自体听骨在听骨链重建中的应用及疗效观察

杨名保　张艳红　赵海亮　邱书奇　柴福　曾晓霞　曾宪海深圳市耳鼻咽喉科学研究所（深圳518120）遵义医学院附属深圳市第九人民医院耳鼻咽喉科医院（深圳518120）

·临床研究·

自体听骨在听骨链重建中的应用及疗效观察

杨名保张艳红赵海亮邱书奇柴福曾晓霞曾宪海
深圳市耳鼻咽喉科学研究所（深圳518120）
遵义医学院附属深圳市第九人民医院耳鼻咽喉科医院（深圳518120）

目的 探讨自体听骨用于听骨链重建术的临床疗效。方法 回顾性分析58例（60耳）应用自体听骨行听骨链重建术患者的临床资料，术后随访时间3-18个月，平均11.6个月，分析言语频率的纯音听阈及气骨导差。结果 术后无一例自体听骨脱出，3例移位，无鼓膜再穿孔、内陷，所有患者术后均干耳。平均纯音听力（pure tone average，PTA）气导由术前54.7±6.4 dB提高到术后39.0±9.1dB，骨导由术前28.3± 4.6 dB提高到22.2±4.2 dB，PTA-ABG由术前26.4±7.9 dB缩小到16.8±8.2 dB，手术成功率（术后PTA-ABG≤20dB）为71.7%（43/60）。结论 自体听骨取材方便、费用低、组织相容性好，塑形后用于听骨链重建可取得良好的听力效果，是听骨链重建术的理想材料。

自体听骨；听骨链重建术；鼓室成形术

自上世纪50年代Zollner和Wullstein首次提出鼓室成形术的概念和分型，开启了现代耳显微外科听力重建的里程碑。经过几十年的发展，慢性中耳炎手术在彻底清除中耳病变后的听骨链重建技术及重建材料的研究取得了显著的进步，重建中耳声音传导结构成为现代耳显微外科手术的重要内容。慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤常出现听骨链中断或固定，导致声音传导障碍。为了恢复听骨链的传音功能，重建听力手术时多种听骨假体应用于临床。人工听骨假体材料的植入虽可不同程度的提高患者听力，但都存在不同程度的缺陷，如有一定的排异反应、假体的移位、脱出和吸收分解、再次感染和鼓膜穿孔、医疗费用支出等［1-5］。自体听骨是最早应用于听骨链功能重建的材料，目前认为仍是听力重建手术最为理想和首选的材料［6-8］。本文回顾性分析我院58例（60耳）患者行自体听骨听力重建手术的临床资料，观察术后听力重建效果，现将结果总结如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

本组病例来源于2012年10月至2014年3月在深圳市第九人民医院耳鼻咽喉科医院行自体听骨听骨链重建的58例（60耳）患者，其中男性27例，女性31例，年龄14岁～71岁，平均36.1±8.3岁；左耳34例，右耳26例，2例为双耳发病先后分期手术。慢性化脓性中耳炎37例（39耳），中耳胆脂瘤15例，鼓室硬化3例，粘连性中耳炎2例，外伤性听骨链中断1例。术前均行纯音听阈测试及颞骨CT检查。

1.2听骨链异常类型

参照Austin和Kartush听骨链中断或固定分类［8］：A类（35耳）：锤骨及镫骨完整，砧骨长脚缺损；B类（8耳）：仅有锤骨，砧骨及镫骨缺损；C类（4耳）：仅有镫骨，锤骨及砧骨缺损；D类（2耳）：锤骨和镫骨上结构均缺损；E类（11耳）：听骨链完整，镫骨活动，锤骨头和（或）砧骨体固定；F类（0耳）：听骨链完整，镫骨固定。参照2012年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会最新制定的《中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）》［9］，其中A类、C类、E类病例行Ⅱ型鼓室成形术50耳，B类、D类病例行Ⅲ型鼓室成形术10耳，F类听骨链异常多见于耳硬化症患者，不在本文讨论范围之类。听骨假体采用自体砧骨38耳，自体锤骨头5耳，自体乳突皮质骨17耳（表1）。

1.3手术方法

慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者均在全身麻醉下行开放式乳突切开+鼓室成形术，术中取耳后切口，切开乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁和鼓窦、上鼓室外侧壁，彻底清除中耳及乳突病变组织后同时行听骨链重建和鼓膜修补，乳突术腔行乳突皮质骨骨粉封闭填塞，耳屏软骨片重建外耳道后壁，并行耳甲腔成形术。鼓室硬化、粘连性中耳炎、外伤性听骨链中断患者经外耳道内切口，鼓室探查后重建听骨链。听骨链重建方法：在Austin-Kartush分类中A类听骨链异常，如果砧骨长脚缺损大于其自身的1/3或2mm，需将砧骨取出塑形后，一端磨成窝状套于镫骨头上，一端磨成凹槽状连接锤骨柄，即砧骨搭桥技术（autologous incus interposition，AII）（图1-a）；如果砧骨长脚缺损少于其自身的1/3或2mm，取一乳突皮质骨片嵌于镫骨头和残余砧骨长脚之间，即砧镫关节再桥接的听骨链成形术（incudostapedial rebridging ossiculoplasty，ISRO）［4，5］；对于B类听骨链异常可取自体锤骨头或乳突皮质骨磨成柱状连接锤骨柄和镫骨底板；C类听骨链异常取残余砧骨或乳突皮质骨塑形后连接鼓膜/鼓膜移植物和镫骨头之间；D类为全听骨链缺损，可取乳突皮质骨磨成柱状连接鼓膜/鼓膜移植物和镫骨底板之间；E类听骨链固定，清除病变后将自体砧骨或锤骨头塑形连接锤骨柄和镫骨头之间。

1.4疗效观察

所有患者术后一周伤口拆线出院，术后2周抽出耳道填塞碘仿纱条，抗生素滴耳液滴耳1-2周。门诊定期随访，观察干耳及鼓膜愈合情况。术后3-6个月测试言语频率（0.5、1、2 kHz）的平均纯音听阈（pure tone average，PTA）及气骨导差（air-bone gap，ABG），与术前对比分析，评估手术疗效。

1.5统计学方法

表1　58例（60耳）患者疾病种类及术中听骨链重建情况（例）

采用SPSS13.5软件行统计学分析，患者术前、术后的PTA及ABG比较采用配对资料t检验，以P＜0.05具有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况

术后两周抽出外耳道碘仿纱条，外耳道深部及鼓膜移植物表面明胶海绵自行吸收，氧氟沙星滴耳液滴耳1-2周。随访时间3-18个月，平均11.6个月。所有病例均干耳，慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者均行乳突开放，术后干耳时间为23-46天，平均为34.7天。鼓室硬化、粘连性中耳炎、外伤性听骨链中断患者未开放乳突，术后干耳时间为20-37天，平均为28.1天。术后无一例自体听骨脱出，3例移位，所有移植鼓膜生长良好，无穿孔、内陷（图1-b）。3例患者随访期间出现鼓室积液，2例经鼓膜穿刺抽液后呋麻滴鼻液滴鼻、抗炎及粘液促排剂等治疗，2周后复查见鼓室积液消退，1例自行好转。

2.2听力情况

患耳术前、术后言语频率PTA的气导听阈、骨导听阈、ABG值见（表2）。气导PTA由术前54.7±6.4 dB提高到39.0±9.1dB，骨导PTA由术前28.3±4.6 dB提高到22.2±4.2 dB，PTA-ABG由术前26.4±7.9 dB缩小到16.8±8.2 dB，差异均有显著意义（P＜0.05）。手术成功率（术后PTA-ABG≤20dB）为71.7%（43/60）。

表2　60例患者术前、术后听力结果比较及统计学分析比较结果（dB）

图1　a自体砧骨连接锤骨柄与镫骨头 b术后1月鼓膜像

3　讨论

听骨链重建术（Ossicular chain reconstruction）是使鼓膜和外淋巴液之间恢复稳定的传声连接，以达到恢复和改善中耳传声系统功能的手术，其核心是通过手术形成圆窗和卵圆窗间的声压差。在受到弱声刺激时，锤砧关节并无运动，因此可以把锤骨和砧骨看做一个整体，通过一块听骨赝复物来替代锤骨和砧骨而恢复其功能［7］。最早应用的听骨赝复物材料是自体听骨，Hall等［6］最早于1957年报道自体听骨用于听骨链重建手术，因其自体取材，经济、方便易得、生物相容性好，无排斥反应，以后一段时期广泛用于临床。

听骨链重建的方式繁多，随着时代变迁，根据镫骨上结构存在与否及底板活动情况进行分类分为以下三型［10］：①底板活动，镫骨上结构存在应用PORP；②底板活动，镫骨上结构缺如应用TORP；③镫骨底板固定时应用Piston。术中探查时会遇到各种听骨链异常情况，可根据不同情况选用相应的重建方法。其中Austin-Kartush分类中A类临床最常见，文献报道60%的听骨链异常属此型［11］。根据砧骨长脚缺损的长度不同，应用自体砧骨搭桥技术（AII）和砧镫关节再桥接的听骨链成形术（ISRO）。Celik等［4］报道分别使用骨水泥和自体皮质骨片行ISRO，气骨导差分别由术前的27.4dB和30.9dB减少到术后的10.6dB和12.8dB，总的手术成功率达到89%；Celenk等［5］报道在Austin-Kartush分类A类听骨链异常患者使用骨水泥行ISRO和自体砧骨搭桥技术的重建成功率分别为78%和63.2%。在本组35例Austin-Kartush分类A类患者中，行自体砧骨搭桥技术和乳突皮质骨ISRO分别为28例和7例，手术成功率分别为75%（21/28）和57.1%（4/7）。B类和D类听骨链异常镫骨或镫骨上结构缺损，取乳突皮质骨连接镫骨底板行Ⅲ型鼓室成形术，总体疗效为50%（5/10），这与Farrior等［12］报道的结果基本相当。C类及D类听骨链异常因缺乏锤骨柄，自体听骨赝复物直接与鼓膜或鼓膜移植物接触，容易出现自体听骨赝复物移位和脱出。Yung等［13］认为锤骨柄的存在与否对听骨链重建术后的近期和远期疗效产生重要影响，在本组所有病例中我们未发现一例听骨脱出，但出现3例听骨移位，发生在C类和D类听骨链异常各2例和1例，术后听力下降较术前加重的病例也在此两类听骨链异常。E类听骨链虽完整，但常因听骨链被病变组织包裹而固定，病变一般在锤骨头或锤砧关节周围，为了彻底清除病灶常需取出砧骨体或去除锤骨头，清除病变后将自体砧骨或锤骨头塑形在锤骨柄和镫骨头之间搭桥手术。

自体听骨植入后长期的活性及稳定性、慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者的自体听骨植入后是否并发骨炎或残留胆脂瘤上皮一直是大家所顾虑的问题。Al-Qudah等［14］观察自体听骨植入后多年仍能保持其原有的形状和大小，听骨表面被鼓室粘膜覆盖，多能长期存活。Wake等［15］在一期乳突手术时取出自体残存听骨清理干净后埋入乳突术腔，12个月后二期手术取出发现听骨有新骨形成和血管再生，仍保持活力。Ferekidis等［16］则认为如果缺乏组织病理学证据，单凭显微镜下肉眼观察听骨残体是否可再利用是不可靠的，有胆脂瘤上皮残留的风险。而Rupa等［17］通过组织病理学观察中耳胆脂瘤患者听骨内没有发现胆脂瘤，从而支持胆脂瘤患者自体听骨用于听骨链重建。Ng等［18］认为保持形状和大小的听骨在显微镜下经剥离、抛光处理后可用于听力重建，被胆脂瘤侵蚀严重的听骨有胆脂瘤残留风险，不能再利用。Emir等［11］通过中耳危险指数评分（middle ear risk index，MERI）来决定是否选用自体听骨，对于1-3分的轻度患者选用自体砧骨重建听力，7-14分的重度患者选用塑料溶胶听骨假体植入。在本研究中，对于砧骨体被胆脂瘤侵蚀的病例均弃用，而选用乳突皮质骨塑性后再利用。在选用自体砧骨重建的7例中耳胆脂瘤病例，病变均局限在砧骨长脚，术中去除其长脚和短脚，显微镜下电钻仔细剥离、抛光后塑性，这样可最大限度的去除砧骨表面的胆脂瘤病变。Vartiainen［19］等观察自体听骨植入术后5.8年，胆脂瘤复发率为4%。但我们认为这种术后复发是否一定与植入的听骨残体有关还有待于进一步考证，因为中耳胆脂瘤患者术后中耳及乳突术腔粘膜、镫骨及锤骨表面粘膜都有可能残存胆脂瘤上皮而导致术后复发。在本组病例中，我们随访时未见胆脂瘤复发，可能与随访时间较短有关，其远期结果还有待于进一步观察。

自体听骨重建术后的近期和远期疗效文献报道不一。Al-Qudah等［14］报道自体砧骨重建术后的疗效为77%，术后1年和4年的平均ABG分别为16.2dB 和17.7dB。国内李皓谆等［20］及吴雅琴等［21］报道了自体砧骨在听骨链功能重建的应用，术后近期疗效分别达到75%和62.5%。Colletti等［22］认为自体听骨植入后移位、脱出、血管化不良所致的进行性骨吸收是远期疗效差的主要原因。Bauer等［23］长期追踪研究发现，自体听骨植入后患者听力会逐渐下降，平均每年以0.93dB的速度下降，但其认为这种下降可能与内耳功能随着年龄的增长逐渐退化有关，与植入后的听骨链功能无关。Farrior等［12］研究发现自体听骨植入在Ⅲ型及Ⅳ型鼓室成形术后，10年内气骨导差在15dB之内分别达到59%和50%，但10年后平均气骨导差达到29.3dB，气骨导差少于20dB的患者比例减少到28%，其分析这种听力的下降可能与咽鼓管功能障碍和中耳腔环境的恶化有关。在本组病例中，我们术后平均随访11.6个月，观察PTA-ABG由术前26.4±7.9 dB缩小到16.8±8.2 dB，差异有显著意义（P＜0.05），手术成功率为71.7%（43/60），与文献报道基本相当，其远期效果还有待于进一步观察。

在本组患者中有17耳患者术后听力改善未达到成功标准，更有6耳患者听力下降较术前加重，我们分析可能与以下因素相关：①听骨移位：在本组患者术后发现3例移位，听骨链再次中断使得圆窗和卵圆窗间未能形成声压差；②咽鼓管功能障碍和鼓室积液：本组患者术后出现3例鼓室积液，虽然积液通过治疗或自行已消失，但我们考虑咽鼓管功能障碍可能依然存在或反复发作，积液消退后可能出现听骨链粘连、再固定，除了听力改善不明显，中耳腔微环境并没得到改善，近期观察虽然已干耳，但长期来说可能再次出现鼓膜穿孔、中耳感染、流脓等；③锤骨柄缺失：在本组患者中有6例患者出现锤骨柄缺失（见于Austin-Kartush分类C类和D类），Yung等［13］认为锤骨柄的存在与否对术后听力产生重要影响，术中听骨直接与鼓膜或移植物连接，术后鼓膜缺乏脐部凹陷的生理特性，鼓膜有效震动面积及功能减弱，使得术后听力恢复不理想；④镫骨缺失：在本组患者中有10例患者出现镫骨缺失（见于Austin-Kartush分类B类和D类）而行Ⅲ型鼓室成形术，术中自体听骨塑形很难达到镫骨的生理大小和形状标准，自体听骨不仅与镫骨底板相连，还容易与鼓室内侧壁及水平段面神经（骨管）相贴，影响了听骨的震动；⑤术前假性听力的存在：术前胆脂瘤或肉芽病变组织可以形成听骨链假性连接，有的甚至可以出现接近正常的听力，病变组织清理后重建听骨链的传音效果可能还没术前假性连接的牢固和稳定。⑥中耳自身病变情况和严重程度：通过Emir等［11］中耳危险指数评分（middle ear risk index，MERI）分值的大小来判断术后疗效是很好的参考依据，一般分值越高，中耳自身病变越严重，预后越不佳。因此，听骨链重建术后的疗效是多因素作用的结果。

听骨链重建术时材料的选择，86%的手术者选择人工听骨材料植入，64%的选择自体听骨植入［3］。自体听骨与人工听骨植入后的疗效比较，临床报道基本相当。听骨链重建的术后疗效受多因素影响，如中耳本身的病变严重程度、咽鼓管功能情况、听骨链重建的术式选择、术者的经验及手术操作技巧等，而与重建的材料似乎关系不大，在取得相同的疗效下，自体听骨经济、方便，相比价格昂贵的人工听骨，对减轻患者经济负担及社保费用支出有重要作用，值得临床广泛应用。

1Woods O，Fata FE，Saliba I.Ossicular reconstruction：incus versus universal titanium prosthesis.Auris Nasus Larynx，2009，36（4）：387-392.

2Dere H，Ozdogan F，Ozcan KM，et al.Comparison of glass ionomer cement and incus interposition in reconstruction of incus long process defects.Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268（11）：1565-1568.

3Fong JC，Michael P，Raut V.Titanium versus autograft ossiculoplasty.Acta Otolaryngol，2010，130（5）：554-558.

4Celik H，Aslan Felek S，Islam A，et al.The impact of fixated glass ionomer cement and springy cortical bone incudostapedial joint reconstruction on hearing results.Acta Otolaryngol，2009，129（12）：1368-1373.

5Celenk F，Baglam T，Baysal E，et al.Management of incus long process defects：incus interposition versus incudostapedial rebridging with bone cement.J Laryngol Otol，2013，127（9）：842-847.

6Hall A，Rytzner CI.Stapedectomy and autotransplantation of ossicles.Acta Otolaryngol，1957，47：318-324.

7黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第二版.北京：人民卫生出版社，2008：894.

8Mudhol RS，Naragund AI，Shruthi VS.Ossiculoplasty：Revisited.Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2013，65（Suppl 3）：451-454.

9中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组.中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（2）：5.

10孙建军.听骨链修复与功能重建的理论与实践.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（4）：215-218.

11Emir H，Kizilkaya Kaptan Z，Göcmen H，et al.Ossiculoplasty with intact stapes：analysis of hearing results according to the middle ear risk index.Acta Otolaryngol，2009，129（10）：1088-1094.

12Farrior JB，Nichols SW.Long-term results using ossicular grafts.Am J Otol，1996，17（3）：386-392.

13Yung M，Vowler SL.Long-term results in ossiculoplasty：an analysis of prognostic factors.Otol Neurotol，2006，27（6）：874-881.

14Al-Qudah M，Dawes PJ.Malleus-stapes assembly：experience with two prostheses.J Laryngol Otol，2006，120（9）：736-739.

15Wake M，Robinson JM，Sheehan AL，et al.The histology of‘stored' autologous ossicles.J Laryngol Otol，1992，106：17-20.

16Ferekidis E，Nikolopoulos TP，Yiotakis J，et al.Should we use ossicular remnants in ossicular reconstruction following cholesteatoma removal？ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2006，68（4）：243-246.

17Rupa V，Krishnaswami H，Job A.Autograft ossicle selection in cholesteatomatous ear disease：histopathological considerations.J Laryngol Otol，1997，111（9）：807-809.

18 Ng SK，Yip WW，Suen M，et al.Autograft ossiculoplasty in cholesteatoma surgery：is it feasible？Laryngoscope，2003，113（5）：843-847.

19Vartiainen E，Karjalainen S.Autologous ossicle and cortical bone in ossicular reconstruction.Clin Otolaryngol Allied Sci，1985，10（6）：307-310.

20李皓谆，龚树生.听骨链重建中自体砧骨搭桥术的临床观察.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43（10）：746-749.

21吴雅琴，周慧群，陈正侬，等.自体砧骨听骨链成形术的听力重建效果.中华耳科学杂志，2012，10（1）：44-47.

22Colletti V，Fiorino FG.Malleus-to-footplate prosthetic interposition：experience with 265 patients.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120（3）：437-444.

23Bauer M，Pytel J，Vóna I，et al.Long-term results of the use of autogenous cortical bone columellas to replace the stapes at stapedectomy.Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268（5）：671-675.

24Neudert M，Zahnert T，Lasurashvili N，et al.Partial ossicular reconstruction：comparison of three different prostheses in clinical and experimental studies.Otol Neurotol，2009，30（3）：332-338.

Autogenous ossicles in ossiculoplasty

YANG Mingbao，ZHANG Yanhong，ZHAO Hailiang，QIU Shuqi，CHAI Fu，ZENG Xiaoxia，ZENG Xianhai
Shenzhen Institute of Otolaryngology，Hospital of Otolaryngology.
Zunyi Medical College，Ninth People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518120，China Corresponding author：QIU ShuqiEmail：qiuqi66858@163.com

Objective To report outcomes of ossiculoplasty with autologous ossicles.Methods Follow-up data of 58 patients(60 ears)who underwent ossiculoplasty using autologous auditory ossicles were analyzed retrospectively.Patients were followed up for 3-18 months with an average of 11.6 months.Pre-and post-operative pure tone average(PTA)air-conduction thresholds,bone-conduction thresholds and air-bone gap(ABG)at 0.5,1 and 2 kHz were analyzed.Results There were no postoperative autologous ossicle grafts extrusion.There were graft displacement in three cases without tympanic membrane perforation or invagination.All patients achieved dry ear postoperatively.Air conduction thresholds improved from a preoperative average of 54.7±6.4 dB HL to a postoperative average of 39.0±9.1 dB HL,while bone conduction thresholds improved from a preoperative average of 28.3±4.6 dB HL to a postoperative average of 22.2±4.2 dB HL,with air-bone gaps decreased from a preoperative average of 26.4±7.9 dB to a postoperative average of 16.8±8.2 dB.Postoperative PTA-ABG was reduced to 20 dB or less in 71.7%(43/60)of the cases.Conclusion Considering the convenient availability,low expense,high levels of histocompatibility,low rate of complications and excellent hearing results,autogenous ossicles,with minimal reshaping,are ideal materials that can be successfully applied in ossiculoplasty.

Autogenous ear ossicle；Ossiculoplasty；Tympanoplasty

R764.29

A

1672-2922（2015）03-692-5

2015-10-8审核人：韩维举）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.029

深圳市科技创新委员会基础研究项目（编号：JCYJ20140411150717056）

杨名保，硕士，副主任医师，研究方向：耳科学基础与临床研究。

邱书奇，Email：qiuqi66858@163.com