131Ⅰ治疗甲状腺癌疾病中的伦理问题及应对措施

李宏慧，邵　渊，白艳霞，赵瑞敏，李化静

（西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 西安 710061，1ovenew@126.com）

131Ⅰ治疗甲状腺癌疾病中的伦理问题及应对措施

李宏慧，邵渊*，白艳霞，赵瑞敏，李化静

（西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 西安 710061，1ovenew@126.com）

从四个方面论述了甲状腺癌治疗中存在的治疗适应证掌握不规范、医疗机构建筑及管理不规范、不良反应预防措施不规范、人文关怀及医患沟通缺失等伦理问题，并在此基础上提出以下解决对策：充分沟通，加强人文关怀；强化职业道德，严格掌握适应证；加强规范，严格规范医疗机构及管理制度；积极预防131I治疗的不良反应与潜在危害。

131I治疗；甲状腺癌；伦理道德；医学研究

正确处理医学研究中伦理和道德问题对保证医学研究的持续发展，符合社会公众的普遍伦理观有着重要的意义。［1］现代医学的飞速发展使得涉及人体医学的研究越来越多，在甲状腺癌的临床治疗中，131I治疗已经成为继手术、TSH抑制治疗之后治疗分化型甲状腺癌（DTC）的主要治疗手段。从医学研究角度来看，131I的应用使甲状腺癌的治疗产生了巨大的进步，但在适应证人群选择、医患沟通、患者知情等方面尚存在许多伦理问题。

1　甲状腺癌131I治疗中存在的伦理问题

1.1治疗适应证掌握不规范

随着核医学的快速发展，131I等核素广泛应用于医学检查和治疗过程中，给分化型甲状腺癌（DTC）的诊治带来了很好的促进和发展作用，由于131I能被甲状腺癌组织高度选择性地吸收，故可利用131I发射的高能β射线来破坏甲状腺癌组织达到治疗目的，［2］在手术治疗后131I治疗的应用也越来越受到医生和患者的重视。但并非所有DTC患者均需接受包括131I治疗在内的综合治疗方案，在实际临床工作中，由于患者缺乏对病情的确切了解、医患之间缺乏有效地沟通，加之部分医务人员对甲状腺癌患者131I治疗适应证缺乏严格的掌握，造成了一些高危患者错过131I治疗，而由于对131I治疗效果的盲目夸大，也有一部分患者接受了“过度治疗”，增加了相应的并发证及经济负担。根据《赫尔辛基宣言》所强调的患者所享有的知情同意权，［3］患者接受131I治疗前的知情同意是绝对必要的，通过患者对自身病情、进展、转归的系统了解，了解适应证的选择范围，和医务人员共同决策对于保障自身的权益具有重要的意义。

1.2医疗机构建筑及管理不规范

从事核医学诊断与治疗的建筑是有严格要求的，如建筑面积、选址要求、液体与固体衰变池以及相应的出入口、隔离区等方面。但目前尚存在很多不足之处，如：第一，国内存在有医疗机构的核医学科开展了131I治疗DTC的业务，但达到从事核医学治疗规范的设计标准却不多，在缺乏排放系统的衰变处理的条件下，131I可经水源、空气等传播造成环境污染。第二，部分医疗机构相关医务人员上岗前未经过正规131I相关知识及防护培训，在管理患者的过程中难以做到规范化，有时患者尚处在隔离期而未受限制进入社区或其他人群密集地点，甚至离院，因此对于易感人群如孕妇、婴幼儿及家属，将产生不可估量的严重后果，但近期反应却不明显而不为患者所知，这也正是131I治疗中存在的最为重要的伦理问题。因此，加强医疗机构建筑及管理、有效沟通和告知患者相应的知识与制度刻不容缓。

1.3不良反应预防措施不规范

甲状腺癌患者经131I治疗后，一般只有轻微胃肠道不适，如恶心、呕吐、纳差和颈部肿胀、疼痛；部分患者可出现引起喉头水肿、唾液腺功能受损、骨髓抑制和性腺抑制等较严重的毒副反应。如何有效降低患者副反应的发生率是目前亟待解决的重要问题，除专业的医护人员给予相应的药物使用指导和对患者的定期随访外，针对不同患者的个体化心理治疗较为重要。医务人员应详细记录相关患者治疗前后、随访过程的心理变化特点并进行相应的总结，聘请职业咨询师对医务人员进行心理咨询和治疗专业的规范化培训，减少131I治疗中医务人员对患者身心所造成的伤害。但目前心理咨询及治疗尚存在诸多问题，如社会资源匮乏、心理学专家的信息流通欠通畅、职业咨询师与医务人员在治疗方面目标并不完全一致等。［4］

1.4人文关怀及医患沟通的缺失

131I治疗的患者常常为DTC患者，大多数患者容易对癌证产生恐惧心理，对预后过于悲观，对131I治疗不了解，因此在接受131I治疗的过程中更容易产生诸多问题。而作为医护人员不仅要注重知识的宣教，还应对患者加强人文关怀，在治疗中医师将病情、治疗、预后充分告知患者与家属，［5］同时对于此过程中产生明显心理影响的患者应将治疗成功的既往病例向其描述，强调心理防线的建立对战胜肿瘤的关键作用，帮助患者树立起自信和希望。

2　完善131I治疗的相应策略

2.1充分沟通，加强人文关怀

对于首次接受131I治疗的患者，由于对放射性治疗缺乏有效的相关知识，往往表现出焦虑、恐惧等消极情绪，而部分患者则过分认同131I的作用，认为经过治疗后便可彻底治愈而产生过分乐观的心理。因此，医务人员应充分理解家属的要求和主观感受，耐心沟通，客观地针对患者的心理反应适当的将治疗、预后、随访等整体过程分阶段、分步骤地告知患者，维护患者及其家属的知情同意权，在非强制状态下向其说明各种与其所患疾病相关的医疗信息。［6］对于理解力较强、乐观豁达及心理承受能力相对较弱的患者应采取不同的沟通方案，尽量将患者身心伤害的程度最小化，最大限度地保障患者受益。正确引导患者的思想观念，使患者在住院期间及术后随访都能够积极主动地配合医务人员，并对自身的病情、演变、预后逐渐产生客观的理解。

良好的医患关系，可以使患者处于接受治疗的最佳心理状态，同时可以使医务人员减轻日常的工作压力，处于愉悦的工作状态，从而保证医疗质量。

2.2强化职业道德，严格掌握适应证

近年，国内外内分泌学专家、外科学专家及核医学专家均认为，DTC的治疗应分三个步骤：甲状腺外科全切→131I切除残余灶（转移灶）→足量甲状腺素抑制治疗。［7］这是目前较好的综合治疗方法，可以降低复发率、提高患者生存率。当甲状腺组织残留低于2g，应用131I治疗的成功率可达94%。［8］在治疗效果得到国内外充分肯定的同时，其副作用也不容忽视，如胃肠道反应、骨髓抑制和性腺抑制等，而且针对不同年龄段、不同身体的基础条件的不同副反应程度差别较大。因此，医务人员对患者病情的告知和选择较为重要。从医学人文层面，应充分贯彻自主原则、最优化原则和尊重原则，但从生物心理社会医学模式来看，则需要对不同患者辨证地加以审慎实施。适应证的选择首先应严格遵守相应的甲状腺癌131I治疗诊疗常规，对于年龄较大、身体基础条件较弱的患者应充分尊重患者本人及其家属的综合意见，考虑患者的实际条件和真正的需要，制订合理的治疗方案。

2.3加强规范，严格规范医疗机构及管理制度

首先，医疗机构从事核医学诊断与治疗的建筑必须符合国家要求的标准；其次，核医学科医护人员必须具备相应的资质并熟练掌握相应的治疗及预防措施。131I治疗DTC总体上比较安全，但131I治疗后的患者有其特殊性，稍有疏忽可能造成严重的后果。与普通放疗不同的是，接受大剂量131I治疗的患者对他人可能构成潜在危害，包括从业医护人员、患者家属乃至公众形成潜在辐射危害。［9］开展131I治疗的医疗机构，必须在住院病房、隔离措施、排泄物的管理等方面严格遵守核医学专家的建议和相应的规范化制度。

2.4积极预防131I治疗的不良反应与潜在危害

基于131I治疗后可能会出现一些不良反应，在住院期间的日常生活方面，医护人员要充分告知患者服药后的一些注意事项，如饮食、起居等。出院时，医护人员也应提前充分告知患者出院后注意事项及复查的必要性，积极预防131I治疗的可能潜在危害。

［1］ 胡永狮，林锦标，宋亮.医学科学研究的道德与伦理问题［J］.临床合理用药杂志，2013，6（4C）：155_156.

［2］ 陆汉魁，余永利，罗全勇，等.131I治疗分化型甲状腺癌合并远处转移的疗效及影响因素［J］.上海第二医科大学学报，2005，25（12）：1263 _1266.

［3］ 孙作忠，宁尚义，张丹枫.碘_131治疗甲状腺疾病的辐射防护问题［J］.中国辐射卫生，2005，14（3）：203.

［4］ 谭中岳，李子勋，钟杰.心理咨询与治疗中的道德与伦理问题［J］.中国心理卫生杂志，2013，17（7）：508_511.

［5］ 姚晚侠，李义，姚明.维护癌症患者知情同意权中伦理问题的质性研究［J］.中国医学伦理学，2009，22（5）：114_116.

［6］ Wa1ker W.The strengths and weakness of research designs invo1ving quantitative measures［J］.The journa1 of nursing research，2005，10（5）：571 _582.

［7］ 康增寿.131I治疗甲状腺癌［J］.中国普外基础与临床杂志，2006，13（3）：252_253.

［8］ 伍植文，罗胜，赖立杨，等.甲状腺全切除术联合同位素治疗乳头状甲状腺癌38例的疗效［J］.实用临床医学，2012，13（11）：37_39.

［9］ Hay I D，Mcdouga11 I.Ross，Sisson J C.Perspective：the case against radioiodine remmant ab1ation in patients with we11_differentiated thyroid carcinoma［J］.Journa1 of Nuc1ear Medicine，2008，49（8）：1395_1397.

〔修回日期 2015_09_01〕

〔编辑 商 丹〕

细菌性阴道病（Bacteria1 Vaginosis，BV）是育龄妇女最常见的阴道感染性疾病，患者年龄多在15～44岁之间，是由多种致病性厌氧菌感染引起的无明显黏膜炎性反应疾病，感染率在15%～30%，占外阴、阴道感染的40%～50%，在阴道感染性疾病中，发病率远高于阴道滴虫和霉菌感染，［1］已划入性传播性疾病。从2014年6月至2015年4月，笔者采用目的抽样法，对二次受诊的256名该疾病患者进行了调查。结果显示，仅有25.39%～38.28%的患者对于检查后自己的疾病情况、治疗过程、费用信息有全面了解，见表1。

表1　细菌性阴道病患者的知情现状（n，%）

笔者发现，由于首次接诊时存在模糊诊断、过度诠释危害、高端用药等问题，损害了患者的权益，现简要分析相关问题，并提出应对策略，希望能够引起同行思考。

1　存在的问题及分析

1.1模糊诊断：医患之间有效沟通不足

健康女性的阴道菌群是由多种厌氧菌和需氧菌构成，其中阴道乳杆菌从多层面调节着阴道内正常菌群的共生比例，对维持正常菌群起着关键的作用，乳杆菌的缺乏引起致病菌（如嗜血杆菌、棒状杆菌、Gardner菌、厌氧菌）过度生长而导致各种阴道炎症，统称为细菌性阴道病。［2］其又与霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎等炎型在症状上略有差异。在调查中，仅有65名患者能清楚主诉自己所患病名，大多数患者是在首诊被告知“阴道炎”而又治疗后症状没有消除而来复诊。

在临床诊疗中，一方面，受道德观念影响，妇女的阴道系统疾患往往被视为“难以启齿”或羞于讨论的话题，因此一般的沟通模式为一问一答式，往往不能实现医患之间的有效沟通；另一方面，由于医学的专业性比较强，即使医生给患者做出详细的解释，患者一般也很难理解。因此，医生在诊断时也往往较为简洁，但凡有白带异常、瘙痒、异味，基本一个“阴道炎”就可以囊括，但这样的模糊诊断，不利于明确诊断下的对症治疗，显然是损害了患者的权益。

1.2过度诠释危害：检查方法选择不尽合理

阴道系统疾患因为是大部分女性羞于讨论的话题，在未婚女性或文化水平不高的女性群体中相关信息获取渠道狭窄，这为不法行医和无良行医者提供了投机的空间。在笔者接诊的患者中，细菌性阴道病合并宫颈炎或盆腔炎的患者达172例。有研究显示：在妇科中，细菌性阴道炎可引发慢性盆腔炎、宫颈炎以及双侧输卵管阻塞，造成妇女不孕等；在产科中细菌性阴道炎可引发羊膜腔感染、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎以及新生儿感染等。［3］众多类似研究结果的出现，给患者带来了一定恐慌，自作主张滥用药物，同时也给一些无良医生滥用抗生素制造了“合理”的理由，引发了这种疾病的恶性循环。

事实上，在成年女性中月经不调、白带多、有异味、小腹痛症状非常泛见，与女性行经期生理卫生、情绪、性行为相关，并非用了某种药物才能获得健康。如前所述，阴道炎有不同的种类，不同的炎症有不同的诊断、不同的用药，就细菌性阴道病而言，除了结合患者症状外，只需进行引导分泌物、pH值、氨试、线索细胞检测即可做出明确诊断，无需拉大网检测，也不需要各种高精尖的仪器设备。临床上一些非正规医疗机构采用高科技检测或所谓的“专家”凭经验诊断均是不规范的。

1.3高端用药：经济效益压力下对患者的诊疗方案选择不合理

在临床上，合理用药不一定能完全避免风险，但不合理用药一定会让患者承受的风险加倍。由于现在不少医疗机构进行科室承包或者将医务人员的绩效与药物收益建立关联，小病大治疗、高价药物替代低价药物（成分与疗效无差异）的情况普遍，不能综合患者自身情况，完全基于医方收益最大化选择诊疗方案也是一个不容忽视的问题。过度医疗不仅不能正确体现医学上的人文关怀，还损害了患者切身利益。［4］医疗的目的是带给患者健康，但根本目的是让社会以最小的资源消耗获得最大的健康。目前，临床上甲硝锉、克林霉素的品类剂型很多，但过多使用高端抗生素使病菌产生耐药性，破坏阴道菌群间的平衡制约关系，导致真菌生长旺盛，治疗周期不断延长，诱发宫颈癌等疾病等。根据《2013年中国肿瘤登记年报》显示：我国每年约有15万新发宫颈癌病例，约8万妇女死于宫颈癌。

2　建议及应对策略

2.1要强化医务人员信息平等意识，提升专业素养与尊重患者隐私的意识

专科医生习惯于从专业的角度去思考、用技术去解决患者的生理性不适，而对患者的心理欠缺考虑和关怀。伴随信息社会的加速发展、专业分工的日益细化，医务人员值得患者与社会尊重的根源是因为医务人员掌握的疾病与诊疗信息，为患者诊疗既是一次医药资源的分配，也是一次信息的分享，应当从平等的视角与患者展开沟通。把握细菌性阴道病患者的心理特征，如实、明确地做出诊断，提出这种疾病最优化的治疗方案，切实维护患者的健康权益，实际上就是在维护医务人员自身的权益。

2.2严格掌握患者所患疾病的诊疗范围及治疗适应症，避免选择不合理的诊疗方案

就细菌性阴道病而言，乳杆菌活菌制剂为主的微生态疗法在阴道感染的治疗中逐渐被认识和应用，Kings1ey等采用乳酸杆菌凝胶阴道局部用药5日疗法治疗细菌性阴道病，发现停药一个月内复发率低。［5］像这种替代传统抗生素的新治疗方法在“拿来”临床应用前，应严格掌握患者所患疾病的诊疗范围及治疗适应症，从患者的自身情况出发，做出最优化选择。作为医务人员应关注临床应用前沿研究，专业、审慎、无私地为患者做出诊疗方案推荐，才能成为患者口中名副其实的“好大夫”。

2.3构建完善的知情同意及监督约束机制，保障患者的相应权益

在科学健康观［5］的视野下，患者是医疗卫生的保障对象、救治对象，患者能否全面地了解自身疾病的状况，不仅取决于医务人员的“专业知识告知”，更取决于自我健康评价、获取信息的意识及社会所能提供的信息通道。特别是由传统自然理论转向现代生理学理论指引，医学社会学的内涵与外延正在历经革新，患者与医生对疾病的理解不完全在一个对等的层面。因此，疾病诊疗中的知情同意不是“纸上谈兵”，而是医者在历经完全告知、获得患者充分理解的前提下，患者做出自主选择；诊疗行为的监督约束机制也不仅仅是一个规范制度，而是每个权益主体必须履行的职责。

3　价值与现实意义

细菌性阴道病虽然是常见的疾病，但在我国医疗改革的进程中却极有代表性。从最早的高锰酸钾温水坐浴治疗女性阴道炎，到今天多样化的各类阴道炎治疗方案，技术愈先进医疗风险却愈频现，这事实上关涉医学知识、社会结构、文化价值的变迁。探讨这一疾病的诊疗，笔者并不想单纯从疾病及其相应症状的因果关系解释规范去研究，而是期待从真实的患病经验、清晰的社会角色、充分的疾病经历等视角讨论临床实践的价值与意义。

诚如吉利根所言，躯体是我身体的和形而上学的尊严。［7］关注细菌性阴道炎，从生物、人文两种视角，以及道德判读、社会关系、物质精神财富消耗三个层面，引导临床诊疗时关注患者自身、反思行医行为。

应当警惕，细菌性阴道病成为性传播性疾病，作为医务工作者务必要以高度的责任感，积极践行诚信友善的价值观，不断提高技术水平和职业道德水准；要从关心和帮助患者出发，自觉抵制私心杂念的影响，做到诊断明确、沟通有效、择优自主，把知情同意真正落到实处，真正体现对患者的有利、无伤、尊重、公正；要把加强患者的健康教育自觉地贯穿于诊疗的全程，使其敢于正视患病事实，掌握健康的生活方式和行为，提高自我防护能力，进而养成科学文明的生活方式。

〔参考文献〕

［1］ 林笛，蒋娟.细菌性阴道病诊断方法的研究进展［J］.国际皮肤性病学杂志，2013，39（1）：62_ 65.

［2］ 高文，陈琢.乳杆菌对维持阴道微生态平衡的作用机理［J］.现代妇产科进展，2008，17（5）：382 _384.

［3］ 臧家兵，王伟.细菌性阴道病检测及结果分析探讨［J］.中外医疗，2012，（9）：21.

［4］ 张馨月，雷寒，卢义.医院过度医疗的成因及对策分析［J］.重庆医学，2012，41（34）：3668 _3669.

［5］ Kings1ey C，Anukam，Emmanue1 Osazuwa，et a1. C1inica1 study com2paring p robiotic 1actobaci11us GR_1 and RC_14 with metronidazo1evagina1 ge1 to treat symp tomatic bacteria1 vaginosis［J］. Microbes and Infection，2006，8（14）：2772.

［6］ 李恩昌，郭继志，张杲.科学健康观与健康型社会［M］.北京：人民军医出版社，2011：1_21.

［7］ ［美］卡罗尔·吉利根.不同的声音：心理学理论与妇女发展［M］.北京：中央编译出版社，1999：89.

〔收稿日期 2015_08_27〕

〔修回日期 2015_10_03〕

〔编辑 李丹霞〕

Ethical Problems and Countermeasures for131I Treatment of Thyroid Cancer

LI Honghui，SHAO Yuan，BAI Yanxia，ZHAO Ruimin，LI Huajing
（Otolaryngology Head and Neck Surgery，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi′an Jiaotong University，Xi′an，710061，China，E_mail：lovenew@126.com）

Ethica1 issues in current medica1 treatment of thyroid cancer main1y invo1ve irregu1ar mastering of treatment indications，nonstandard construction and management in medica1 institutions，nonstandard precautions of adverse reactions，and 1ack of humanistic cares and doctorpatient communications etc.Therefore，it is of great importance to carry out the countermeasures be1ow：having fu11 communication with patients，paying attention to humanistic care；strengthening professiona1 ethics，strict1y grasping the indications；strengthening the normative，strict1y regu1ating the medica1 organization and management system；positive1y preventing adverse reactions and potentia1 hazards of131I treatment of thyroid cancer.

131I Therapy；Thyroid Cancer；Ethics and Mora1s；Medica1 Research

R_052

A

1001_8565（2015）06_0855_03

，E_mai1：shaxiaoying1976@163.com

2015_05_20〕