职能；相反，在医闹等事件发生时要及时给予医方舆论支持。

3.5医保机构

医保机构代表政府通过与医院和患者的联系来实施医疗保险制度，是医患关系中重要而又复杂的利益相关者。

3.5.1以患者利益为主导，为患者服务。

医保机构应该以患者利益为出发点，做好对于参保人的服务工作，通过向社会公开医院相关信息，向参保人宣传介绍医保政策，有效降低患者的信息搜集成本，同时按照医保政策相关规定对患者费用及时进行报销，切实减轻患者的经济负担。

3.5.2确保医保资金的安全和合规使用。

对患者和医院进行双重监管，确保医保资金的安全是医保机构的重要职责。对患者的监管主要集中于医保资格审查，查处冒名住院等违规行为。而对于医方为了经济效益而实施的过度医疗行为的监管和封堵，则可以有效的防范医方道德风险，保护患者利益。同时医保机构还应该同医院通力合作，采取各种办法扩大资金来源，填补医院资金亏空，减少医患矛盾。

3.6医药企业

企业社会责任（CSR）理论要求企业应超越利润的唯一经营目标，强调企业对环境、消费者和社会的贡献。市场经济条件下的医药企业，要具备长远的眼光和社会责任感，遵循SA8000的社会责任标准，不断规范行业行为，遏制医药虚假广告，为患者提供物美价廉的医药产品和设备。

3.7社会组织

3.7.1利用自身优势，为和谐医患关系创造价值。

社会组织可以通过建立体检中心、健康服务咨询中心等机构，利用自己的专业优势为患者提供系统的就医指导和咨询，避免患者就医的盲目性和信息的不对称产生的医患双方的“契约失灵”问题。其次，社会组织可以通过公益活动，如征集志愿者进入医院为危重病人开展临终关怀，通过慈善组织募捐资金解决贫困患者的医疗费用等为建立和谐医患关系创造价值。3.7.2 介入医疗纠纷，促进各方利益融合。

目前，现行的处理医疗纠纷的协商、调节、诉讼三种方式都具有各自的缺陷，社会组织作为独立于医院、医生、患者的机构，在医疗纠纷处理过程中更容易被各方所接受。因此可以考虑由社会组织介入医疗纠纷的处理，在此过程中作为独立的第三方组织发挥重要作用，这有利于减轻医患双方的不信任感，降低发生医患冲突的可能性。

［1］ 中国5年增七千起医闹，黑社会介入谋暴利［EB/OL］.（2012_05_03）［2014_07_11］. http：//news.china.com/zh_cn/domestic/945/ 20120503/17176748_4.htm1.

［2］ 郑大喜.基于合理利益格局的医患信任关系重建［J］.医学与社会，2010，23（3）：25_26.

［3］ 王乙红，万里涛.浅议和谐医患关系的构建［J］.中国卫生监督杂志，2007，（3）：192_195.

［4］ 张国良.媒体传播对医患关系影响研究［D］.上海：上海交通大学，2012.

［5］ 郑大喜.新医改背景下构建医患利益共同体的思路探讨［J］.现代医院管理，2011，（4）：30 _31.

［6］ 李光辉.论和谐医患关系的制度基础［D］.重庆：西南政法大学，2010.

〔修回日期 2015_10_25〕

〔编辑 吉鹏程〕

Construction New Doctor_patient Relationship from the Stakeholders Perspective

HUANG Ruyi，CHENG Lesen
（School of Humanities and Social Sciences，Weifang Medical University，Weifang 261053，China，E_mail：lingfenglife@163.com）

This paper ana1yzed the doctor_patient re1ationship in the transformation period using stakeho1der theory，reasonab1y defined the stakeho1ders in the doctor_patient re1ationship，furthermore，the behavior of various stakeho1ders and their inf1uences were a1so discussed.Fina11y，integration interests and patients benefits oriented new type of doctor_patient re1ationship was estab1ished.

Stakeho1der；Doctor_patient Re1ationship；Interest Integration

R_052

A

1001_8565（2015）06_0927_04

，E_mai1：1esencheng@sina.com

2015_08_27〕